ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРОТИПУХЛИННОЇ АУТОВАКЦИНИ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З РІЗНОЮ МОРФОЛОГІЧНОЮ СТРУКТУРОЮ РАКУ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Зайчук В.В., Щепотін І.Б., Чешук В.Є., Потебня Г.П., Лісовенко Г.С., Пономарьова О.В., Караман О.М., Савоста А.В., Савцова З.Д.
Проаналізовано результати використання у хворих на рак молоч ної залози (РМЗ) ІІ стадії протипухлинної аутовакцини (ПАВ), яку виго товляли шляхом оброблення аутологічних пухлинних клітин продуктами синтезу B. subtilis 7025 залежно від стадії морфологічної структури РМЗ. Установлено, що застосування ПАВ ефективне у хворих, які мали інфільт ративнодолькову та інфільтративнопротокову структуру РМЗ. Доціль ність і схеми застосування досліджених ПАВ у лікуванні хворих з інфільт ративною криброзноскірозною структурою РМЗ потребують подальшо го дослідження. Для імунологічного моніторингу у вакцинованих хворих на РМЗ доцільно використовувати реакцію гіперчутливості уповільненого типу і показники активності нейтрофільних гранулоцитів.
На підвищення ефективності лікування хворих на рак молочної залози (РМЗ) спрямовано численні дослідження у різних країнах світу і низку міжнарод них проектів, але проблема все ще далека від вирі шення [1–3]. Якщо зважити, що за сучасними дани ми РМЗ значно варіює за експресією кількох десят ків білків (які відіграють важливу роль у механізмах регуляції проліферації, клітинного циклу, апопто зу, в морфогенетичних реакціях клітин, їх здатності до інфільтративного росту, інвазії та метастазуван ня), і якщо додати до цього відомості про гетероген ність кожної пухлини за біологічними властивостя ми та чутливістю її окремих клонів до всіх видів те рапії [4–6], зрозуміло, що вибір стратегії й тактики лікування хворих на РМЗ — складне і багатокомпо нентне завдання.
Тривалий час увагу дослідників привертає пер
спектива застосування на різних етапах лікуван ня хворих на РМЗ імунотерапії (ІТ). Досліджуєть ся ефективність застосування в комплексному ліку ванні хворих на РМЗ цитокінів, методів адоптивної ІТ, моноклональних антитіл (МкАТ), вакцин, виго товлених за різними технологіями [7–15]. Поперед ні результати клінічних випробувань свідчать про перспективність застосування зазначених імуно терапевтичних підходів. Останні роки нами прово диться вивчення ефективності застосування в комп лексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА–ІІВ стадії протипухлинної аутовакцини (ПАВ), яка виготов ляється з аутологічних пухлинних клітин шляхом обробки їх продуктами життєдіяльності B. subtilis 7025 за оригінальною методикою, розробленою в Інституті експериментальної патології, онколо
гії і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (ІЕПОР) [16]. Дані проміжного аналізу цього до слідження свідчать, що поєднання введення ПАВ з хіміотерапією (схема CMF) у післяопераційний пе ріод поліпшує динаміку імунологічних показників, супроводжується формуванням клітинної відповіді адаптивного імунітету, сприяє зниженню частоти рецидивів та метастазів, а також підвищує показ ники 2–3річної виживаності порівняно з такими у пацієнток, яким проводили хірургічне лікування та хіміотерапію за аналогічною схемою [11]. Водночас склалося враження, що ефективність ПАВ певною мірою залежить від морфологічної структури РМЗ: ІТ підвищувала результативність лікування насам перед пацієнток з інфільтруючим протоковим або інфільтруючим дольковим варіантами РМЗ. Питан ня щодо впливу досліджуваної ПАВ за наявності ін фільтруючого фіброзноскірозного варіанта РМЗ за лишилось відкритим.
Мета дослідження — додатковий аналіз динамі ки імунологічних показників та ефективності ауто вакцинотерапії в комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА–ІІВ стадії залежно від морфологічної структури пухлини.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У дослідження включено 176 пацієнток з РМЗ ІІА–ІІВ стадії, яких лікували в Київській міській онкологічній лікарні у 2000–2003 рр. До основної групи ввійшли 57 пацієнток, які крім стандартного лікування (радикальна операція, ад’ювантна про менева терапія в режимі дрібного фракціонуван ня (СВД — 39,2 ± 0,2 Гр) та хіміотерапія за схемою
СМF, 4 курси) одержували в ад’ювантному режимі ПАВ; до контрольної групи — 119.
Докладні характеристики груп за віковим скла дом, розподілом за стадіями захворювання, гісто логічною формою і ступенем диференціювання пухлин, за протоколом протипухлинного лікуван ня (хірургічне чи комплексне) наведено в публіка ції [11]. Зазначимо лише, що основна і контроль на група зіставні за всіма зазначеними критеріями. Матеріал для виготовлення ПАВ отримували під час операції; вакцину виготовляли в ІЕПОР ім. Р.Є. Ка вецького НАН України [16]; схема вакцинації, ме тодики імунологічного обстеження та математичної обробки результатів описані раніше [11].
На момент проведення аналізу результатів, опи
саного в цій публікації, в основній групі досягли 3річної виживаності після проходження повного курсу лікування 49 пацієнток. Але 5 із них виїхали з Києва і вибули зпід спостереження, а 2 померли з причин, не пов’язаних з прогресуванням РМЗ, і не були включені в математичну обробку результатів.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Раніше було показано, що імунологічні ефек ти застосування ПАВ співпадають у хворих на РМЗ ІІА і ІІВ стадії [11]. Аналіз динаміки імунологічних показників залежно від морфологічної структури пухлин хворих основної групи виявив деякі відмін ності реакції їх імунної системи на аутовакциноте рапію (табл. 1). До початку вакцинації (1ше обсте ження) показники клітинного складу периферич ної крові, рівні Ig різних класів, ЦІК, ФНП і ІЛ2 в плазмі крові, функціональні показники (фагоци тарна активність (ФА), фагоцитарний індекс (ФІ)) нейтрофільних гранулоцитів та реакція гіперчут ливості уповільненого типу (РГУТ) на внутрішньо шкірне введення ПАВ (0,4 мг за білком) практич но не мали відмінностей при різних варіантах РМЗ (інфільтруючий дольковий, інфільтруючий прото ковий, інфільтруючий криброзноскірозної струк тури). Перед останньою ревакцинацією (3тє обсте ження) статистично достовірної різниці між май же всіма показниками в окремих підгрупах також не було, але відрізнялась динаміка більшості з них (див. табл. 1). У результаті порівняння даних 1го та 3го обстеження виявлено, що при інфільтруючому дольковому та інфільтруючому протоковому варіан тах РМЗ відносний вміст Тлімфоцитів практично не змінюється, визначаються тенденції до знижен ня відносного вмісту 0лімфоцитів (відповідно на 5,2 і 8%), підвищення вмісту ВГЛ (відповідно на 0,6 і 0,3%). При РМЗ криброзноскірозної структури динаміка зазначених показників протилежна: вміст Тлімфоцитів знижується на 10,0%, ВГЛ — на 0,8%, вміст 0лімфоцитів зростає на 9%. Перед ревакцина цією у хворих з інфільтруючим дольковим і інфіль труючим протоковим варіантами не спостерігали чітких змін ФА і ФІ, у хворих з інфільтруючим криб розноскірозним РМЗ ФА знизилася на 20,0%, ФІ —
на 25,5%. ФІ в цій підгрупі був достовірно нижчим, ніж у двох інших. При дослідженні вмісту ФНП та ІЛ2 зниження рівня обох цитокінів у процесі комп лексного лікування було найбільш вираженим (від повідно на 63,3 і 40,4%) у хворих на РМЗ з інфільтру ючою криброзноскірозною структурою, які мали найнижчі показники. Відмінності спостерігали і при дослідженні РГУТ. При інфільтруючому доль ковому та інфільтруючому протоковому варіантах РМЗ підвищення показника РГУТ при 3му обсте женні досягало статистичної достовірності; при ін фільтруючому криброзноскірозному варіанті мало вірогідність 85%.
Таким чином, за абсолютними величинами та динамікою показників, що характеризують неспе цифічну (вміст ВГЛ, ФІ, ФА, ФНП) ланку проти пухлинної імунної відповіді та здатність до форму вання Тклітинних реакцій адаптивного імунітету (вміст Тлімфоцитів, рівень ІЛ2, РГУТ) у пацієн ток з інфільтруючим криброзноскірозним морфо логічним варіантом РМЗ виявлено відмінності від пацієнток з інфільтруючим протоковим та інфільт руючим дольковим варіантами. За сукупністю від мінностей відповідь перших на введення ПАВ мож на охарактеризувати як менш сприятливу.
Таблиця 1 Динаміка імунологічних показників під час комплексного
лікування із застосуванням ПАВ у хворих на РМЗ залежно від гістологічного варіанта пухлини
Показник | Гістологічний варіант РМЗ1 | ||
Інфільтруючий дольковий | Інфільтруючий протоковий | Інфільтруючийкри брозноскірозний | |
Лейкоцити, Г/л | 6,5 ± 1,2 6,0 ± 1,0 | 5,2 ± 0,8 5,0 ± 1,0 | 6,3 ± 1,3 5,5 ± 1,1 |
Лімфоцити, Г/л | 2,1 ± 0,5 1,8 ± 0,4 | 1,4 ± 0,3 1,2 ± 0,3 | 2,3 ± 0,6 1,8 ± 0,4 |
Т-лімфоцити, % | 46,1 ± 7,3 45,5 ± 9,4 | 43,0 ± 6,3 46,5 ± 8,7 | 50,0 ± 9,9 40,0 ± 7,9 |
В-лімфоцити, % | 4,8 ± 1,0 5,8 ± 1,1 | 5,6 ± 1,1 5,4 ± 1,1 | 4,0 ± 0,8 6,0 ± 1,3 |
0-лімфоцити, % | 48,4 ± 9,5 43,2 ± 8,7 | 51,5 ± 10,5 43,5 ± 10,2 | 46,0 ± 9,1 55,0 ± 3,9 |
ВГЛ, % | 1,7 ± 0,3 2,3 ± 0,5 | 1,3 ± 0,3 1,6 ± 0,5 | 2,0 ± 0,4 1,2 ± 0,1*** |
IgA, г/л | 3,6 ± 0,8 2,9 ± 0,5 | 3,0 ± 0,5 2,1 ± 0,6 | 2,7 ± 0,6 2,4 ± 0,5 |
IgM, г/л | 1,2 ± 0,2 1,3 ± 0,2 | 1,7 ± 0,3 2,0 ± 0,4 | 1,0 ± 0,2 1,2 ± 0,2 |
IgG, г/л | 15,2 ± 2,6 13,7 ± 2,2 | 10,8 ± 2,2 12,2 ± 2,0 | 12,6 ± 2,5 12,6 ± 2,6 |
ЦІК, опт. од. | 92,1 ± 14,7 63,2 ± 17,4 | 71,8 ± 12,5 67,0 ± 13,3 | 87,0 ± 17,5 70,0 ± 14,1 |
ФА, % | 96,2 ± 16,4 85,5 ± 13,3 | 93,5 ± 13,2 92,0 ± 16,2 | 87,0 ± 17,3 69,5 ± 5,8 |
ФІ, % | 6,8 ± 1,2 6,4 ± 1,3 | 5,8 ± 1,2 5,8 ± 0,8 | 5,1 ± 1,0 3,8 ± 0,8* |
ФНП, нг/мл | 0,121 ± 0,024 0,111 ± 0,026 | 0,204 ± 0,036 0,120 ± 0,042 | 0,131 ± 0,033 0,048 ± 0,019 |
ІЛ-2, пкг/мл | 177,8 ± 35,3 108,9 ± 26,1 | 139,2 ± 25,0 88,6 ± 15,9 | 80,1 ± 21,2 47,7 ± 6,6 |
РГУТ, см | 5,25 ± 0,92 12,61 ± 1,5** | 6,71 ± 1,16 18,0 ± 2,62** | 5,87 ± 0,97 9,06 ± 1,87 |
1У чисельнику результати 1-го обстеження, у знаменнику — 3-го; *р < 0,05 порівняно з іншими гістологічними варіантами РМЗ; **р < 0,05 порівняно з результатом 1-го обстеження; ***0,05 < р < 0,1 порівняно з інфільтративним дольковим варіантом РМЗ.
Загальна 3річна виживаність пацієнток основної групи 90,5 ± 4,5% (38 із 42), ІІА стадії — 92,8 ± 4,9 (26
з 28), ІІВ стадії —85,7 ± 9,4% (12 із 14); в контроль
ній групі відповідно — 74,8 ± 4,0 (89 з 119; р < 0,05),
86,2 ± 4,5 (50 з 58), 63,9 ± 6,1 (39 з 61; р = 0,1). У па
цієнток, яким вводили ПАВ, рецидивів пухлини не виявлено (0 із 52 випадків), у контрольній групі рецидиви розвинулись у 10 пацієнток із 119 (8,0 ± 2,58%, 0,1 > р > 0,05 порівняно з основною групою; 6,8% при РМЗ ІІА стадії та 9,0% (р < 0,05) при РМЗ ІІВ стадії). Середній термін виникнення рецидивів у контрольній групі становив 17,4 ± 4,4 міс. Про вплив ПАВ на розвиток метастазів РМЗ свідчить те, що на сьогодні загальна частота метастазів у ос новній групі становить 7,0 ± 3,4 проти 27,0 ± 4,1% (р < 0,5) в контрольній. При аналізі залежно від стадії захворювання одержано якісно подібний ре зультат: при ІІА стадії — 2,8% в основній групі про ти 19,0% (р < 0,05) в контролі, при ІІВ стадії — від повідно 14,3 проти 34,4% (0,1 > р > 0,05). Тривалість періоду до прогресування захворювання (розвиток метастазів) у основній групі становила 34,2 ± 1,0 міс, в контрольній — 29,2 ± 0,6 міс (р < 0,05).
При першому аналізі результатів застосуван ня ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ нами було зроблено висновок, що аутовакциноте рапія має позитивний вплив (що збільшується з ча сомспостереження) на виживаність хворих з інфільт руючим дольковим та інфільтруючим протоковим РМЗ ІІА–ІІВ стадії, а за наявності інфільтрую чої криброзноскірозної морфологічної структури РМЗ 3річна виживаність в основній групі нижча, ніж у контрольній [11]. Повторний аналіз підтвер див цей висновок (табл. 2).
Таблиця 2 Виживаність пацієнток контрольної та основної груп
залежно від морфологічної структури пухлини
Виживаність, %1
про відмінності реакції на вакцинацію з боку імун ної системи. За даними кореляційного аналізу на явний позитивний зв’язок між тривалістю періоду до прогресування хвороби та зростанням РГУТ (r = 0,73; р < 0,01) або резервом функціональної актив ності (показник ФІ) фагоцитуючих клітин (r = 0,583; р < 0,05). У дослідженні [17] встановлено, що рів ні ФНП та антитіл до цього білка, ІЛ2, 1 та 4 у пацієнток із пухлинними захворюваннями в мо лочній залозі залежать від характеру процесу (доб роякісний чи злоякісний). Вміст ФНП і антитіл до нього варіював також залежно від ступеня ди ференціювання РМЖ [17]. Встановлено, що хворі із зазначеними морфологічними варіантами знач но відрізняються і за особливостями обміну речо вин, зокрема ліпідного обміну: більшість хворих з інфільтруючим дольковим та інфільтруючим про токовим варіантами РМЗ мають нормоліпідемічний тип ліпідного обміну, в той час як хворі з криброз носкірозним належать до гіполіпідемічного типу [18]. Щодо характеристики клітин та строми цих морфологічних структур РМЗ відомо, що інфіль труючий дольковий і інфільтруючий протоковий варіанти РМЗ відрізняються від криброзноскіроз ного за експресією ряду лектинів та їх рецепторів. При криброзноскірозній структурі РМЗ манозо та галактозовмісні рецептори визначаються переваж но у стромі, а пухлинні клітини майже не мають цих функціональних груп [19]. Відомо, що манозовмісні рецептори важливі для взаємодії антигенів з кліти нами імунної системи [20], тому їх низький рівень на клітинах РМЗ криброзноскірозної структури може знижувати імуногенність ПАВ, виготовлених з таких пухлин.
Таким чином, сукупність отриманих результатів
Морфо логічна
1річна
Група
3річна
Основна
Основна
підтвердила перспективність ад’ювантного режиму застосування ІТ з використанням ПАВ при хірургіч
структура
Конт
Основна Конт
(за даними (за даними
ному чи комплексному лікуванні хворих з інфіль
РМЗ
рольна
рольна
2003 р.) 2005 р.)
труючою дольковою чи інфільтруючою протоковою
Інфільтруючий дольковий
97,6 ± 2,3 95,4 ± 4,32 74,4 ± 6,7 (42/43) (20/20) (32/43)
90,0 ± 9,02 (8/8)
94,7 ± 5,02,** (17/17)
структурою РМЗ ІІА–ІІВ стадії. Доцільність та схе ми застосування досліджених ПАВ у лікуванні хво
Інфільтру98,3 ± 1,7 96,4 ± 3,42 74,6 ± 5,7 88,9 ± 10,4
94,7 ± 5,02,*
рих із інфільтруючою криброзноскірозною струк
ючий протоковий
(58/59)
(26/26)
(44/59)
(8/9)
(17/17)
турою РМЗ, а, можливо, і методика виготовлення
Інфільтру92,8 ± 6,9 90,0 ± 9,02 92,8 ± 6,9 40,0 ± 21,9* 50,0 ± 17,6***
ПАВ потребують подальшого дослідження.
ючий криброзноскірозний
(13/14)
(8/8)
(13/14)
(2/5)
(4/8)
ЛІТЕРАТУРА
Білинський БТ, Шпарик ЯВ. Сучасні проблеми меди
1У дужках у чисельнику — кількість пацієнток, які були живі, у знаменнику — кількість пацієнток, що знаходяться під спостереженням протягом відповідного часу; 2розраховано з поправкою Ван дер Вардена; *p < 0,05; **р = 0,05; ***0,05 < p < 0,1 порівняно з показником контрольної групи.
Певна залежність ефектів застосування ПАВ від морфологічної структури РМЗ може бути пов’язана як з особливостями самої пухлини, так і зі станом організму взагалі. Зокрема, в наших дослідженнях ми спостерігали різноспрямовану динаміку імуно логічних показників у хворих з інфільтруючим доль ковим і інфільтруючим протоковим з одного боку, та інфільтруючим протоковим варіантом РМЗ кри брозноскірозної структури — з іншого, що свідчить
каментозної терапії раку грудної залози. Львів: Галицька ви давнича спілка, 2001. 160 с.
Высоцкая ИВ, Летягин ВП, Абашин СЮ, Погодина ЕМ. Лечение ранних форм рака молочной железы. Моск ва, 2002. 112 с.
Чешук ВЄ, Перепелиця ОП, Дроздов ВМ та ін. Вплив ад’ювантної поліхіміотерапії на 10річні результати лікуван ня хворих на рак молочної залози І–ІІ стадії. Укр хіміотера певтич журн 2004; (1): 62–5.
Юрченко ОВ, Волкова ЕД, Русецкая СИ и др. Имму ногистохимическое исследование экспрессии рецепторов стероидных гормонов и Екадгерина как возможных марке ров прогноза у больных раком молочной железы. Онколо гия 2004; 6 (4): 252–8.
Жукова ЛГ, Жуков НВ. Молекулярные маркеры в про гнозировании результатов лечения рака молочной железы. Рос онкол журн 2003; (5): 43–8.
Красильников МА. Современные подходы к изучению механизма эстрогеннезависимого роста опухолей молочной железы. Вопр онкологии 2004; 50 (4): 399–405.
Oldham RK, Blumenschein G, Schwartzberg L, et al. Com bination biotherapy utilizing interleukin2 and alpha interferon in patients with advanced cancer: a National Biotherapy Study Group Trial. Mol Biother 1992; 4: 4.
Slamon D, Leyland Jones B, Shak S, et al. Addition of Her ceptin (humanized antiHER2 antibody) to first line chemotherapy for HER2 overexpressing metastatic breast cancer (HER2+/MBC) markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial [Abstract 377]. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; (16): 377.
Орел ВЭ, Тарутинов ВИ, Ляшенко АА и др. Использо вание модифицированных аутологичных опухолевых кле ток для послеоперационной иммунотерапии больных ра ком молочной железы. Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти. Матер наукпракт конф. Онкология 2003; 5 (2): 161.
Гриневич ЮА, Фильчаков ФВ. Адоптивная иммуноте рапия и ее влияние на эффективность лечения больных он кологического профиля. Онкология 2003; 5 (2): 90–5.
Зайчук ВВ, Потебня ГП, Лісовенко ГІ та ін. Ефектив ність застосування протипухлинної аутовакцини в комплекс ному лікуванні хворих на рак молочної залози ІІ стадії. Онко логия 2004; 6 (1): 52–8.
Потебня ГП, Лисовенко ГС, Савцова ЗД и др. Проти воопухолевые вакцины: перспективы применения в клини ческой онкологии. Онкология 2004; 6 (3): 167–74.
Потебня ГП, Скляр СЮ, Бендюг ГД и др. Влияние ау товакцины на показатели иммунной системы и гормональ ный гомеостаз при комплексном лечении больных раком мо лочной железы. Онкология 2004; 6 (3): 175–9.
Жильчук ВЄ, Воронцова АЛ, Кудрявець ЮЙ та ін. Вплив неоад’ювантної інтерферонотерапії на патоморфоз та імуногістохімічні особливості раку молочної залози. Онко логия 2005; 7 (2): 157–60.
Dillman R, Wiemann M, Nayak S, et al. Interferongam ma or granulocytemacrophage colonystimulating factor admi nistered as adjuvants with a vaccine of irradiated autologous tu mor cells from shortterm cell line cultures: a randomized phase 2 trial of the cancer biotherapy research group. J Immunother 2003; 26 (4): 367–73.
16. Патент 7А61К35/12, 38/01, 38/17 № 57869 Україна.
«Спосіб одержання протипухлинної аутовакцини» / Потеб ня ГП, Лісовенко ГС, Черемшенко НЛ, Танасієнко ОА, Че хун ВФ / (Україна); № 2001064158; Заявл 15.06.2001; Опубл 15.07.2003. Бюл № 7.
Аутеншлюс АИ, Иванова ГГ, Сидоров СВ и др. Содер жание цитокинов и антител к ФНО у больных раком мо
лочной железы и фиброаденоматозом. Иммунология 2003;
24 (3): 140–2.
Симонова ЛИ, Гертман ВЗ, Пушкарь СИ. Липидный статус у больных раком молочной железы I–II стадии. Онко логия 2002; 4 (3): 236–7.
Пащенко СН. Распределение рецепторов лектинов при раке молочной железы различной гистологической формы и степени злокачественности. Онкология 2003; 5 (4): 275–9.
Боброва НА, Кайдашев ИП. Влияние некоторых меди аторов на экспрессию маннозосодержащих структур мембран лейкоцитов in vitro. Иммунология 1988; (1): 13–5.
Без коментарів » Додати коментар