РЕЗУЛЬТАТИ ПЛАСТИЧНОГО ВІДНОВЛЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ, ВИДАЛЕНОЇ З ПРИВОДУ РАКУ

Зінчук О.Г., Чорний В.О., Кікоть В.О., Суднік Я.А., Колеснік О.О., Сорокін Б.В., Вірун В.В., Приймак А.А., Приймак В.В., Коваленко В.В., Жибак І.І.

Після черевно-промежинної екстирпації (ЧПЕ) прямої кишки (ПК) з приводу раку замість формування колостоми на черевній стінці проведено відновлення ПК 75 хворим 3 способами. У 1-й групі 22 хворим виконано задню леваторопластику з формуванням гладком’язової спіральної манжетки(СМ). У 2-й групі при неможливості сформувати СМ і сумнівному кровопостачанні 29 хворим після ЧПЕ проводили задню леваторопластику з накладанням промежинної колостоми. У 3-йгрупівідновлення ПК 24 хворим проведено за власною методикою, що включала леватороглютеоперинеопластику, накладання циркулярної манжетки, формування гострого аноректального кутатаротацію товстокишкового трансплантата. У цілому за якістю життя і функціональним результатом після відновлення ПК отримані дані аналогічні таким після черевно-анальної резекції ПК з демукозацією вихідникового каналу у 34 пацієнтів. При порівнянні 2-річної виживаності досліджуваних пацієнтів і 410 пацієнтів після екстирпації ПК без її відновлення доказано, що на перебіг онкологічного процесу пластичне заміщення не впливає. Розробленийметод пластичного заміщення ПК забезпечує задовільну якість життя і має переваги перед стандартною операцією Кеню — Майлса.


ВВЕДЕННЯ

Щороку у світі реєструється близько 1 млн хворих на колоректальний рак, при цьому смертність внаслідок цього захворювання становить близько 500 тис. випадків [26]. В Україні рак прямої кишки (РПК) займає 6-те місце у структурі онкопатології [10]. 5-річна виживаність хворих на РПК після радикального хірургічного лікування за даними різних дослідників становила 45–60%; цейпоказникпротягом останніх десятиліть характеризується стабільністю [6, 8]. За останні роки намітилася позитивна тенденція покращання виживаності хворих після радикального лікування хворих на РПК [21].

Хірургічний метод на сьогодні залишається основним у лікуванні хворих на РПК. Найбільш дискутабельним у сучасній літературі є питання хірургічного лікування хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки (ПК). Сучасна стратегія у хірургічному лікуванні хворих на РПК спрямована на покращання якості життя, трудову та соціальну реабілітацію хворих без поруїення при цьому принципів онкологічного радикалізму. До основних, найбільрактуальних напрямків хірургічного лікування хворих на нижньоампулярний РПК слід віднести: підвищення частоти сфінктерзберігаючих операцій, зокрема при локалі- зації нижнього полюса пухлини на висоті 1–3 см від зубчастої лінії; пластичне відновлення видаленого з приводу раку заднього проходу. Досі існує тенденція виконувати черевно-промежинну екстирпацію ПК (ЧПЕ ПК) якнайбільш виправдану при пухлинах нижньоі середньоампулярного відділу ПК. [29]. Опублі- ковані численні повідомлення, згідно з якими при пухлинах, нижній край яких розміщується на рівні 1–3 см

від зубчастої лінії, обгрунтовано та доцільно виконувати сфінктерзберігаючу операцію [3, 1, 25].

Пластичні операції у хворих на РПК після повного видалення замикаючого апарату при операції Кеню — Майлса протягом останніх десятирічь привертають увагу як онкологів, так і проктологів та хірургів загального профілю. Всі оперативні втручання по відновленню видаленого з приводу раку замикаючого апарату ПК можна розділити на основні групи: реконструктивні операції з використанням попереково-смугастих м’язів [14, 16, 18,

19, 20, 24, 26, 31, 32]; реконструктивні операції з ви-

користанням гладком’язевих манжеток [12, 13, 22, 28]; реконструктивні операції з формуванням тазових резервуарів [6, 7, 30]; реконструктивні операції з накладанням штучного анального сфінктера [17]; комбіновані оперативні втручання [4, 5, 11].

Кожна з вказаних вище груп операцій по пластичному відновленню видаленої з приводу раку ПК, крім позитивних рис, має свої недоліки, бо в основі

їх закладені односторонні підходи. Утримання елементів кишкового вмісту та нормальний акт дефекації є складним процесом, який залежить від координованої функції зовнішнього і внутрішнього сфінктера заднього проходу, попереково-смугастих м’язів промежини, резервуарноїфункціїампули ПК, іннерваціїанального каналу та м’язів тазового дна. Сучасні методи пластичного відновлення ПК з приводу раку

її нижньоампулярного відділу мають очевидні переваги порівняно із стандартною операцією Кеню — Майлса [23], проте вони технічно складні, супроводжуються багатьма ускладненнями, а їх функціональні результати не завжди задовольняють хірургів і пацієнтів. Тому мета данороботи — покращання функціо-

нальних результатів і якості життя хворих після ЧПЕ з приводу РПК нижньоампулярного відділу.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено хірургічне лікування 134 хворих на РПК нижньоампулярного відділу. в 34 випадках виконано черевно-анальні резекції з демукозацією вихідникового каналу (ЧАР ДїїК). в 25 пацієнтів пластичне відновлення ПК було заплановане, але з різних причин проведено черевно-промежинні екстирпації (ЧПЕ) за Кеню — Майлсом. ЧПЕ з пластичним відновленням видаленої з приводу раку ПК (ЧПЕ ПїїПК) проведено 75 пацієнтам. З них 22 хворим виконано ЧПЕ ПК, задню леваторопластику з формуванням гладком’язевої спіральної манжетки (ЧПЕ СМ), у 29 — ЧПЕ ПК, задню леваторопластику з накладанням промежинної колостоми (ЧПЕ ПрКол). ЧПЕ ПрКол виконували при сумнівному кровопостачанні низведеноїкиїки та неможливості сформувати спіральну манжетку (СМ); у 16 випадках залишали надлишок низведеної кишки та формували промежинну колостому через 2–3 тиж.

ї 24 випадках замикаючий апарат ПК відновлю-

вали за розробленою нами методикою, що включала ЧПЕ, пластику зовнішнього (леватороглютеоперинеопластика) та внутрішнього сфінктера (накладання циркулярної манжетки (ЦМ)), формування гострого аноректального кута та ротацію товстокишкового трансплантата (ЧПЕ ЦМ) [4, 5]. На першому етапі виконували ЧПЕ ПК. На промежину низводили ободову кишку з надлишком 5–6 см, відновлювали замикаючу функцію видаленої ПК шляхом ротації товстокишкового трансплантата на 270–360° з формуванням гострого аноректального кута, зшивали залишки леваторів, м’язів сечостатевої діафрагми таза та великих сідничних м’язів cпереду і позаду низведеної кишки. На другому етапі відновлювали внутріїній сфінктер їляхом створення циркулярної гладком’язевої манжетки у дистальній частині низведеноїкишки. Формування гладком’язевоїманжетки здійснювали після стійкого загоєння рани промежини не раніїе 2 тиж після виконання пер-

їого етапу операції. в надлиїку низведеної кишки відсікали брижу з клітковиною. Проводили мобілізацію промежинної частини низведеної киїки на глибину 5–6 см. З надлишку кишки, після циркулярного розрізу серозно-м’язевого їару, гострим

їляхом формували серозно-м’язевий та слизовопідслизовий циліндри протягом 4–5 см. їтворений серозно-м’язевий циліндр вивертали у проксимальному напрямку та фіксували до серозно-м’язевого

шару виділеної раніше дистальної частини низведеної киїки П-подібними ївами. Слизово-підслизовий циліндр підїивали до країв шкіри, надлиїок відсікали, формували промежинну плоску колостому. Принципова схема мобілізації ПК у групах оперованих хворих представлена на рис. 1.

ї 34 хворих (45,3%) пухлина локалізувалася у нижньоампулярному відділі ПК, у 39 (52,0%) — у ниж-

ньоі середньоампулярному, у 2 (2,7%) — відзначали тотальне ураження всієї ПК. За висновком гістологічного дослідження діагностовано аденокарциному різного ступеня диференціювання: високо диференційовану — у 47 (62,7%) пацієнтів, помірно диференційовану — у 18 (24,0%), низько диференційовану — у 7 (9,3%), недиференційовану — у 3 (4,0%). Екзофітну форму росту встановлено у 41 (54,7%) випадку, ендофітну — у 28 (37,3%), змішану — у 6 (8,0%).

ї 15 (20,0%) хворих діагностовано пухлину І стадії, у 34 (45,7%) — ІІ, у 18 (24,0%) — ІІІ. в 8 (10,7%) ви-

падках за наявності віддалених метастазів у печінці виконано паліативне оперативне втручання з наступним проведенням курсів внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у печінкову артерію.

image

Рис. 1. Принципова схема мобілізації ПК у групах оперованих хворих: 1 — ЧПЕ ПК; 2 — ЧПЕ ППК; 3 — ЧАР ДК

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Інтраопераційні ускладнення виникли у 8 (10,7%) хворих: перфорація пухлини при виконанні абдомі- нального етапу — у 3 (4,0%), перфорація пухлини при виконанніпромежинногоетапу — у 1 (1,3%), пошкодження тазового відділу лівого сечовода — у 1 (1,3%), надрив устя нижньої черевної артерії — у 1 (1,3%), пошкодження уретри при виконанні промежинного етапу — у 1 (1,3%), кровотеча з пресакральних вен — у 1 (1,3%). Характер і частота ранніх післяопераційних ускладнень представлені у табл. 1.

Таблиця 1 Характер і частота ранніх післяопераційних ускладнень у хворих

з пластичним відновленням видаленої з приводу раку ПК

Характер ускладнення

Вид оперативного

втручання

Всього (n75)

ЧПЕ СМ

(n22)

ЧПЕ

Пр Кол

(n29)

ЧПЕ ЦМ

(n24)

Протяжний некроз низведеної кишки

0

4

0

4

Кінцевий некроз низведеної кишки

0

2

0

2

Нагноєння рани промежини

4

4

0

8

Гнійний тазовий целюліт

4

0

0

4

Серозний тазовий целюліт

0

0

2

2

Нагноєння після формування циркуляр

ної манжетки

0

0

2

2

Ускладнень, усього

8

10

4

22

% ускладнень

36,4

34,6

16,7

29,3

Основна кількість післяопераційних ускладнень виникла у хворих з одномоментним накладанням Пр Кол або формуванням гладком’язевої СМ. їданих пацієнтів оперативне втручання проводили на початку освоєння пластичних операцій; при прове-

денні оперативного втручання на промежину низводили коротку товсту кишку з сумнівним кровопостачанням, що зумовило значну кількість некрозів та септичних ускладнень; у 3 (4,0%) випадках з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень накладали розвантажувальну колостому (трансверзостома). в 4 (5,3%) хворих на 1 добу після операціївиник протяжний некроз низведеноїкишки на глибину 8–10 см, що було підтверджено результатами проведення ректороманоскопії та колоноскопії; після релапаротомії видалено низведену кишку та накладено кінцеву абдомінальну колостому. в 2 (2,7%) пацієнтів ранній післяопераційний період ускладнився кінцевим некрозом низведеної кишки на глибину 3–6 см; розвантажувальна колостома накладена на 12 добу у одного хворого внаслідок нагноєння порожнини малого таза і сепсису, у інїого хворого після проведених консервативних заходів сформувалася плоска промежинна колостома. Гнійні ускладнення ліквідували консервативними методами. Післяопераційну летальність не відзначали.

Пізні післяопераційні ускладнення виникли у 9 пацієнтів: стриктура Пр Кол — у 4 (5,4%), випадіння слизової Пр Кол — у 4 (5,4%), спайкова тонкокишкова непрохідність — у 1 (1,3%). Стриктури та випадіння слизової Пр Кол висікали з проведенням пластичної реконструкції промежинного ануса.

Функціональні результати пластичних операцій вивченіу 64 пацієнтівїляхомпроведеннясфінктероманометрії анального каналу та низведеної кишки на глибину 10 см [15] та балонної сфінктеротонометрії [2]. Отримані дані порівнювали з функціональними результатами після ЧАР ДБК у 24 хворих на РПК нижньоампулярного відділу, а також з показниками функції замикаючого апарату ПК у 60 практично здорових добровольців (контрольна група). Функціональний стан відновленої попереково-смугастої мускулатури промежини оцінювали за допомогою вольового тонусу (введений нами показник, що визначають різницею між вольовою та тонічною напруженістю) (рис. 2–4).

Згідно з наведеними даними у хворих з пластичним відновленням відхідника з формуванням гладком’язевих манжеток існує тонічна напруженість неосфінктера, яка не змінюється з часом. Наявність вольового тонусу у групах оперованих хворих і його ріст з часом свідчить про активне скорочення відновленої мускулатури промежини, у групі ЧПЕ ЦМ цей показник вищий за аналогічний показник групи ЧПЕ СМ. Через 12–24 міс після пластичного відновлення відхідника відбувається падіння тиску у проксимальних відділах низведеної кишки в усіх групах оперованих хворих, що свідчить про формування ампули низведеної киї- ки. Отримані результати підтверджуються даними рентгенологічних досліджень [5]. Результати визначення максимально переносимого об’єму низведеної кишки за даними балонної сфінктероманометрії представлені у табл. 2.

image

Рис. 2. Тонічна напруженість низведеної кишки через 12– 24 міс після операції

image

Рис. 3. Больова напруженість низведеної кишки через 12– 24 міс після операції

image

Рис. 4. Больовий тонус низведеної кишки через 12–24 міс після операції

Таблиця 2 Максимальний переносимий об’єм по даним балонної

сфінктеротонометрії

Строк після опера-

ції, міс

Максимальний переносимий об’єм, см3

ЧАР ДВК

(n24)

ЧПЕ ЦМ

(n23)

ЧПЕ СМ

(n20)

ЧПЕ Пр Кол

(n21)

Контрольна

група (n60)

3–6

98 ± 13

102 ± 12

100 ± 14

94 ± 12

334 ± 18

12–24

242 ± 16

264 ± 16

256 ± 18

142 ± 11

Згідно з наведеними даними через 12–24 міс після ЧПЕ СМ, ЧПЕ ЦМ і ЧАР ДБК формується ампула низведеної кишки.

Якість життя хворих з пластичним відновленням відхідника визначали шляхом анкетного опитування за розробленою шкалою у термін 3–6 і 12–24 міс після проведення оперативного втручання. Ураховували 14 ознак, кожну з яких оцінювали за 3-бальною системою. Набрані бали сумували та порівнювали за групами хворих. Максимальну кількість балів (42) вважали за стандартний показник здорової людини (норма). Отримані результати порівнювали з оцінкою якості життя пацієнтів після ЧАР ДБК. Розроблена шкала оцінки якості життя у досліджуваних групах хворих представлена у табл. 3.

Таблиця 3 Розроблена шкала оцінки якості життя хворих, оперованих з

приводу раку нижньоампулярного відділу ПК

Ознака якості життя

Кількість балів

3

2

1

1. Акт дефекації

Самостій

ний

Періодичні

іррігації

Постійні ір

рігації

2. Утримання газів

Повне

Часткове

Нетримання

3. Утримання рідкого калу

Повне

Епізодичні

нетримання

Нетримання

4. Утримання твердого калу

Повне

Епізодичні

нетримання

Нетримання

5. Частота іррігацій

1 раз на

3 доби

  1. раз на

  2. доби

1 раз на

добу або

частіше

6. Кількість іррігацій для опо

рожнення кишківника

1

2

3 і більше

7. Тривалість акту дефекації

До 30 хв

30–60 хв

Більше год

8. Використання промежинних

підкладів

Відсутнє

Періодичне

Постійне

9. Необхідність прийому анти

діарейних лікарських засобів

Відсутня

Періодична

Постійна

10. Дотримування скріплюю

чої дієти

Відсутня

Періодична

Постійна

11. Передвісники дефекації

Присутні

Частково

присутні

Відсутні

12. Соціальна активність

Збережена

Частково

збережена

Обмежена

13. Трудова активність

Збережена

Частково

збережена

Обмежена

14. Рівень якості життя

Задовільний

Посередній

Незадовіль

ний

Узагальнена оцінка якості життя у балах у групах оперованих хворих через 3–6 і 12–24 міс після операції наведена у табл. 4.

Таблиця 4 Оцінка якості життя у балах у групах оперованих хворих через

3–6 і 12–24 міс після операції

Термін після опе-

рації, міс

Кількість балів (М ± m)

ЧАР ДВК

(n24)

ЧПЕ ЦМ

(n23)

ЧПЕ СМ

(n20)

ЧПЕ ПрКол

(n21)

Нор-

ма

3–6

28,8 ± 0,77

26,4 ± 0,75

25,5 ± 0,86

23,3 ± 0,92

42

12–24

33,3 ± 0,73

33,7 ± 0,35

33,3 ± 0,94

25,9 ± 1,25

Згідно з наведеними даними у хворих з пластичним відновленням ПК у групах ЧПЕ ЦМ та ЧПЕ СМ відбувається з часом покращання загального рівня якості життя з наближенням його до рівня показника при ЧАР ДБК. Розгорнута порівняльна оцінка якості життя за запропонованими ознаками у досліджуваних групах хворих представлена у табл. 5–6.

Згідно з наведеними даними через 3–6 міс після оперативного втручання самостійний акт дефекації відзначали у групі хворих після проведеної ЧАР ДБК у 8,3%; 41,7% — періодично користуються очисними клізмами, при цьому у 50,0% з них акт дефекаціївідбувається лише після очисноклізми. Відсутність анальноїінконтиненціїз можливістю повністю утримувати гази відмічають у групах хворих після ЧАР ДК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і становить 16,6; 8,7 і 5,0% відповідно.

Всі пацієнти у групі ЧПЕ Пр Кол страждають на нетримання елементів кишкового вмісту різного ступеня важкості, при цьому майже усі вони користуються промежинними підкладами, дотримуються дієти та постійно чи епізодично застосовують антидіарейні лі- карські засоби. Виражене диференціювання елементів кишкового вмісту відзначають у групах хворих ЧАР

Таблиця 5

Порівняльна оцінка якості життя хворих через 3–6 міс після операції

Ознака якості життя

% пацієнтів, що набрали

3 бали

2 бали

1 бал

І

ІІ

ІІІ

IV

І

ІІ

ІІІ

IV

І

ІІ

ІІІ

IV

Акт дефекації

8,3

0,0

0,0

0,0

41,7

0,0

0,0

0,0

50,0

100,0

100,0

100,0

Утримання газів

16,6

8,7

5,0

0,0

50,0

43,5

45,0

42,9

33,3

47,8

50,0

57,1

Утримання рідкого калу

66,7

73,9

20,0

0,0

20,8

21,7

45,0

71,4

16.7

4,3

30

28,6

Утримання твердого калу

66,7

87,0

70,0

28,6

33,3

13,0

25,0

52,4

0,0

0,0

5,0

19,0

Частота іррігацій

25,0

0,0

0,0

4,8

33,3

13,0

25,0

4,8

41,7

87,0

75,0

90,5

Кількість іррігацій

50,0

52,2

15,0

23,8

41,7

43,5

60,0

52,4

8,3

4,3

20,0

23,8

Тривалість акту дефекації

25,0

34,8

30,0

9,5

62,5

56,5

50,0

52,4

12,5

8,7

20,0

38,1

Використання промежинних підкладів

8,3

0,0

0,0

0,0

33,3

34,8

75,0

4,8

58,3

65,2

25,0

95,2

Необхідність прийому скріплюючої ліків

16,7

26,1

50,0

0,0

58,3

60,7

25,0

47,6

25,0

13,0

25,0

52,4

Дотримання скріплюючої дієти

16,7

21,7

25,0

14,3

66,7

65,2

60,0

71,4

16,7

13,0

15,0

14,3

Диференціювання кишкового вмісту

8,3

8,7

5,0

0,0

25,0

17,4

40,0

14,3

66,7

73,9

55,0

85,7

Соціальна активність

16,7

21,

20,0

33,3

62,5

56,5

60,0

47,6

20,8

21,7

20,0

19,0

Трудова активність

20,8

8,7

10,0

9,5

25,0

21,7

20,0

57,1

54,2

69,6

80,0

33,3

Загальний рівень якості життя

62,5

43,5

35,0

23,8

37,5

52,2

55,0

66,7

0,0

4,3

10,0

9,5

Примітка. У табл. 5–6: І — ЧАР ДВК; ІІ — ЧПЕ ЦМ; ІІІ — ЧПЕ СМ; IV — ЧПЕ Пр Кол.

Порівняльна оцінка якості життя хворих через 12–24 міс після операції

Таблиця 6

Ознака якості життя

% пацієнтів, що набрали

3 бали

2 бали

1 бал

І

ІІ

ІІІ

IV

І

ІІ

ІІІ

IV

І

ІІ

ІІІ

IV

Акт дефекації

16,7

0,0

0,0

0,0

41,7

0,0

0,0

0,0

41,7

100,0

100,0

100,0

Утримання газів

25,0

17,4

10,0

0,0

50,0

39,1

55,0

52,4

25,0

43,5

35,0

47,6

Утримання рідкого калу

79,2

82,6

35,0

0,0

16,7

17,4

55,0

17,0

4,2

0,0

10,0

19,0

Утримання твердого калу

75,0

95,7

90,0

38,1

25,0

4,3

10,0

52,4

0,0

0,0

0,0

9,5

Частота іррігацій

58,3

4,3

15,0

9,5

12,5

52,2

70,0

14,3

29,2

43,5

15,0

76,2

Кількість іррігацій

70,8

69,7

20,0

19,0

20,8

30,4

65,0

61,9

8,3

0,0

15,0

19,0

Тривалість акту дефекації

33,3

82,6

50,0

23,8

58,3

13,0

35,0

57,1

8,3

4,3

15,0

19,0

Використання промежин них підкладів

20,8

26,1

10,0

0,0

45,8

56,5

65,0

9,5

33,3

17,4

25,0

90,5

Необхідність прийому скріплюючих ліків

75,0

78,3

80,0

0,0

25,0

21,7

20,0

61,9

0,0

0,0

0,0

38,1

Дотримання скріплюючої дієти

50,0

82,6

70,0

19,0

45,8

17,4

30,0

71,4

4,2

0,0

0,0

9,5

Диференціювання елементів кишкового

вмісту

20,8

13,0

5,0

0,0

58,3

65,2

60,0

28,6

20,8

21,7

35,0

71,4

Соціальна активність

50,0

91,3

90,0

57,1

45,8

8,7

10,0

33,3

4,2

0,0

0,0

9,5

Трудова активність

50,0

78,3

55,0

9,5

50,0

17,4

40,0

66,6

0,0

4,3

5,0

23,8

Загальний рівень якості життя

87,5

100,0

90,0

76,2

12,5

0,0

10,0

19,0

0,0

0,0

0,0

4,8

ДК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і воно становить 8,3; 8,7та 5,0% відповідно. Задовільний рівень якості життя відзначають 62,5% хворих у ЧАР ДК групі, у ЧПЕЦМ, ЧПЕ СМ і ЧПЕ Пр Кол групах цей показник погір-

ується і становить 43,5; 35,0 і 23,8% відповідно. Через 12–24 міс після оперативного втручання самостійний акт дефекаціприсутній у групі хворих після проведеноЧАР ДК і становить 16,7%, у 41,7% пацієнтів акт дефекацівідбувається лие після очисноклізми. 41,7% епізодично користуються очисними клізмами; відсутність анальноінконтиненціз можливістю повністю утримувати гази відзначають у групах хворих ЧАР ДК, ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і становить 25,0; 17,4 і 10,0% відповідно. сі пацієнти у групі ЧПЕ Пр Кол страждають на нетримання елементів кишкового вмісту різного ступеня важкості, при цьому постійно чи епізодично користуються промежинними підкладами і застосовують антидіарейні лікарські засоби; 81,0% пацієнтівпостійночиепізодичнодотримуються дієти. Диференціювання елементів кишкового вмісту відзначають в усіх групах хворих і становить 79,1; 78,2; 65,0 і 28,6% відповідно. Задовільнийрівеньякостіжиття відзначають 87,5% хворих у групі ЧАР ДК, у групах ЧПЕ ЦМ, ЧПЕ СМ і ЧПЕ Пр Кол цей показник становить 100,0; 90,0 і 76,2% відповідно.

Для оцінки ефективності розробленого нами ме-

тоду пластичного відновлення видаленого з приводу раку замикаючого апарату ПК проаналізовані 2-річні результати виживаності і частота виникнення рецидивів та віддалених метастазів у групах досліджуваних хворих. Стандартизовані показники 2-річновиживаності хворих у досліджуваних групах наведені у табл. 7

Таблиця 7 2-річна виживаність радикально прооперованих хворих

Показник виживаності

Групи хворих

ЧПЕ ПВПК

(n67)

ЧПЕ

(n25)

ЧАР ДВК

(n33)

ЧПЕ К*

(n410)

Число хворих, що про

жили 2 роки

62

16

27

280

Стандартизований по

казник 2­річної вижива

ності (M ± m)

80,6 ± 4,8

64,0 ± 9,6

84,4 ± 6,4

72,7 ± 2,25

з приводу РПК

*У табл. 7, 8 ЧПЕ К — контрольна група (матеріали Інституту онколо

гії АМН України, що включають дані щодо 410 пацієнтів після радикаль ної операції Кеню — Майлса, взяті для порівняння 2­річної виживанос ті з основною групою).

З представлених даних видно, що найбільий стандартизований показник 2-річно виживаності відзначають у групі хворих після ЧАР ДК. ідзначають тенденцію до покращання виживаності у групі після ЧПЕ ППК порівняно з групою після ЧПЕ, хоча отримані відмінності між групами статистично недостовірні (p > 0,05). Частота виникнення рецидивів захворювання протягом 2 років після операціпредставлена у табл. 8.

Як видно з представлених даних, рецидиви РПК у групі ЧАРДКпротягом 2 роківпісляоперацівідсутні, але х виявляли у іних групах. Причини рецидивів у групіхворихпісля ЧПЕППК— первиннепоирення злоякісного процесу на кісткові структури малого таза,

що клінічно виявляли обмеженням рухомості ПК при пальцьовому дослідженні. Різниця за частотою рецидивів між групою, що перенесла ЧПЕ ПК за Кеню — Майлсом, і дослідженою (ЧПЕ ППК) не суттєва.

Таблиця 8

Частота виникнення рецидивів РПК

Група хворих

Стадія захворю-

вання

К-ть хворих

К-ть рецидивів

Загальна к-ть

рецидивів

n

%

n

%

ЧПЕ ПВПК

I

15

1

6,7

4

6,0

II

34

2

5,9

III

18

1

5,6

ЧПЕ

I

6

0

0

2

8,0

II

10

1

10,0

III

9

1

11,1

ЧАР ДВК

I

12

0

0,0

0

0,0

II

11

0

0,0

III

10

0

0,0

ЧПЕ К*

I

7

4

57,1

71

17,2

II

269

37

13,8

III

134

30

22,4

ВИСНОВКИ

  1. Розроблено метод пластичного відновлення ПК, видаленоз приводу раку ПК, що забезпечує хворим задовільну якість життя порівняно із стандартною операцією Кеню — Майлса.

  2. Показанням до виконання цього оперативного втручання є рак нижньоампулярного відділу ПК pT1-3N0-2G1-4. При pT4N0-2G1-4 стадізахворювання пластичне відновлення ПК доцільно виконувати при відсутності обмеження рухомості ПК та без інвазіпухлинним процесом кістно-м’язевих структур малого таза.

  3. З паліативною метою пластичне відновлення видаленоПК може бути використане для поліп-

    ення якості життя у хворих з метастатичним ураженням печінки.

  4. Пластичне відновлення видаленоз приводу раку ПК не впливає на результати 2-річновиживаності та частоту виникнення рецидивів порівняно із стандартною операцією Кеню — Майлса.

  5. Функціональні результати і якість життя хворих після відновлення заднього проходу за розробленою нами методикою відповідають результатам дослідження при ЧАР ДК.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Бондарь ГВ, Башеев ВХ, Золотуха СЭ и др. Применение брюно-анальной резекции с леваторосфинктеропластикой при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Клин хирургия 1996; (6): 22–4.

  2. Гардовскис ЯЛ, Таван ИЛ, Гутсон ПП. Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки. Хирургия 1987; (4): 89–94.

  3. Захараш МП, Пойда АИ, Мельник ВМ. Брюно-анальная резекция в хирургическом лечении нижнеампулярного рака прямой кишки. Хірургія 2005; (4): 52–6.

  4. Зінчук ОГ, Чорний ВО, Кікоть ВО та ін. Патент 6МКА61 17/00, 2001053486 № 45126А крана. Спосіб хірургічного лікування раку прямокишки. Заявл 23.05.2001. Опубл 15.03.2002. Бюл № 3.

  5. Зінчук ОГ, Чорний ВО, Кікоть ВО та ін. Спосіб пластичного заміщення прямокишки, видаленоу пацієнтів з приводу раку. Онкология 2004; 6 (2): 107–11.

6. Жельман ВА. Патент 6 МКИА 61 17/00.-№ 9510594514.

№ 2052260 С1 Российская Федерація. Способ реконтиненции стомированного киечника по Жельману. (UA). Заявл

25.04.95. Опубл 20.01.1996. Бюл № 2.

  1. Жельман ВО. (UA). Патент, 6 МКА 61 17/00.

    № 94128259. № 9708 крана. Спосіб реконтиненцістомованого киечника по Жельману. Заявл 28.12.1994. Опубл 30.04.1998. Бюл № 2.

  2. Кныш ВИ. Рак ободочной и прямой кишки. М: Медицина, 1997. 304 с.

  3. Кныш ВИ, Бондарь ГВ, Алиев БМ и др. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. М: Медицина, 1990. 160 с.

  4. Федоренко ЗП, Гулак ЛО, Горох ЄЛ та ін. Рак в кра- ні в 2003–2004. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічнослужби. Бюл Націон канцер-реєструкра- ни. К: 2003; (6): 97.

  5. Одарюк ТС, Еропкин ПВ, Царьков ПВ и др. Патент 7 МКИ А 61 17/00. № 96121941/14 4 № 2144790 Россия. Способ формирования толстокиечного резервуара при брю- но-промежностной экстирпации прямой кишки. Заявл 19.11.1996. Опубл 27.01.2000. Бюл № 3.

  6. Одарюк ТС, Еропкин ПВ, Царьков ПВ и др. (SU). Патент № 1780726 А 1 СССР, 5 МКИ А 61 17/00.-№ 4903986/14. Способ формирования управляемой промежностной колостомы. Заявл 25.10.90. Опубл 15.12.92. Бюл № 46.

  7. Одарюк ТС, Капуллер ЛЛ, Подмаренкова ЛФ и др. Отдаленные результаты формирования гладкомыечного жома в области промежностной колостомы у больных после экстирпации прямой кишки. Хирургия 1994; (10): 23–5.

  8. Протопопов СП. О промежностной ампутации прямой кишки с образованием замыкательного жома из мыц, поднимателей заднего прохода. : Актуал вопр проктол. фа:

    фимское книжное издательство, 1959: 161–77.

  9. Bouchoucha M, Faye A, Arsac M, et al. Anal sphincter response to distension. Int J Colorectal Dis 2001; 16 (2): 119–25.

  10. Cavina E, Seccia M, banti P, et al. Anorectal reconstruction after abdominoperineal resection. Axperience with double-wrap graciloplasty supported by low-frequency electrostimulation. Dis Col Rect 1998; 41 (8): 1010–6.

  11. Devesa JM, Rey A, Hervas PL, et al. Artificial anal sphincter. Complications and functional results of a large personal series.

  1. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al. Morbility and functional outcome after double dynamic graciloplasty for anorectal reconstruction. Br J Surg 2000; 87 (7): 909–13.

  2. Saunders M, Iveson T. Management of advanced colorectal cancer: state of the art. Br J Cancer 2006; (95): 131–8.

  3. Schlag PM, Slisow W, Moesta KM. Seromuscular spiral cuff perineal colostomy after abdominoperineal excision for rectal cancer. Recent Results in Cancer Research 1998; 146: 95–103.

  4. Steele GD, Herndor JS, Bleday R, et al. Treatment for distal rectal carcinoma. Surg Oncol 1993; 6 (5): 433–41.

  5. Velitchkov NG, Kirov GK, Losanoff JE, et al. Abdominoperineal resection and perineal colostomy for low rectal cancer. Dis Col Rect 1997; 40 (5): 530–3.

  6. Violi V, Boselli A, De Bernardinis M, et al. A patient-rated, surgeon-corrected scall for functional assessment after total anorectal reconstruction. Int J Colorectal Dis 2002; 17 (5): 327–37.

  7. Williams NS, Patel J, George BD, et al. Development of an electrically stimulated neoanal sphincter. Lancet 1999; 338 (9): 1166–9.

Dis Col Rect 2002; 49 (9): 1154–63.

  1. Gamagami RA, Chiotasso P, Lasorthes F.

    Continent peri-

    formation of an acute rectal angle and rotation of the large intestine transplantat. Generally, in terms of quality of

    neal colostomy after abdominoperineal resection: outcome after

    63 cases. Dis Col Rect 1999; 42 (5): 626–30.

  2. Geerdes BP, Zoetmulder FAN, Heineman E, et al. Total anorectal construction with a double dynamic graciloplasty after abdominoperineal reconstruction for low rectal cancer. Dis Col Rect 1997; 40 (6): 698–705.

  3. George BD, Williams NS, Patel J, et al. Physiological and hystochemical adaptation of the electrically stimulated gracilis muscle to neoanal sphincter function. Br J Surg 1993; 80 (10): 1342–6.

  4. Jeffreys M., Rachet B., McDowell S, et al. Survival from rectal and anal cancers in England and Wales, 1986–2001. Europ J Cancer 2006; 42 (10): 1434–40.

  5. Lasser P, Dube P, Guillot JM, et al. Pseudo-continent perineal colostomy. Results and techniques. J Chir (Paris) 1997; 134 (4): 695–8.

  6. Madoff RD, Baeten CG, Christiansen J, et al. Standards for anal sphincter replacement. Dis Col Rect 2000; 43 (2): 135–41.

  7. Mander BJ, Abercrombie JF, George BD, et al. The electrically stimulated gracilis neo-sphincter incorporated as part of total anorectal reconstruction after abdominoperineal excision of the rectum. Ann Surg 1996; 224 (6): 702–11

  8. Park K. J-G., Lee M.R., Lim S-B, etal. Colonic J-pouchanastomosis after ultra low anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. W J Gastroenter 2005; 17 (11): 2570–3.


Без коментарів » Додати коментар