ЕФЕКТИВНІСТЬ ТАЛЬКОВОГО ПЛЕВРОДЕЗУ ЯК МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ МЕТАСТАТИЧНИМ ЕКСУДАТИВНИМ ПЛЕВРИТОМ

DOI: 10.32471/oncology.2663-7928.t-21-4-2019-g.8313

Злоякісний плеврит — це постійна неконтрольована ексудація рідини в плевральну порожнину, що суттєво погіршує якість життя та проявляється такими симптомами, як загальна слабкість, сухий кашель, задишка, біль у грудній клітці. Відсутність або неадекватне лікування призводить до виникнення ателектазу частки легені чи повного її колапсу і внаслідок цього — до приєднання інфекційного процесу (пневмонії, гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС)), швидкого виснаження та смерті хворих. Згідно з рекомендаціями ESMO (Європейської спільноти медичних онкологів), починаючи з 2015 р. торакоскопія з проведенням плевродезу є золотим стандартом діагностики і лікування злоякісного випоту в плевральну порожнину [1]. Виокремлюють фізичний, механічний та хімічний плевродез. До фізичного плевродезу належать деструкція паріє­тальної плеври аргоноплазмовим коагулятором, ультразвуковим генератором. Механічним плевродезом є абразія плеври. Для хімічного плевродезу застосовують цитостатики, імуномодулятори, інші неспецифічні препарати (тальк). На сьогодні тальк є найефективнішим та найдоступнішим засобом для виконання плевродезу [2]. При його використанні відзначається найнижча частота рецидивів випоту у плевральну порожнину, а також найменша частка інфекційних ускладнень [3]. Суть цієї методики полягає у створенні асептичного запалення хімічним шляхом, результатом якого є зрощення вісцерального та парієтального листків плеври, що унеможливлює продукцію рідини [4]. Плевродез виконується за допомогою торакоскопії, шляхом розпилення стерильного тальку по вісцеральній плеврі легені (5–10 г) [5]. У післяопераційний період дренаж у плевральній порожнині знаходиться від 3 до 5 днів. До найчастіших ускладнень цієї методики належать підвищення температури тіла та загальна слабкість. Серед серйозних ускладнень відзначається емпієма плеври (1,5%); найтяжчим є посттальковий ГРДС (9,0%), предиктором розвитку якого є екстраплевральне поширення тальку [6–8], яке залежить від розміру частинок та використаної дози [9–11]. Існують дослідження, результати яких свідчать про покращення загальної виживаності (ЗВ) у пацієнтів зі злоякісним ексудативним плевритом, яким проводився плевродез. У хворих із позитивним ефектом після виконання плевродезу медіана виживаності (МВ) становила 7,6–8,4 міс, у пацієнтів, для яких плевродез виявився неефективним, — 2,6–3,3 міс [12–14]. Альтернативою плевродезу можуть бути встановлення постійного плеврального катетера PleurX, виконання плевро-перитонеального шунта, плевректомія, терапевтичний торакоцентез [15–17]. PleurX — це система активного дренування плевральної порожнини, яка складається із постійного катетера, що має спеціальний клапан для запобігання зворотному току рідини та повітря, поліестерної манжетки для надійної фіксації, вакуумної ємкості. Постійні плевральні катетери за ефективністю не поступаються плевродезу тальком. До недоліків плевродезу відноситься необхідність госпіталізації. Проте пацієнти зі встановленими плевральними катетерами мають значно більше ускладнень, у 30,0% випадків відзначають розвиток емпієми плеври [18]. Крім того, торакоскопія дозволяє провести біопсію плеври, що дає можливість верифікувати пухлинний процес, встановити остаточний діагноз, та, відповідно, сприяє вибору правильної схеми подальшого спеціального лікування.

Мета роботи — оцінити показники ЗВ та якість життя у пацієнтів із метастатичним ексудативним плевритом після використання талькового плевродезу.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У 2014–2017 рр. на базі торакального відділення Запорізького обласного онкологічного диспансеру проведене дослідження ефективності використання торакоскопії з тальковим плевродезом у пацієнтів з ексудативним метастатичним плевритом. У дослідженні взяли участь 92 пацієнти з пухлинним процесом IV стадії та ексудативним метастатичним плевритом: 42 (45,6%) чоловіки (середній вік — 60,7 року) та 50 (55,4%) жінок (середній вік — 59,8 року). Усі пацієнти дали інформовану згоду на участь у дослідженні та використання їх персональних даних і біологічних матеріалів у наукових цілях. Розподіл пацієнтів за первинною локалізацією пухлини: недрібноклітинний рак легені — 66, мезотеліома плеври — 16, рак молочної залози — 10. Учасники були розподілені на дві групи, рандомізовані за статтю, віком, пухлинною нозологією, характером оперативного втручання. Дослідну групу становили 52 (56,5%) пацієнти, яким було проведено торакоскопію з виконанням плевродезу і подальшою хіміотерапією (ХТ): паклітаксел (1-й день) 175 мг/м² поверхні тіла + карбоплатин AUC 6 (1-й день) з періодичністю в 21 день при аденокарциномі легені; цисплатин (1-й день) 75 мг/м² + гемцитабін (1-, 8-й день) 1000 мг/м² кожен 21-й день при плоскоклітинному раку легені та мезотеліомі плеври; доксорубіцин (1-й день) 60 мг/м² + циклофосфамід 600 мг/м² (1-й день) кожен 21-й день при злоякісному новоутворенні молочної залози. Плевродез виконували шляхом розпилення стерильного тальку по вісцеральній плеврі. Контрольну групу становили 40 (43,5%) пацієнтів, які отримували ХТ за описаними схемами без виконання плевродезу. Загальний стан пацієнтів оцінювали за допомогою шкали ВООЗ — ECOG, призначеної для визначення працездатності хворих онкологічного профілю за ступенями від 0 до 4, де 0 — хворий зберігає повну активність; 4 — не може виконувати самообслуговування. Для оцінки якості життя застосовували анкету Європейської організації дослідження та лікування раку (EORTC QLQ-C30) та її спеціалізований модуль EORTC QLQ-LC13. Анкета EORTC QLQ-C30 складається з 9 основних шкал: 5 функціональних шкал, що відображають фізичний стан, рольове, пізнавальне, емоційне, соціальне функціонування; 3 симптоматичні шкали, що включають стомлюваність, біль, нудоту і блювання; шкала загального стану здоров’я та рівня якості життя. Спеціалізований модуль для раку легені включає 13 запитань, які базуються на основ­них найчастіших симптомах, характерних для цієї нозології. Конфіденційне анкетування здійснювали до початку лікування та після кожних двох циклів ХТ (через 2 міс).

Для аналізу результатів, отриманих при дослідженні, використовували загальноприйняті методи біостатистики [19, 20]. Наявність відмінностей показників у разі нормального закону розподілу перевіряли за рахунок таких гіпотез: 1) про рівність середніх значень досліджуваного показника (t-критерій Стьюдента для непов’язаних вибірок); 2) про рівність середніх значень показника при парних або корельованих вибірках перед і після лікування (t-критерій Стьюдента для зв’язаних вибірок) [21]. ЗВ хворих оцінено за методом Каплана — Мейєра [19, 22]. Оцінювали період з моменту встановлення діагнозу злоякісного новоутворення до дати критичної події (не цензуровані дані) або дані з історій хвороби та амбулаторних карт про стан хворих за період спостереження від 1 до 5 років. Порівняння кривих виживаності здійснено за допомогою log-rank-тесту, статистично значущими вважали відмінності при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1-річна виживаність пацієнтів, яким проводили торакоскопію з плевродезом, становила 59,6%, МВ — 12 міс; у хворих, які не отримали плевродез, — 36,8%, МВ 9 міс (рисунок).

Пацієнти, яким виконано плевродез, отримали в середньому 7 курсів ХТ (1-ша та 2-га лінії). Пацієнти, яким не проведено плевродез, отримали в середньому 4 курси ХТ. Вивчаючи загальний стан здоров’я хворих, які отримали плевродез, за шкалою ECOG виявлено статистично значущу різницю до та після проведення операції (p < 0,001). У конт­рольній групі пацієнтів показники до проведення ХТ та після двох терапевтичних курсів практично не відрізнялися (p = 1,112) (табл. 1).

При дослідженні кількості проведених плевральних пункцій у пацієнтів із плевродезом порівняно з пацієнтами, які отримували тільки ХТ, встановлено, що необхідність і, відповідно, кількість цих втручань була більшою в контрольній групі (3,97 ± 1,81 проти 1,53 ± 0,69 у дослідній групі), що безпосередньо впливало на якість життя хворих.

Під час дослідження показників якості життя за допомогою опитувальників EORTC QLQ-C30 (функціональна шкала, шкала симптомів, статус загального здоров’я) та EORTC QLQ-LC13 встановлено статистично значиме покращення показників якості життя пацієнтів дослідної групи (табл. 2).

Якість життя хворих контрольної групи статистично значимо погіршувалася за всіма трьома шкалами опитувальника EORTC QLQ-C30 та за шкалою симптомів опитувальника EORTC QLQ-LC13 (табл. 3).

Таким чином, виконання плевродезу тальком у пацієнтів із метастатичним ексудативним плевритом різного генезу (злоякісні пухлини легені, мезотеліома плеври, рак молочної залози) із проведенням подальшої ХТ згідно з прийнятими стандартами достовірно підвищує ефективність лікування та покращує якість життя пацієнтів. Підвищення виживаності хворих після виконання плевродезу, можливо, пов’язане з покращенням загального стану здоров’я пацієнтів та створенням умов для проведення тривалішого та адекватнішого спеціального лікування.

ВИСНОВКИ

1. Застосування плевродезу тальком у пацієнтів із метастатичним ексудативним плевритом сприяє підвищенню 1-річної виживаності на 22,8% та МВ — на 3 міс.

2. Результатом застосування плевродезу тальком у пацієнтів із метастатичним ексудативним плевритом є статистично значиме покращення показників якості життя пацієнтів (за опитувальниками EORTC QLQ-C30 та EORTC QLQ-LC13).

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

• 1. Baas P, Fennell D, Kerr K, Van Schil P. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26(5): 31–9.
• 2. Bridevaux PO, Tschopp JM, Cardillo G, Marquette CH. Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: a prospective European multicentre study. Eur Respir 2011; 38: 770–3.
• 3. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions [Electronic resource]. Cochrane Database Systematic Review CD002916. Mode of access: 2004 (http://onlinelibrary.wiley.com/), doi: 10.1002/14651858.CD002916.
• 4. Clive AO, Jones HE, Bhatnagar R, et al. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta‐analysis. Cochrane Database Systematic Rev 2016; 5: CD010529, doi: 10.1002/14651858.CD010529.pub2.
• 5. Hallifax RJ, Yousuf A, Jones HE, et al. Effectiveness of chemical pleurodesis in spontaneous pneumothorax recurrence prevention: a systematic review. BMJ Thorax 2017; 72 (12): 1121–31, doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207967.
• 6. Arapis K, Caliandro R, Stern J. Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural effusions. Surg Endoscopy 2006; 20 (6): 919–23.
• 7. Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure following talc pleurodesis. Am J Surg 1999; 177: 437–40.
• 8. Norihito Yokoe, Eisuke Katsuda, Kenshi Kosaka, et al. Interstitial lung disease after pleurodesis for malignant pleural effusion. International medicine 2017; 56 (14): 1791–7.
• 9. Montes JF, Ferrer J, Villarino MA, et al. Influence of talc dose on extrapleural talc dissemination after talc pleurodesis. Am J Respir Criti Care Med 2003; 168 (3): 348–55.
• 10. Warangkana Keeratichananont, Apichat Kaewdech, and Suriya Keeratichananont. Efficacy and safety profile of autologous blood versus talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a randomized controlled trial. Ther Adv Respir Dis 2018; Jan-Dec, doi: 10.1177/1753466618816625.
• 11. Koegelenberg CFN, Shaw JA, Irusen EM, Lee YCG. Contemporary best practice in the management of malignant pleural effusion. Therapeutic Advances In Respiratory Disease 2018; Jan-Dec; 12, doi: 10.1177/1753466618785098.
• 12. Huan Xia, Xiao-Juan Wang, Qiong Zhou, et al. Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: A Meta-Analysis. PLoS One 2014; 9 (1): e87060, doi: 10.1371/journal.pone.0087060.
• 13. Yoshihito Morimoto, Hidefumi Takei, Keisei Tachibana, et al. Risk factors for chest pain and fever in patients undergoing pleurodesis with OK-432. Intern Med 2018; 57 (12): 1697–702.
• 14. Alma Alihodzic-Pasalic, Veljko Maric, et al. Comparison of efficiency of pleurodesis between video assisted thoracoscopic surgery (VATS) and standard thoracostomy. Acta Informatica Medica 2018; Oct; 26 (3): 185–9.
• 15. Reck M, Popat S, Reinmuth N, De Ruysscher D. Metasta­tic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25: 27–39.
• 16. Thomas R, Fysh ETH, Smith NA, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs talc pleurodesis on hospitalization days in patients with malignant pleural effusion: The AMPLE Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318 (19): 1903–12, doi: 10.1001/jama.2017.17426.
• 17. Steger V, Mika U, Toomes H. Who gains most? A 10-year experience with 611 thoracoscopic talc pleurodeses. Ann Thora­cic Surg 2007; 83: 1940–5.
• 18. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial JAMA 2012; 307 (22): 2383–9.
• 19. Lapach SN, et al. Statisticheskye metodi v medico-bio­logycheskich issledovanyach s ispolzovanyem Excel. — Morion, 2001. — 408 p.
• 20. Lyach YuYe, et al. Matematicheskoye modelirovanye pri reshenyi zadach classifikatsyi v biomedicine. Ukrainskyi zhurnal telemeditsyny ta medychnoi telematyky 2012; 10 (2): 69–76.
• 21. Sergyienko VI, et al. Matematicheskaya statistica v klini­cheskych issledovaniyach. — M.: GEOTAR MEDITSINA, 2000. — 256 p.
• 22. Sergyienko VI, et al. Matematicheskaya statistica v klini­cheskych issledovaniyach: prakticheskoye rukovodstvo. — M.: GEOTAR-Media, 2006. — 304 p.

Адреса для листування:
Чернявський Д.Є.
69104, Запоріжжя, просп. Маяковського, 26
Запорізький державний
медичний університет
E-mail: cherdmytro4ed@gmail.com

Одержано: 28.02.2019