ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРОТИПУХЛИННОЇ АУТОВАКЦИНИ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З РІЗНОЮ МОРФОЛОГІЧНОЮ СТРУКТУРОЮ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

На підвищення ефективності лікування хворих на рак молочної залози (РМЗ) спрямовано численні дослідження у різних країнах світу і низку міжнарод­ них проектів, але проблема все ще далека від вирі­ шення [1–3]. Якщо зважити, що за сучасними дани­ ми РМЗ значно варіює за експресією кількох десят­ ків білків (які відіграють важливу роль у механізмах регуляції проліферації, клітинного циклу, апопто­ зу, в морфогенетичних реакціях клітин, їх здатності до інфільтративного росту, інвазії та метастазуван­ ня), і якщо додати до цього відомості про гетероген­ ність кожної пухлини за біологічними властивостя­ ми та чутливістю її окремих клонів до всіх видів те­ рапії [4–6], зрозуміло, що вибір стратегії й тактики лікування хворих на РМЗ — складне і багатокомпо­ нентне завдання.

Тривалий час увагу дослідників привертає пер­

спектива застосування на різних етапах лікуван­ ня хворих на РМЗ імунотерапії (ІТ). Досліджуєть­ ся ефективність застосування в комплексному ліку­ ванні хворих на РМЗ цитокінів, методів адоптивної ІТ, моноклональних антитіл (МкАТ), вакцин, виго­ товлених за різними технологіями [7–15]. Поперед­ ні результати клінічних випробувань свідчать про перспективність застосування зазначених імуно­ терапевтичних підходів. Останні роки нами прово­ диться вивчення ефективності застосування в комп­ лексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА–ІІВ стадії протипухлинної аутовакцини (ПАВ), яка виготов­ ляється з аутологічних пухлинних клітин шляхом обробки їх продуктами життєдіяльності B. subtilis 7025 за оригінальною методикою, розробленою в Інституті експериментальної патології, онколо­

гії і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (ІЕПОР) [16]. Дані проміжного аналізу цього до­ слідження свідчать, що поєднання введення ПАВ з хіміотерапією (схема CMF) у післяопераційний пе­ ріод поліпшує динаміку імунологічних показників, супроводжується формуванням клітинної відповіді адаптивного імунітету, сприяє зниженню частоти рецидивів та метастазів, а також підвищує показ­ ники 2–3­річної виживаності порівняно з такими у пацієнток, яким проводили хірургічне лікування та хіміотерапію за аналогічною схемою [11]. Водночас склалося враження, що ефективність ПАВ певною мірою залежить від морфологічної структури РМЗ: ІТ підвищувала результативність лікування насам­ перед пацієнток з інфільтруючим протоковим або інфільтруючим дольковим варіантами РМЗ. Питан­ ня щодо впливу досліджуваної ПАВ за наявності ін­ фільтруючого фіброзно­скірозного варіанта РМЗ за­ лишилось відкритим.

Мета дослідження — додатковий аналіз динамі­ ки імунологічних показників та ефективності ауто­ вакцинотерапії в комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА–ІІВ стадії залежно від морфологічної структури пухлини.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідження включено 176 пацієнток з РМЗ ІІА–ІІВ стадії, яких лікували в Київській міській онкологічній лікарні у 2000–2003 рр. До основної групи ввійшли 57 пацієнток, які крім стандартного лікування (радикальна операція, ад’ювантна про­ менева терапія в режимі дрібного фракціонуван­ ня (СВД — 39,2 ± 0,2 Гр) та хіміотерапія за схемою

СМF, 4 курси) одержували в ад’ювантному режимі ПАВ; до контрольної групи — 119.

Докладні характеристики груп за віковим скла­ дом, розподілом за стадіями захворювання, гісто­ логічною формою і ступенем диференціювання пухлин, за протоколом протипухлинного лікуван­ ня (хірургічне чи комплексне) наведено в публіка­ ції [11]. Зазначимо лише, що основна і контроль­ на група зіставні за всіма зазначеними критеріями. Матеріал для виготовлення ПАВ отримували під час операції; вакцину виготовляли в ІЕПОР ім. Р.Є. Ка­ вецького НАН України [16]; схема вакцинації, ме­ тодики імунологічного обстеження та математичної обробки результатів описані раніше [11].

На момент проведення аналізу результатів, опи­

саного в цій публікації, в основній групі досягли 3­річної виживаності після проходження повного курсу лікування 49 пацієнток. Але 5 із них виїхали з Києва і вибули з­під спостереження, а 2 померли з причин, не пов’язаних з прогресуванням РМЗ, і не були включені в математичну обробку результатів.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Раніше було показано, що імунологічні ефек­ ти застосування ПАВ співпадають у хворих на РМЗ ІІА і ІІВ стадії [11]. Аналіз динаміки імунологічних показників залежно від морфологічної структури пухлин хворих основної групи виявив деякі відмін­ ності реакції їх імунної системи на аутовакциноте­ рапію (табл. 1). До початку вакцинації (1­ше обсте­ ження) показники клітинного складу периферич­ ної крові, рівні Ig різних класів, ЦІК, ФНП і ІЛ­2 в плазмі крові, функціональні показники (фагоци­ тарна активність (ФА), фагоцитарний індекс (ФІ)) нейтрофільних гранулоцитів та реакція гіперчут­ ливості уповільненого типу (РГУТ) на внутрішньо­ шкірне введення ПАВ (0,4 мг за білком) практич­ но не мали відмінностей при різних варіантах РМЗ (інфільтруючий дольковий, інфільтруючий прото­ ковий, інфільтруючий криброзно­скірозної струк­ тури). Перед останньою ревакцинацією (3­тє обсте­ ження) статистично достовірної різниці між май­ же всіма показниками в окремих підгрупах також не було, але відрізнялась динаміка більшості з них (див. табл. 1). У результаті порівняння даних 1­го та 3­го обстеження виявлено, що при інфільтруючому дольковому та інфільтруючому протоковому варіан­ тах РМЗ відносний вміст Т­лімфоцитів практично не змінюється, визначаються тенденції до знижен­ ня відносного вмісту 0­лімфоцитів (відповідно на 5,2 і 8%), підвищення вмісту ВГЛ (відповідно на 0,6 і 0,3%). При РМЗ криброзно­скірозної структури динаміка зазначених показників протилежна: вміст Т­лімфоцитів знижується на 10,0%, ВГЛ — на 0,8%, вміст 0­лімфоцитів зростає на 9%. Перед ревакцина­ цією у хворих з інфільтруючим дольковим і інфіль­ труючим протоковим варіантами не спостерігали чітких змін ФА і ФІ, у хворих з інфільтруючим криб­ розно­скірозним РМЗ ФА знизилася на 20,0%, ФІ —

на 25,5%. ФІ в цій підгрупі був достовірно нижчим, ніж у двох інших. При дослідженні вмісту ФНП та ІЛ­2 зниження рівня обох цитокінів у процесі комп­ лексного лікування було найбільш вираженим (від­ повідно на 63,3 і 40,4%) у хворих на РМЗ з інфільтру­ ючою криброзно­скірозною структурою, які мали найнижчі показники. Відмінності спостерігали і при дослідженні РГУТ. При інфільтруючому доль­ ковому та інфільтруючому протоковому варіантах РМЗ підвищення показника РГУТ при 3­му обсте­ женні досягало статистичної достовірності; при ін­ фільтруючому криброзно­скірозному варіанті мало вірогідність 85%.

Таким чином, за абсолютними величинами та динамікою показників, що характеризують неспе­ цифічну (вміст ВГЛ, ФІ, ФА, ФНП) ланку проти­ пухлинної імунної відповіді та здатність до форму­ вання Т­клітинних реакцій адаптивного імунітету (вміст Т­лімфоцитів, рівень ІЛ­2, РГУТ) у пацієн­ ток з інфільтруючим криброзно­скірозним морфо­ логічним варіантом РМЗ виявлено відмінності від пацієнток з інфільтруючим протоковим та інфільт­ руючим дольковим варіантами. За сукупністю від­ мінностей відповідь перших на введення ПАВ мож­ на охарактеризувати як менш сприятливу.

Таблиця 1 Динаміка імунологічних показників під час комплексного

лікування із застосуванням ПАВ у хворих на РМЗ залежно від гістологічного варіанта пухлини

1У чисельнику результати 1-го обстеження, у знаменнику — 3-го; *р < 0,05 порівняно з іншими гістологічними варіантами РМЗ; **р < 0,05 порівняно з результатом 1-го обстеження; ***0,05 < р < 0,1 порівняно з інфільтративним дольковим варіантом РМЗ.

Загальна 3­річна виживаність пацієнток основної групи 90,5 ± 4,5% (38 із 42), ІІА стадії — 92,8 ± 4,9 (26

з 28), ІІВ стадії —85,7 ± 9,4% (12 із 14); в контроль­

ній групі відповідно — 74,8 ± 4,0 (89 з 119; р < 0,05),

86,2 ± 4,5 (50 з 58), 63,9 ± 6,1 (39 з 61; р = 0,1). У па­

цієнток, яким вводили ПАВ, рецидивів пухлини не виявлено (0 із 52 випадків), у контрольній групі рецидиви розвинулись у 10 пацієнток із 119 (8,0 ± 2,58%, 0,1 > р > 0,05 порівняно з основною групою; 6,8% при РМЗ ІІА стадії та 9,0% (р < 0,05) при РМЗ ІІВ стадії). Середній термін виникнення рецидивів у контрольній групі становив 17,4 ± 4,4 міс. Про вплив ПАВ на розвиток метастазів РМЗ свідчить те, що на сьогодні загальна частота метастазів у ос­ новній групі становить 7,0 ± 3,4 проти 27,0 ± 4,1% (р < 0,5) в контрольній. При аналізі залежно від стадії захворювання одержано якісно подібний ре­ зультат: при ІІА стадії — 2,8% в основній групі про­ ти 19,0% (р < 0,05) в контролі, при ІІВ стадії — від­ повідно 14,3 проти 34,4% (0,1 > р > 0,05). Тривалість періоду до прогресування захворювання (розвиток метастазів) у основній групі становила 34,2 ± 1,0 міс, в контрольній — 29,2 ± 0,6 міс (р < 0,05).

При першому аналізі результатів застосуван­ ня ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ нами було зроблено висновок, що аутовакциноте­ рапія має позитивний вплив (що збільшується з ча­ сомспостереження) на виживаність хворих з інфільт­ руючим дольковим та інфільтруючим протоковим РМЗ ІІА–ІІВ стадії, а за наявності інфільтрую­ чої криброзно­скірозної морфологічної структури РМЗ 3­річна виживаність в основній групі нижча, ніж у контрольній [11]. Повторний аналіз підтвер­ див цей висновок (табл. 2).

Таблиця 2 Виживаність пацієнток контрольної та основної груп

залежно від морфологічної структури пухлини

Виживаність, %1

про відмінності реакції на вакцинацію з боку імун­ ної системи. За даними кореляційного аналізу на­ явний позитивний зв’язок між тривалістю періоду до прогресування хвороби та зростанням РГУТ (r = 0,73; р < 0,01) або резервом функціональної актив­ ності (показник ФІ) фагоцитуючих клітин (r = 0,583; р < 0,05). У дослідженні [17] встановлено, що рів­ ні ФНП­ та антитіл до цього білка, ІЛ­2, ­1 та ­4 у пацієнток із пухлинними захворюваннями в мо­ лочній залозі залежать від характеру процесу (доб­ роякісний чи злоякісний). Вміст ФНП­ і антитіл до нього варіював також залежно від ступеня ди­ ференціювання РМЖ [17]. Встановлено, що хворі із зазначеними морфологічними варіантами знач­ но відрізняються і за особливостями обміну речо­ вин, зокрема ліпідного обміну: більшість хворих з інфільтруючим дольковим та інфільтруючим про­ токовим варіантами РМЗ мають нормоліпідемічний тип ліпідного обміну, в той час як хворі з криброз­ но­скірозним належать до гіполіпідемічного типу [18]. Щодо характеристики клітин та строми цих морфологічних структур РМЗ відомо, що інфіль­ труючий дольковий і інфільтруючий протоковий варіанти РМЗ відрізняються від криброзно­скіроз­ ного за експресією ряду лектинів та їх рецепторів. При криброзно­скірозній структурі РМЗ манозо­ та галактозовмісні рецептори визначаються переваж­ но у стромі, а пухлинні клітини майже не мають цих функціональних груп [19]. Відомо, що манозовмісні рецептори важливі для взаємодії антигенів з кліти­ нами імунної системи [20], тому їх низький рівень на клітинах РМЗ криброзно­скірозної структури може знижувати імуногенність ПАВ, виготовлених з таких пухлин.

Таким чином, сукупність отриманих результатів

Морфо­ логічна

1­річна

Група

3­річна

Основна

Основна

підтвердила перспективність ад’ювантного режиму застосування ІТ з використанням ПАВ при хірургіч­

структура

Конт­

Основна Конт­

(за даними (за даними

ному чи комплексному лікуванні хворих з інфіль­

РМЗ

рольна

рольна

2003 р.) 2005 р.)

труючою дольковою чи інфільтруючою протоковою

Інфільтруючий дольковий

97,6 ± 2,3 95,4 ± 4,32 74,4 ± 6,7 (42/43) (20/20) (32/43)

90,0 ± 9,02 (8/8)

94,7 ± 5,02,** (17/17)

структурою РМЗ ІІА–ІІВ стадії. Доцільність та схе­ ми застосування досліджених ПАВ у лікуванні хво­

Інфільтру98,3 ± 1,7 96,4 ± 3,42 74,6 ± 5,7 88,9 ± 10,4

94,7 ± 5,02,*

рих із інфільтруючою криброзно­скірозною струк­

ючий протоковий

(58/59)

(26/26)

(44/59)

(8/9)

(17/17)

турою РМЗ, а, можливо, і методика виготовлення

Інфільтру92,8 ± 6,9 90,0 ± 9,02 92,8 ± 6,9 40,0 ± 21,9* 50,0 ± 17,6***

ПАВ потребують подальшого дослідження.

ючий криброзноскірозний

(13/14)

(8/8)

(13/14)

(2/5)

(4/8)

ЛІТЕРАТУРА

1. Білинський БТ, Шпарик ЯВ. Сучасні проблеми меди­

   1У дужках у чисельнику — кількість пацієнток, які були живі, у знаменнику — кількість пацієнток, що знаходяться під спостереженням протягом відповідного часу; 2розраховано з поправкою Ван дер Вардена; *p < 0,05; **р = 0,05; ***0,05 < p < 0,1 порівняно з показником контрольної групи.

   Певна залежність ефектів застосування ПАВ від морфологічної структури РМЗ може бути пов’язана як з особливостями самої пухлини, так і зі станом організму взагалі. Зокрема, в наших дослідженнях ми спостерігали різноспрямовану динаміку імуно­ логічних показників у хворих з інфільтруючим доль­ ковим і інфільтруючим протоковим з одного боку, та інфільтруючим протоковим варіантом РМЗ кри­ брозно­скірозної структури — з іншого, що свідчить

   каментозної терапії раку грудної залози. Львів: Галицька ви­ давнича спілка, 2001. 160 с.

2. Высоцкая ИВ, Летягин ВП, Абашин СЮ, Погодина ЕМ. Лечение ранних форм рака молочной железы. Моск­ ва, 2002. 112 с.

3. Чешук ВЄ, Перепелиця ОП, Дроздов ВМ та ін. Вплив ад’ювантної поліхіміотерапії на 10­річні результати лікуван­ ня хворих на рак молочної залози І–ІІ стадії. Укр хіміотера­ певтич журн 2004; (1): 62–5.

4. Юрченко ОВ, Волкова ЕД, Русецкая СИ и др. Имму­ ногистохимическое исследование экспрессии рецепторов стероидных гормонов и Е­кадгерина как возможных марке­ ров прогноза у больных раком молочной железы. Онколо­ гия 2004; 6 (4): 252–8.

5. Жукова ЛГ, Жуков НВ. Молекулярные маркеры в про­ гнозировании результатов лечения рака молочной железы. Рос онкол журн 2003; (5): 43–8.

6. Красильников МА. Современные подходы к изучению механизма эстрогеннезависимого роста опухолей молочной железы. Вопр онкологии 2004; 50 (4): 399–405.

7. Oldham RK, Blumenschein G, Schwartzberg L, et al. Com­ bination biotherapy utilizing interleukin­2 and alpha interferon in patients with advanced cancer: a National Biotherapy Study Group Trial. Mol Biother 1992; 4: 4.

8. Slamon D, Leyland Jones B, Shak S, et al. Addition of Her­ ceptin (humanized anti­HER­2 antibody) to first line chemotherapy for HER­2 overexpressing metastatic breast cancer (HER­2+/MBC) markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial [Abstract 377]. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; (16): 377.

9. Орел ВЭ, Тарутинов ВИ, Ляшенко АА и др. Использо­ вание модифицированных аутологичных опухолевых кле­ ток для послеоперационной иммунотерапии больных ра­ ком молочной железы. Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти. Матер наук­практ конф. Онкология 2003; 5 (2): 161.

10. Гриневич ЮА, Фильчаков ФВ. Адоптивная иммуноте­ рапия и ее влияние на эффективность лечения больных он­ кологического профиля. Онкология 2003; 5 (2): 90–5.

11. Зайчук ВВ, Потебня ГП, Лісовенко ГІ та ін. Ефектив­ ність застосування протипухлинної аутовакцини в комплекс­ ному лікуванні хворих на рак молочної залози ІІ стадії. Онко­ логия 2004; 6 (1): 52–8.

12. Потебня ГП, Лисовенко ГС, Савцова ЗД и др. Проти­ воопухолевые вакцины: перспективы применения в клини­ ческой онкологии. Онкология 2004; 6 (3): 167–74.

13. Потебня ГП, Скляр СЮ, Бендюг ГД и др. Влияние ау­ товакцины на показатели иммунной системы и гормональ­ ный гомеостаз при комплексном лечении больных раком мо­ лочной железы. Онкология 2004; 6 (3): 175–9.

14. Жильчук ВЄ, Воронцова АЛ, Кудрявець ЮЙ та ін. Вплив неоад’ювантної інтерферонотерапії на патоморфоз та імуногістохімічні особливості раку молочної залози. Онко­ логия 2005; 7 (2): 157–60.

15. Dillman R, Wiemann M, Nayak S, et al. Interferon­gam­ ma or granulocyte­macrophage colony­stimulating factor admi­ nistered as adjuvants with a vaccine of irradiated autologous tu­ mor cells from short­term cell line cultures: a randomized phase 2 trial of the cancer biotherapy research group. J Immunother 2003; 26 (4): 367–73.

16. Патент 7А61К35/12, 38/01, 38/17 № 57869 Україна.

«Спосіб одержання протипухлинної аутовакцини» / Потеб­ ня ГП, Лісовенко ГС, Черемшенко НЛ, Танасієнко ОА, Че­ хун ВФ / (Україна); № 2001064158; Заявл 15.06.2001; Опубл 15.07.2003. Бюл № 7.

1. Аутеншлюс АИ, Иванова ГГ, Сидоров СВ и др. Содер­ жание цитокинов и антител к ФНО­ у больных раком мо­

   лочной железы и фиброаденоматозом. Иммунология 2003;

   24 (3): 140–2.

2. Симонова ЛИ, Гертман ВЗ, Пушкарь СИ. Липидный статус у больных раком молочной железы I–II стадии. Онко­ логия 2002; 4 (3): 236–7.

3. Пащенко СН. Распределение рецепторов лектинов при раке молочной железы различной гистологической формы и степени злокачественности. Онкология 2003; 5 (4): 275–9.

4. Боброва НА, Кайдашев ИП. Влияние некоторых меди­ аторов на экспрессию маннозосодержащих структур мембран лейкоцитов in vitro. Иммунология 1988; (1): 13–5.