Ефективність протипухлинної аутовакцини і її вплив на імунологічні показники хворих зі злоякісними пухлинами головного мозку
Проаналізовано клінічні і імунологічні результати застосування протипухлинної аутовакцини, виготовленої за допомогою цитотоксичного лектину В. subtilis B-7025, у комплексному лікуванні хворих зі злоякісними пухлинами головного мозку (45 хворих). Показано, що застосування аутовакцини підвищує показники виживаності пацієнтів протягом 24 міс спостереження, зменшує прояви дисбалансу в імунній системі (нормалізує вміст і співвідношення Т-, В-, (CD 4+/CD 8+)-лімфоцитів, натуральних кілерних клітин), підвищує функціональну активність фагоцитуючих клітин та концентрацію сироваткових IgA, IgM, IgG, що вказує на позитивний вплив вакцини на клітинний і гуморальний імунітет, а також на неспецифічні протипухлинні реакції.
На долю пухлин центральної нервової системи припадає від 2,0 до 5,0% онкологічних захворювань людини, в тому числі на долю злоякісних пухлин головного мозку (ЗПГМ) — 0,7–1,5% [1, 2]. Серед первинних ЗПГМ за даними різних авторів 40,0–55,0% складають гліальні пухлини різного ступеня анаплазії, питома вага гліобластом становить 35–50% [3, 4]. Згідно з даними епідеміологічних досліджень (США, Італія, Германія, Великобританія, Росія) частота захворюваності на гліоми становить 7–9 випадків на 100 тис. населення. Починаючи з 80-х років ХХ ст. у багатьох країнах світу простежено тенденцію до збільшення захворюваності на ЗПГМ; нині вони займають 9–10-те місце в структурі онкологічної захворюваності в розвинених країнах [4–6]. Гліальні пухлини вражають практично всі вікові групи, хоча найчастіше спостерігаються в найбільш продуктивному 30–50-річному віці. В Україні захворюваність на ЗПГМ в 2005 р. становила 4,8 (грубий показник), 4,1 (світовий стандарт), 4,7 (укр. стандарт 2000 р.) на 100 тис. населення. Порівняно з 2004 р. цей показник підвищився на 1,94%, у чоловічого населення — на 3,32%. Зазначимо, що за даними Національного канцер-реєстру України, що охоплюють 2005– 2006 рр., ЗПГМ віднесено до переліку пухлин, які мають найбільші темпи зростання захворюваності (> 3% на рік) у чоловічого населення. У 2006 р. грубий показник захворюваності на ЗПГМ склав 5,8 і 4,1 на 100 тис. чоловічого і жіночого населення відповідно [7].
Середня тривалість життя пацієнтів з гліобластомами при проведенні виключно хірургічного втручання становить у середньому 4–6 міс; комплексне лікування, яке є сучасною терапевтичною стратегією у таких хворих, дозволяє продовжити їх життя в середньому до 12–16 міс, але показники 3–5-річної вижи-
ваності, за даними різних авторів, становлять лише 3,2–12,0% [8–12]. У 2005 р. в Україні тільки хірургічне лікування отримали 36,9%, комбіноване або комплексне — 44,5% хворих із ЗПГМ. Смертність хворих цієї категорії склала 3,7 (грубий показник), 2,9 (сві- товий стандарт), 3,6 (укр. стандарт 2000 р.) на 100 тис. населення. Не прожили 1 року з числа,які вперше захворіли в 2005 р., 59,6% хворих [7]. Все викладене обумовлює необхідність підвищення ефективності методів діагностики та лікування пацієнтів із ЗПГМ. На сьогодні перспективи лікування таких хворих (поряд з використанням сучасних методик променевої терапії і нових хіміопрепаратів) пов’язують і з застосуванням сучасних біотехнологій [13, 14], зокрема з розробкою і впровадженням у клінічну практику методів імунотерапії [15, 16].
Протягом останніх 20 років активно вивчають роль імунної системи у протипухлинному захисті при ЗПГМ [17–19]. Дослідженнями багатьох авторів доведена наявність імунної відповіді (як клітинної, так і гуморальної) на розвиток цих пухлин, а також вплив останніх на різні ланки імунної системи. Більшість дослідників надають основне захисне значення реакціям клітинного імунітету [17, 18]; роль гуморальної імунної відповіді вивчена меншою мірою, але доведено наявність нейросенсибілізації (специфічних антитіл до антигенів тканин і пухлин головного мозку в сироватці крові і цереброспінальній рідині пацієнтів) [20, 21]. Показано також, що пацієнти зі злоякісними гліальними пухлинами мають порушення низки імунологічних показників. Зокрема, у них визначена наявність лімфоцитопенії, переважно за рахунок Т-лімфоцитів, зменшення імунорегуляторного індексу [18, 21, 22]; зниження спонтанної і мітогеніндукованої проліферативної активності in vitro мононуклеарних клітин перифе-
ричної крові [4]; порушення в системі диференці- ювання лімфоцитів у ПК та зменшення активності останніх [23, 24]; пригнічення процесів активації лімфоцитів, зменшення вмісту активованих (HLA- DR+, CD 25+) лімфоцитів і моноцитів [4, 24]; посилення апоптотичних процесів в лімфоїдних клі- тинах (у тому числі в лімфоцитах, що інфільтрують пухлини головного мозку) [18, 24]; зниження фосфорилювання тирозину в Т-клітинах і, як наслідок, селективний дефект рецептора ІЛ-2 [18, 25]; поява супресивних субстанцій, порушення продукції ІЛ-2,
-6, -8, ФНП-альфа, ГМ-КСФ і ІФН-гамма [18, 19,
26]. Важливе значення в розвитку перелічених ефектів відіграє продукція імуносупресивних факторів (ТФР-бета, простагландинів та ін.) власне гліомними клітинами, а також порушення в системі антигенпрезентуючих клітин та/або відповідних костимулюючих сигналів [18, 27]. Припускають також вторинний характер імунопатологічних реакцій [28], їх обумовленість підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єру [21, 29].
Сучасна імунотерапія злоякісних пухлин головного мозку має декілька основних напрямків: використання цитокинів (ІЛ-2, ІФН-альфа-2b, ІФНгамма), протипухлинних антитіл, активованих лімфоцитів (ЛАК-клітини; аутологічні лімфоцити, активовані ex vivo антигенами аутологічних пухлин і цитокінами — ІЛ-2, -1, -4, -6, ІФН-гамма), протипухлинних вакцин різних модифікацій [30, 4, 31—33].
У ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України була розроблена оригінальна технологія виготовлення протипухлинних вакцин (ПВ) з аутологічних пухлинних клітин за допомогою цитотоксичного лектину (ЦЛ) B. subtilis B-7025. На основі результатів доклінічного вивчення і трьох фаз клінічного випробування ПВ Державною службою лікарських засобів і виробів медичного призначення МОЗ України було підтверджено, що досліджувана вакцина відповідає вимогам державних та міжнародних стандартів, дозволено її до медичного застосування в Україні та видано Сертифікат про державну реєстрацію медичного імунобіологічного препарату (№ 411/03- 300200000 від 9 грудня 2003 р.). При доклінічному вивченні ефективності та механізмів дії ПВ було показано, що її протипухлинний і антиметастатичний
ефект пов’язані з активацією природних кілерів і макрофагів на ранніх етапах застосування, в подальшому — з індукцією цитотоксичних Т-лімфоцитів, підвищенням специфічної цитотоксичності сироватки крові та антитілозалежної клітинної цитотоксичності. Наслідком застосування цієї вакцини було також тривале збереження збалансованого стану імунної системи (в тому числі продукції цитокинів ФНП, ІЛ-1, -2) навіть за умов прогресування пухлинного процесу [34]. У клінічних дослідженнях одержано принципово подібні результати: використання аутологічних ПВ, виготовлених за розробленою в ІЕПОР НАНУ технологією, в комплексному лікуванні при злоякісних пухлинах різного гістогенезу (рак легені, рак молочної залози, рак товстої кишки) сприяло прояву протипухлинних імунних реакцій та поступовій нормалізації імунного статусу пацієнтів [35].
Враховуючи наведені дані про імунологічні ефек-
ти ПВ та відомості щодо імунного і цитокінового статусу пацієнтів із ЗПГМ, виглядало доцільним включення ПВ у схеми комплексного лікування пацієнтів цієї категорії. Протягом 2002–2005 рр. в 2-му нейрохірургічному відділенні КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня» курс лікування аутологічною ПВ, виготовленою в ІЕПОР НАНУ, проведено 45 хворим, на що було отримано їх інформовану письмову згоду. Було показано, що середній термін життя цих хворих більше ніж удвічі перевищував аналогічний показник у групах хворих, які отримували таке ж лікування (хірургічне видалення пухлини (ХВП) + променева терапія (ПТ) або ХВП + ПТ + хіміотерапія (ХТ)) без імунотерапії [36].
Метою даної роботи була оцінка і аналіз імуно-
логічних ефектів застосування аутологічної ПАВ у комплексному лікуванні пацієнтів із ЗПГМ залежно від деяких факторів клінічного прогнозу.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У даний фрагмент дослідження включені 115 хворих із ЗПГМ, які протягом 2002–2005 рр. проходили лікування в КЗ «Дніпропетровська обласна клі- нічна лікарня» (табл. 1).
Залежно від схеми лікування всі хворі були рандомізовано розподілені на групи, з них 2 контрольні (ХВП + ПТ — 40, ХВП + ПТ + ХТ — 30 пацієнтів) та
Таблиця 1
Розподіл хворих із ЗПМГ залежно від основних факторів клінічного прогнозу
Фактор клінічного прогнозу | ХВП + ПТ | ХВП + ПТ + ПВ | ХВП + ПТ + ХТ | ХВП + ПТ + ХТ + ПВ | |||||
n | % | n | % | n | % | n | % | ||
Стать | Чоловіки | 19 | 47,5 ± 7,9 | 19 | 63,3 ± 8,8 | 17 | 56,7 ± 9,0 | 7 | 46,7 ± 12,9 |
Жінки | 21 | 52,5 ± 7,9 | 11 | 36,7 ± 8,8 | 13 | 43,3 ± 9,0 | 8 | 53,3 ± 12,9 | |
Вік, роки | < 40 | 7 | 17,5+6,0 | 6 | 20,0 ± 7,3 | 4 | 13,3 ± 6,2 | 4 | 26,7 ± 11,4 |
> 40 | 33 | 82,5 ± 6,0 | 24 | 80,0 ± 7,3 | 26 | 86,7 ± 6,2 | 11 | 73,3 ± 11,4 | |
Гістологічний діагноз | Гліобластома (3–4-й ступінь анаплазії) | 38 | 95,0 ± 3,4 | 25 | 83,33 ± 6,8 | 25 | 83,3 ± 6,8 | 12 | 80,0 ± 10,3 |
Анапластична астроцитома (3–4-й ступінь анаплазії) | 2 | 5,0 ± 3,4 | 5 | 16,7 ± 6,8 | 5 | 16,7 ± 6,8 | 3 | 20,0 ± 10,3 | |
Об՚єм операції | Субтотальна | 16 | 40,0 ± 7,8 | 14 | 46,7 ± 9,1 | 17 | 56,7 ± 9,0 | 6 | 40,0 ± 12,6 |
Тотальна | 24 | 60,0 ± 7,8 | 16 | 53,3 ± 9,1 | 13 | 43,3 ± 9,0 | 9 | 60,0 ± 12,6 | |
Локалізація пухлини | Справа | 24 | 60,0+7,8 | 16 | 53,3 ± 9,1 | 19 | 63,3 ± 8,9 | 9 | 60,0 ± 12,6 |
Зліва | 16 | 40,0+7,8 | 14 | 46,7 ± 9,1 | 11 | 37,7 ± 8,9 | 6 | 40,0 ± 12,6 | |
Всього | 40 | 100 | 30 | 100 | 30 | 100 | 15 | 100 |
2 основні (ХВП + ПТ + ПВ — 30, ХВП + ПТ+ ХТ +
ПВ — 15 пацієнтів). Групи хворих були співставні за розподілом відповідно до статі, віку, гістологічного діагнозу, об’єму операції та локалізації пухлини (див. табл. 1). В усіх групах була відзначена вірогідна (р < 0,05) перевага хворих віком > 40 років, різниця між групами не була статистично достовірною (р > 0,1); майже однаковою була частота хворих чоловічої та жіночої статі; частота гліобластом вірогідно (р < 0,05) перевищувала таку анапластичних астроцитом; незначно переважали пухлини правосторонньої локалізації; не було суттєвої різниці між групами за об’ємом оперативного втручання (р > 0,1).
Усім хворим було проведено відкриту нейрохі- рургічну операцію (кістково-пластична трепанація з тотальним або субтотальним видаленням пухлини). Через 21–28 діб після оперативного втручання починали проводити фракціоновану ПТ (разова осередкова доза — 2 Гр 5 раз на тиждень до СОД 50–60 Гр), захоплюючи ложе видаленої пухлини та (+ 1,5–2 см) перетуморальної зони, з використанням апаратів «АГАТ-Р» і «РОКУС». Тривалість ПТ складала 35–42 доби. В основних групах через 3–4 тиж починали введення ПВ (тричі підшкірно по 3 мл в підлопаткову зону з інтервалом в 7 діб). 1-шу ревакцинацію проводили через 1 міс після 3-го введення ПВ, 2-гу ревакцинацію — через 3 міс. Хіміотерапевтичне лікування проводили як моноХТ (ломустин 80 мг/м2 per os через 6 тиж, 1–6 курсів) або поліХТ за схемою PCV (CCNU-ломустин 100 мг/м2 per os 1-й день, прокарбазин 100 мг/м2 per os 1-10- й дні, вінкристин 1,4 мг/м2 (максимально 2 мг/м2) в/в 1-й день, від 1 до 6 курсів з інтервалом до 6 тиж). Пацієнти основних груп одержували ХТ між курсами ревакцинації, інтервал між цими лікувальними впливами складав 1–3 тиж.
ПВ готували на основі аутологічних пухлинних клітин, одержаних з видаленої пухлини (1,5–1,8 г) за методикою, що докладно описана раніше [37], використовуючи розчин цитотоксичного лектину В. subtіlіs B-7025 (0,5 мг/мл). У якості ПВ використовували надосадову рідину після центрифугування при 500 об./хв протягом 3 хв. Готову вакцину стандартизували по білку (3–4 мг/мл), визначаючи його рівень за допомогою методу Lowry. Сумарна доза ПВ по білку складала 45–60 мг. ПВ стерильно фасували (без консервантів) по 3 мл і зберігали при (–18…–20) °С.
Імунологічне обстеження (по 6 пацієнтів з кожної групи на початку дослідження) проводили в динаміці лікування: до та після (через 10–15 діб) оперативного втручання, після закінчення ПТ, після закінчення повного курсу вакцинотерапії, — на базі міської централізованої імунологічної лабораторії Дніпропетровської МКЛ № 5. Матеріалом для дослідження слугували сироватка та клітини периферичної крові. Імунологічні методи, які використовували при обстеженні пацієнтів [38], включали визначення популяційного складу лімфоцитів пе-
риферичної крові в реакції розеткоутворення з еритроцитами, на яких адсорбовані МкАТ проти рецепторів СD З (Т-лімфоцити), СD 4 (Т-хелпери), СD 8 (Т-супресори), СD 19 (В-лімфоцити) і СD 16 (натуральні кілерні клітини). Для проведення реакцій використовували діагностикуми ТОВ НІЛ «Гранум» (Харків, Україна; держреєстраційний номер 4725/2006). Крім того, оцінювали фагоцитарну активність нейтрофілів периферичної крові з використанням частинок латексу діаметром 1,5 мкм (сертифікат «ООО Диаэм», Росія). Рівні сироваткових Ig (А, М, G) визначали за допомогою радіальної імунодифузії. З інших показників гуморального імунітету визначали концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації в розчині поліетиленгліколю 6000 («Fluka», Німеччина) [38]. Статистичну обробку результатів проводили з використання t-критерію Стьюдента (при n ≤ 12 —
з поправкою для малих вибірок).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Спостереження за пацієнтами, включеними у дослідження, виявило достовірне підвищення виживаності у основних групах (p < 0,05 при порівнянні груп «ХВП + ПТ» і «ХВП + ПТ + ПВ» після 6–24 міс від початку лікування, груп «ХВП + ПТ + ХТ» і «ХВП + ПТ + ХТ + ПВ» — після 9–24 міс)
(рис. 1), що свідчить про ефективність використання ПВ у комплексному лікуванні хворих із ЗПМГ.
Рис. 1. Динаміка загальної виживаності хворих із ЗПГМ при використанні ПВ у різних схемах лікування
Дані імунологічного обстеження пацієнтів до оперативного втручання наведені в табл. 2. У доопераційний період у хворих із ЗПГМ спостерігали дисбаланс імунологічних показників із тенденцією до розвитку імунодефіцитного стану, про що свідчать: схильність до розвитку лімфоцитопенії переважно за рахунок Т-лімфоцитів (достовірне зменшення вмісту CD 3+-, CD 4+- та CD 8+-клітин);
Імунологічні показники пацієнтів із ЗПГМ до оперативного втручання
Показник | Фізіологічні межі показника [39, 40] | Практично здорові донори (n = 20) | Групи хворих | ||
Основні: «ХВП + ПТ + ПВ» (n = 6), «ХВП + ПТ + ХТ + ПВ», (n = 6) (Σn = 12) | Контрольні: «ХВП + ПТ» (n = 6), «ХВП + ПТ + ХТ», (n = 6) (Σn = 12) | ||||
Клітинний склад периферичної крові | |||||
Лейкоцити, Г/л | 4,40–8,80 | 6,36 ± 1,54 | 7,37 ± 1,43 | 6,58 ± 0,74 | |
Лімфоцити | % | 19,00–40,00 | 32,79 ± 3,90 | 33,83 ± 3,22 | 31,33 ± 3,08 |
Г/л | 1,00–4,80 | 2,41 ± 0,24 | 2,57 ± 0,604 | 2,04 ± 0,271 | |
CD 3+ | % | 58,00–80,00 | 60,00 ± 5,00 | 48,65 ± 5,711, 3 | 57,11 ± 5,60 |
Г/л | 1,10–1,70 | 1,45 ± 0,11 | 1,22 ± 0,40 | 1,16 ± 0,221 | |
CD 4+ | % | 33,00–55,00 | 40,00 ± 3,50 | 32,83 ± 4,561 | 36,56 ± 3,98 |
Г/л | 0,40–1,10 | 0,58 ± 0,07 | 0,42 ± 0,061 | 0,43 ± 0,071 | |
CD 8+ | % | 17,00–37,00 | 22,00 ± 2,85 | 23,67 ± 5,27 | 28,00 ± 2,741 |
Г/л | 0,30–0,70 | 0,50 ± 0,06 | 0,36 ± 0,121 | 0,32 ± 0,091 | |
CD 19+ | % | 9,00–25,00 | 16,79 ± 2,93 | 22,17 ± 3,271 | 24,89 ± 3,651 |
Г/л | 0,19–0,48 | 0,41 ± 0,13 | 0,50 ± 0,08 | 0,51 ± 0,09 | |
CD 16+ | % | 6,00–26,00 | 16,00 ± 4,50 | 12,33 ± 2,46 | 14,33 ± 4,59 |
Г/л | 0,12–0,49 | 0,39 ± 0,10 | 0,31 ± 0,04 | 0,29 ± 0,051 | |
ІРІ (CD 4+/CD 8+) | 1,40–2,50 | 1,82 ± 0,25 | 1,39 ± 0,261, 3 | 1,31 ± 0,041 | |
Концентрація Ig і рівень ЦІК у сироватці крові | |||||
IgA, г/л | 0,90–4,50 | 1,79 ± 0,64 | 2,20 ± 0,35 | 2,01 ± 0,30 | |
IgМ, г/л | 0,50–3,70 | 1,42 ± 0,74 | 1,42 ± 0,21 | 1,88 ± 0,58 | |
IgG, г/л | 8,00–17,00 | 11,24 ± 1,94 | 11,50 ± 1,204 | 10,18 ± 0,98 | |
ЦІК, опт. од. | 5,00–6,00 | 6,20 ± 1,10 | 11,00 ± 2,211 | 11,00 ± 1,841 | |
Фагоцитарна активність клітин периферичної крові | |||||
ФІ, % | 40,00–80,00 | 60,50 ± 2,80 | 39,67 ± 3,631 | 37,00 ± 2,871 | |
ФЧ, од. | 4,00–9,00 | 7,83 ± 1,12 | 5,50 ± 1,161 | 5,22 ± 0,901 |
1p < 0,05; 20,05 < p < 0,1 порівняно з показником практично здорових донорів;
3p < 0,05; 40,05 < p < 0,1 при порівнянні показників основних і контрольних груп.
достовірне зниження імунорегуляторного індексу (ІРІ); зменшення кількості лімфоцитів з фенотипом CD 16+; вірогідне зниження фагоцитарної активності (фагоцитарний індекс, ФІ) клітин периферичної крові та їх функціонального резерву (фагоцитарне число, ФЧ); підвищення вмісту ЦІК; гетерогенізація (збільшення індивідуальних коливань) більшості досліджених імунологічних характеристик. За абсолютною більшістю показників пацієнти основних і контрольних груп до початку лі- кування не мали достовірних відмінностей. Таким чином, імунологічне обстеження хворих із ЗПГМ до початку лікування виявило дисбаланс в імунній системі — порушення низки параметрів, що характеризують основні популяції ефекторів клітинного імунітету (відсотковий та/або абсолютний вміст Т-лімфоцитів (CD 3+) і їх основних субпопуляцій зі зменшенням ІРІ; вміст натуральних кілерних клітин (CD 16+); показники фагоцитарної активності мононуклеарів периферичної крові). При дослідженні гуморальної ланки імунітету показано, що ЗПГМ супроводжуються підвищенням вмісту В-лімфоцитів (CD 19+) та тенденцією до підвищення концентрації сироваткових IgA. Одержана характеристика стану імунної системи хворих із ЗПГМ співпадає з результатами, описаними іншими дослідниками [18, 21, 22, 24, 28, 30].
Після оперативного втручання у всіх хворих відзначали зменшення кількості лейкоцитів, поглиблення лімфоцитопенії, зокрема Т (CD 3+)-лімфоцитопенію, в основному за рахунок CD 4+-клітин (зниження їх відносного і в переважній більшості випадків також і абсолютного вмісту). Відносний вміст CD 8+-клітин вірогідно знизився лише в контролі; тенденція до зниження абсолютного вмісту цих клітин пов’язана зі зменшенням загальної кількості
лімфоцитів. Значно знизився ІРІ, а також активність фагоцитуючих клітин (ФІ) в основній групі. У цей період лікування залишився вірогідно підвищеним (як і до операції) відносний вміст CD 19+-лімфоцитів; достовірно зросла відносна і абсолютна кількість CD 16+-клітин. Оскільки встановлено, що у хворих з гліобластомами порушуються диференціювання лімфоцитів у натуральні кілерні клітини (CD 16+) [24], логічно припустити, що підвищення вмісту цих клітин після видалення пухлини пов’язане з усуненням її пригнічуючого впливу. Незважаючи на ХВП, тобто на механічне ушкодження гематоенцефалічного бар’єру з можливим масивним «виходом» антигенів мозку і пухлини в кров, не спостерігали підвищення (порівняно зі станом до операції) вмісту Ig різних класів (за виключенням IgА в основній групі) та рівнів ЦІК (табл. 3). З нашої точки зору, слід погодитися з припущенням, висловленим у дослідженні [21], що причиною такої інертності імунної системи може бути масивність (високодозність) антигенної стимуляції під час ХВП на тлі вихідної Т-клітинної недостатності хворих із ЗПГМ.
Після курсу ПТ зафіксовано достовірне зменшення кількості лейкоцитів і лімфоцитів, що є проявом мієлотоксичної дії іонізуючого випромі- нювання. Якісний склад лімфоцитів (за відносним вмістом CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 19+, CD 16+)
порівняно з попереднім терміном обстеження мав чітку тенденцію до нормалізації, що свідчить про зменшення змін у системі диференціювання цих клітин на основні популяції та субпопуляції. Зменшилися кількісні прояви Т-клітинної недостатності (підвищився відносний вміст CD 3+-, CD 4+- і CD 8+-клітин), в основній групі почав збільшуватись ІРІ. Зменшення абсолютного вмісту CD 4+, CD 8+, CD 19+ і CD 16+ пов’язане з загальною ци-
Імунологічні показники пацієнтів із ЗПГМ у динаміці лікування
Таблиця 3
Показник | Після ХВП | Після завершення ПТ | |||
Основні групи* | Контрольні групи* | Основні групи* | Контрольні групи** | ||
Клітинний склад периферичної крові | |||||
Лейкоцити, Г/л | 6,05 ± 0,89 | 5,83 ± 0,746 | 4,57 ± 0,161, 4, 5, 7 | 4,13 ± 0,251, 5, 7 | |
Лімфоцити | % | 27,88 ± 6,204 | 34,78 ± 5,08 | 22,67 ± 1,891, 5 | 24,00 ± 3,081, 5, 7 |
Г/л | 1,77 ± 0,241, 5 | 1,98 ± 0,371 | 1,05 ± 0,051, 5, 7 | 1,11 ± 0,011, 5, 7 | |
CD 3+ | % | 31,33 ± 5,041, 5 | 33,00 ± 3,121, 5 | 42,67 ± 2,221, 5, 7 | 43,67 ± 5,401, 5, 7 |
Г/л | 0,48 ± 0,041, 3, 5 | 0,63 ± 0,101, 5 | 0,44 ± 0,031, 5 | 0,47 ± 0,071, 5, 8 | |
CD 4+ | % | 20,50 ± 3,721, 5 | 19,78 ± 2,011, 5 | 25,83 ± 1,005, 8 | 24,00 ± 1,415, 8 |
Г/л | 0,31 ± 0,061, 5 | 0,36 ± 0,081 | 0,27 ± 0,021, 5 | 0,26 ± 0,041, 5 | |
CD 8+ | % | 21,33 ± 1,74 | 20,18 ± 2,855 | 24,10 ± 1,741, 7 | 25,81 ± 2,271, 8 |
Г/л | 0,33 ± 0,041, 4 | 0,39 ± 0,051 | 0,25 ± 0,031, 7 | 0,28 ± 0,041, 7 | |
CD 19+ | % | 23,83 ± 2,031 | 23,67 ± 2,351 | 22,00 ± 1,701 | 20,33 ± 2,861, 5 |
Г/л | 0,41 ± 0,046 | 0,50 ± 0,13 | 0,22 ± 0,011, 5, 7 | 0,20 ± 0,021, 5, 7 | |
CD 16+ | % | 22,83 ± 3,831, 5 | 25,56 ± 2,931, 5 | 21,17 ± 2,731 | 22,33 ± 3,271 |
Г/л | 0,41 ± 0,096 | 0,52 ± 0,122, 5 | 0,26 ± 0,061, 5, 7 | 0,24 ± 0,051, 5, 7 | |
ІРІ (CD 4+/CD 8+) | 0,96 ± 0,101, 5 | 0,98 ± 0,111, 5 | 1,07 ± 0,091, 4 | 0,93 ± 0,031, 5 | |
Концентрація Ig і рівень ЦІК у сироватці крові | |||||
IgA, г/л | 2,72 ± 0,391, 3, 6 | 1,94 ± 0,25 | 1,67 ± 0,305, 7 | 1,37 ± 0,225, 7 | |
IgМ, г/л | 1,32 ± 0,073 | 1,69 ± 0,21 | 1,43 ± 0,32 | 1,60 ± 0,37 | |
IgG, г/л | 9,95 ± 0,575 | 10,37 ± 0,72 | 11,62 ± 0,497 | 11,73 ± 0,456, 7 | |
ЦІК, опт. од. | 12,67 ± 2,011 | 11,69 ± 2,521 | 17,67 ± 1,621, 3, 5, 7 | 12,33 ± 2,681 | |
Фагоцитарна активність клітин периферичної крові | |||||
ФІ, % | 30,00 ± 3,871, 4, 5 | 40,78 ± 3,221, 6 | 40,83 ± 0,821, 7 | 42,00 ± 0,711, 5 | |
ФЧ, од. | 5,67 ± 0,541 | 5,44 ± 0,561 | 7,83 ± 0,347 | 6,67 ± 2,86 |
*Схеми лікування та кількість обстежених хворих з кожної групи як у табл. 2; **n = 11 (1 пацієнт помер у зв’язку з прогресуванням захворювання через 3 міс від початку лікування).
1p < 0,05; 20,05 < p < 0,1 порівняно з показником практично здорових донорів;
3p < 0,05; 40,05 < p < 0,1 при порівнянні показників основних і контрольних груп;
5p < 0,05; 60,05 < p < 0,1 порівняно з показником «дооперативного втручання» в межах групи;
7p < 0,05; 80,05 < p < 0,1 порівняно з показником «післяоперативного втручання» в межах групи.
топенією, зумовленою ПТ. Проявами динаміки гуморальної імунної відповіді було зниження вмісту IgA і достовірне підвищення IgG. Вміст ЦІК підвищився у пацієнтів основних груп. Як ще один прояв позитивних зрушень в імунній системі можливо оці- нити підвищення функційного резерву (ФЧ) фагоцитуючих клітин на фоні стабільної або зростаючої фагоцитарної активності (ФІ) (див. табл. 3). Таким чином, на момент початку імунотерапії у пацієнтів визначено, незважаючи на лейкоцитоі лімфопенію, достатньо збалансований стан імунної системи без грубих порушень співвідношення досліджених показників.
У основних групах хворих після закінчення вакцинації (табл. 4) зменшились прояви дефіциту Т-лімфоцитів: підвищився відносний вміст CD 3+, CD 4+ (до показника практично здорових донорів), CD 8+ (вище показника практично здорових донорів). Останнє може вказувати на генерацію під дією ПВ цитотоксичних Т-лімфоцитів, тобто на розвиток специфічної клітинної протипухлинної реакції. Показник ІРІ залишився нижчим, ніж у донорів, але вірогідно зріс порівняно з таким до початку вакцинації (див. табл. 3 «Після завершення ПТ»). Вірогідно зросли та перевищили рівень у донорів також такі показники, як вміст CD 19+, відносний вміст CD 16+-клітин і характеристика функціонального резерву фагоцитуючих клітин (ФЧ). Два останні результати дозволяють припустити активацію у вакцинованих пацієнтів також і клітин-ефекторів неспецифічних пухлинних реакцій (натуральних кілерних клітин, моноцитів/макрофагів). У контрольній групі подібних змін не спостерігали. Наслідком застосування ПВ були також зростання концентрації
в сироватці крові IgA і IgG, яке може свідчити про розвиток гуморальної імунної відповіді на вакцинотерапію. Порівняно з показниками хворих контрольних груп статистично достовірними наслідками застосування ПВ були: підвищення загального вмісту Т-лімфоцитів (CD 3+), Т-лімфоцитів-хелперів (CD 4+), натуральних кілерних клітин (CD 16+), обох показників активності фагоцитуючих клітин периферичної крові (ФІ, ФЧ), а також концентрації IgA (див. табл. 4). На рівні тенденції відзначено також такі ефекти ПВ, як збільшення (порівняно з контролем) вмісту CD 8+- лімфоцитів і концентрації IgM та IgG у сироватці крові. Описаний спектр імунологічних ефектів ПВ у хворих із ЗПГМ поді- бний до такого, виявленого при доклінічному вивченні ПВ, виготовлених за допомогою ЦЛ B. subtilis B-7025 [34, 35].
Враховуючи мієлотоксичність протипухлинних хіміопрепаратів та відомий несприятливий вплив ХТ на стан імунної системи, ми вважали доцільним порівняльний аналіз імунологічних показників вакцинованих пацієнтів залежно від включення ХТ у схему лікування (див. табл. 4). Як видно з наведених даних, спектр імунологічних ефектів застосування ПВ в основних групах («ХВП + ПТ + ПВ» проти «ХВП + ПТ + ХТ + ПВ») якісно не відрізнявся. Можливо відзначити лише кількісну різницю окремих показників: у пацієнтів, які не одержували ХТ, достовірно більшою мірою зростав загальний абсолютний вміст лімфоцитів і за рахунок цього абсолютний вміст Т (CD 3+)-лімфоцитів, Т-хелперів (CD 4+), а також В (CD 19+)-лімфоцитів.
Показано, що вірогідне збільшення тривалості безрецидивного періоду при проведенні неспе-
Імунологічні показники пацієнтів із ЗПГМ залежно від особливостей схеми лікування
Таблиця 4
Показник | Залежно від застосування ПВ | Залежно від проведення ХТ | |||
Основні групи* | Контрольні групи** | Основна група* «ХВП + ПТ+ ПВ» | Основна група* «ХВП + ПТ + ХТ + ПВ» | ||
Клітинний склад периферичної крові | |||||
Лейкоцити, Г/л | 5,05 ± 0,325, 9 | 4,60 ± 0,925 | 5,15 ± 0,4710 | 4,46 ± 0,63 | |
Лімфоцити | % | 24,17 ± 1,231, 5 | 24,33 ±3,491, 5 | 24,75 ± 1,801 | 23,00 ± 1,411 |
Г/л | 1,26 ± 0,031, 5, 9 | 1,17 ± 0,411, 5 | 1,29 ± 0,041, 9, 11 | 0,98 ± 0,011 | |
CD 3+ | % | 52,17 ± 0,771, 3, 9 | 37,67 ± 5,491, 5 | 52,00 ± 1,251, 9 | 52,50 ± 0,712, 9 |
Г/л | 0,66 ±0,031, 4, 5, 9 | 0,44 ± 0,191, 5 | 0,72 ± 0,041, 9, 11 | 0,56 ± 0,021, 9 | |
CD 4+ | % | 37,83 ± 1,823, 9 | 24,00 ± 5,611, 5 | 37,00 ± 2,799 | 39,50 ± 2,122, 12 |
Г/л | 0,44 ± 0,011, 3, 9 | 0,28 ± 0,091, 6 | 0,51 ± 0,029, 11 | 0,37 ± 0,031, 9 | |
CD 8+ | % | 30,50 ± 1,521, 5, 9 | 24,00 ± 6,75 | 30,25 ± 2,471, 9 | 31,00 ± 1,411, 9 |
Г/л | 0,34 ± 0,051, 9 | 0,28 ± 0,101 | 0,42 ± 0,032, 9 | 0,33 ± 0,192 | |
CD 19+ | % | 23,33 ± 2,111 | 27,67 ± 5,351 | 25,25 ± 2,181, 10 | 19,50 ± 4,95 |
Г/л | 0,29 ± 0,022, 5, 9 | 0,33 ± 0,179 | 0,32 ± 0,029, 11 | 0,20 ± 0,032 | |
CD 16+ | % | 23,83 ± 0,721, 4, 5, 10 | 20,00 ± 3,74 | 23,75 ± 1,091 | 24,00 ± 1,412 |
Г/л | 0,29 ± 0,012 | 0,23 ± 0,131 | 0,31 ± 0,02 | 0,26 ± 0,032 | |
ІРІ(CD 4+/CD 8+) | 1,26 ± 0,111, 9 | 1,00 ± 0,241, 6 | 1,25 ± 0,151, 10 | 1,27 ± 0,241 | |
Концентрація Ig і рівень ЦІК в сироватці крові | |||||
IgA, г/л | 1,96 ± 0,084 | 1,27 ± 0,455 | 1,98 ± 0,10 | 1,85 ± 0,21 | |
IgМ, г/л | 1,73 ± 0,266 | 1,33 ± 0,50 | 1,75 ± 0,41 | 1,70 ± 0,42 | |
IgG, г/л | 12,60 ± 0,57 | 10,42 ± 2,22 | 12,73 ± 0,7910 | 12,00 ± 1,41 | |
ЦІК, опт. од. | 10,17 ± 1,001, 9 | 9,67 ± 1,781 | 9,75 ± 1,521, 9 | 11,00 ± 1,411, 9 | |
Фагоцитарна активність клітин периферичної крові | |||||
ФІ, % | 41,00 ± 1,361, 3 | 28,00 ± 0,711, 5, 9 | 40,50 ± 2,131 | 42,00 ± 1,411 | |
ФЧ, од. | 9,33 ± 0,971, 3, 5, 9 | 7,00 ± 0,715 | 8,75 ± 1,28 | 10,50 ± 2,122, 9 |
*Схеми лікування та кількість обстежених хворих з кожної групи як у табл. 2; ** n = 7 (у зв’язку з прогресуванням захворювання померли 3 пацієнти з групи «ХВП + ПТ» і 2 пацієнти з групи «ХВП + ПТ + ХТ»).
1p < 0,05; 20,05 < p < 0,1 порівняно з показником практично здорових донорів;
3p < 0,05; 40,05 < p < 0,1 при порівнянні показників основних і контрольних груп;
5p < 0,05; 60,05 < p < 0,1 порівняно з показником «дооперативного втручання» в межах групи;
9p < 0,05; 100,05 < p < 0,1 порівняно з показником «після завершення ПТ» у межах групи;
11p < 0,05 при порівнянні показників основних груп залежно від проведення ХТ.
цифічної та/або антигенспецифічної терапії реє- струється у хворих за умов максимального хірургічного видалення пухлини [2, 4, 17]. Виходячи з цього, порівнювали результати імунологічного обстеження пацієнтів основних груп залежно від об’єму операції. Після оперативного втручання з тотальним видаленням пухлини суттєво вищими, ніж при субтотальному видаленні, були показники відносного і абсолютного вмісту лімфоцитів (33,67 ± 4,81 проти 16,1 ± 10,08%, 2,13 ± 0,29
проти 1,42 ± 3,1 Г/л, 0,05 < p < 0,1), абсолютного вмісту CD 8+-клітин (0,52 ± 0,05 проти 0,37 ± 0,04 Г/л, p < 0,05) та вмісту CD 16+-клітин (28,00 ± 5,79 проти 17,67 ± 4,26%, 0,05 < p < 0,1; 0,58 ± 0,08
проти 0,23 ± 0,01 Г/л, p < 0,05); тенденцію до збільшення виявляли показники фагоцитарної активності (ФІ 35,00 ± 3,24 проти 25,00 ± 4,75%, ФЧ
6,00 ± 1,20 проти 5,33 ± 0,11). Відносний вміст CD 19+-лімфоцитів після тотального ХВП був досто-
вірно нижчим, ніж після субтотального (20,33 ± 2,27 проти 27,33 ± 1,47%, р < 0,05). Після завершення вакцинації не виявлено достовірної різниці між дослідженими імунологічними показниками залежно від об’єму ХВП. Можливо відзначити лише слабкі тенденції до збільшення концентрації IgM (2,07 ± 0,50 проти 1,4 ± 0,07 г/л) і показників фагоцитарної активності (ФІ 42,33 ± 0,82 проти 39,67 ± 0,86%, ФЧ 9,67 ± 0,47 проти 9,00 ±
0,37) у тотально прооперованих пацієнтів порівняно з прооперованими субтотально.
При порівняльному аналізі даних останнього імунологічного обстеження вакцинованих паці- єнтів залежно від індивідуальної тривалості життя (було вибрано градації: < 12 міс, > 12 міс) виявилось, що збільшення останньої мало місце на фоні більш значного підвищення відносного вмісту CD 4+, CD 8+, CD 19+-клітин, ІРІ, концентрації всіх досліджених класів Ig (рис. 2).
Рис. 2. Порівняння імунологічних показників пацієнтів основних груп залежно від тривалості життя (*p < 0,05,
**0,05 < p < 0,1).
ВИСНОВКИ
- Включення в схеми комплексного лікування хворих із ЗПГМ протипухлинної аутовакцини, виготовленої з використанням ЦЛ B. subtilis B-7025, супроводжується вірогідним їх збільшенням виживаності протягом 24 міс спостереження.
- До початку лікування стан імунної системи хворих із ЗПГМ характеризується дисбалансом імунологічних показників з тенденцією до розвитку імунодефіцитного стану, переважно за рахунок Т-лімфоцитів і CD 16+-клітин; вміст В-лімфоцитів (CD 19+), навпаки, підвищений. Спостерігаються також зниження ІРІ, вірогідне зниження активності і функціонального резерву фагоцитуючих клітин периферичної крові, тенденція до збільшення концентрації сироваткових IgA, підвищення вмісту ЦІК.
- Протягом лікування до вакцинації (післяопераційний період, проведення ПТ) дисбаланс імунологічних показників поглиблюється внаслідок як оперативного втручання, так і мієлоі імунотоксичного впливу іонізуючого випромінювання.
- Імунологічними ефектами застосування аутологічної ПВ, виготовленої за допомогою ЦЛ
B. subtilis B-7025, є: достовірне збільшення порівняно зі станом до вакцинації вмісту лейкоцитів, лімфоцитів, Т-лімфоцитів (CD 3+) і їх субпопуляцій (CD 4+, CD 8+), В-лімфоцитів (CD 19+), натуральних кілерних клітин (CD 16+), підвищення ІРІ, покращання функціонального стану фагоцитуючих клітин периферичної крові. Показники, що характеризують вміст CD 3+-, CD 4+-, CD 16+-клітин, активність фагоцитуючих клітин та концентрацію IgA в сироватці крові достовірно перевищують такі у хворих, що не отримували ПВ.
- Не виявлено залежності імунологічних показників хворих, яким було проведено повний курс вакцинотерапії, від об’єму операції (тотальна або субтотальна); залежність від проведення або відсутності ХТ була незначною.
- Встановлено, що стан імунної системи вакцинованих пацієнтів, які прожили більше 12 міс, характеризується (порівняно з вакцинованими хворими, що померли протягом 12 міс від початку лікування) значним підвищенням відносного вмісту CD 4+-, CD 8+-, CD 19+-клітин, підвищенням ІРІ, а також концентрації Ig всіх досліджених класів.
ЛІТЕРАТУРА
- Cancer facts and figures. New York: American Cancer Society, Inc; 1990. 250 р.
- Розуменко ВД, Главацький ОЯ, Хмельницький ГВ. Гліоми головного мозку: діагностика, лікування та прогнозування його результатів. Сучасний стан проблеми. Онкология 2000; 2 (4): 275–81.
- Levin VA, Sheline GE, Gutin PH. Neoplasms of the central nervous system. In: De Vita VT, Jr; Hellman S; Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincot Co, 1989: 1557–11.
- Останин АА, Центнер МИ, Хонина НА и др. Антигенспецифическая иммунотерапия в комплексном лечении больных
злокачественными опухолями головного мозга. Вопр онкологии 2003; 49 (2): 170–5.
- Ярцев ВВ, Коршунов АГ, Непомнящий ВП. Некоторые аспекты эпидемиологии и классификации опухолей нервной системы. Вопр нейрохир 1997; (3): 9–13.
- Davis FG, Malinski N, Haenzel W, et al. Primary brain tumor incidence rates in four United States regions, 1985–1989: a pilot study. Neuroepidemiology (Switzerland) 1996; 15: 103–12.
- Рак в Україні, 2005–2006. Бюл національного канцерреєстру України. Київ, 2007; (7): 53, 89.
- Barker FG, Chang SM, Gutin PH, et al. Survival and functional status after resection of recurrent glioblastoma multiforme. J Neurosurg 1998; 42: 709–16.
- Lopez-Gonzalez MA, Sotelo J. Brain tumors in Mexico. Characteristics and prognosis of glioblastoma. J Surg Neurol 2000; 53: 157–63.
- Марченко СВ. Комплексное лечение злокачественных глиом полушарий большого мозга. [Автореф дис … канд мед наук]. Санкт-Петербург, 1997. 24 с.
- Frappaz D, Chinot O, Batallard A, et al. Summary version of the standards, options and recommendations for the management of adult patients with intracranial glioma. Br J Cancer 2003; 89 (Suppl): 73–83.
- Puchner MJ, Herrmann HD, Berger J, Cristante L. Surgery, tamoxifen, carboplatin, and radiotherapy in the treatment of newly diagnosed glioblastoma patients. J Neurooncol 2000; 49 (2): 147–55.
- Главацький ОЯ. Диференційоване лікування гліом супратенторіальної локалізації та прогнозування його результатів. [Дис … докт мед наук]. Київ, 2001. 480 с.
- Penas-Prado M, Gilbert MR. Molecularly targeted therapies for malignant gliomas: advances and challenges. Expert Rev Anticancer Ther 2007; 7 (5): 641–61.
- Hussain SF, Heimberger AB. Immunotherapy for human glioma: innovative approaches and recent results. Expert Rev Anticancer Ther 2005; 5 (5): 777–90.
- Skog J. Glioma-specific antigens for immune tumor therapy. Expert Rev Vaccines 2006; 5 (6): 793–802.
- Авцин АП, Кондакова ЛИ, Халанский АС. Биологические основы нейроонкологии. Вест РАМН 1993; (7): 51–4.
- Лісяний МІ, Розуменко ВД, Скітяк СА. Особливості імунного та цитокінового статусу у хворих з гліомами головного мозку (огляд літератури). Укр нейрохірургічний журн 2001; (1): 24–31.
- Кулик ОВ, Гордійчук ВП. Імунологічний ракурс розвитку гліом головного мозку. Шпитальна хірургія 2002; (1): 109–13.
- Близнюков ОП, Козмин ЛД, Олюшин ВЕ и др. Злокачественные опухоли центральной нервной системы могут быть доступны для атаки специфическими антителами. Вопр онкологии 2001; 47 (1): 49–51.
- Кислицын ЮВ. Изменения иммунологических показателей крови у больных с глиальными опухолями головного мозга. Журн неврол психиатрии 2000; (2): 51–2.
- Малахия ЮА, Ломбджария ЛД, Сичуа ОА. Некоторые показатели состояния Ти В-систем иммунитета при опухолях головного мозга. Иммунология 1981; (2): 71–2.
- Маркова ОВ. Состояние естественной киллерной активности лимфоцитов периферической крови больных с опухолями головного мозга. [Автореф дис … канд мед наук]. Киев, 1990; 14: 20–1.
- Скітяк СА. Характеристика показників клітинної ланки імунітету при різних пухлинах головного мозку. Укр. нейрохірург журн 2002; (2): 90–3.
- Ashkenazi E, Deutsch M, Tirosh R, et al. A selective impairment of the IL-2 system in lymphocytes of patients with glioblastomas: increased level of soluble IL-2 R and redused protein tyrosine phosphorilation. Neuroimmunomodulation 1997; 4 (1): 49–56.
- Urbani F, Maleci A, La Sala, et al. Deffective expression of interferon gamma, granulocyte-macrofage colony-stimulating factor, tumor necrosis factor alfa and interleukin 6 in activated peripheral blood lymphocytes from glioma patients. J interferon cytokine research 1995; 15 (5): 421–9.
- Weller M, Fontana A. The failure of current immunotherapy for malignant glioma. Tumor-derived TGF β, T-cell apoptosis and the immune privilege of the brain. Brain Research 1995; 21 (2): 128–51.
- Лісяний МІ, Скітяк СА. Особливості стану клітинної ланки імунітету та продукції цитокінів у хворих з гліальними пухлинами головного мозку. Укр мед часопис 2002; 5: 29–31.
- Фетисова ИГ. Клиническое значение изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера при опухолях головного мозга и заболеваниях периферической нервной системы [Автореф дис … канд мед наук]. Москва, 1992. 26 с.
- Свадовский АИ. Способ лечения внутримозговой опухоли головного мозга. Патент РФ № 2133624, 1994.
- Tsurushima H, Liu SQ, Tsuboi K, et al. Induction of human autologus cytotoxic T-lymphocytes against minced tissues of glioblastoma multiforme. J Neurosurg 1996; 84: 258–63.
- Олюшин ВЕ, Тиглиев ГС, Острейко ОВ, Филатов МВ. Иммунотерапия у пациентов с продолженным ростом глиобластом (предварительные данные исследования эффективности). http://www.neuro.neva.ru/Russian/Issues/ Articles_1_2001/olushin.htm
- Мазур ОВ, Шляховенко ВА, Розуменко ВД и др. Изменения показателей иммунного статуса при применении противоопухолевой гликопептидной аутовакцины в комплексном лечении больных с опухолями головного мозга. Онкология 2004; 6 (3): 185–8.
- Усач ОМ. Особливості впливу вакцин, виготовлених на основі пухлинних клітин за різними технологіями, на специфічні і неспецифічні реакції протипухлинного імунітету
хворих на рак молочної залози. Укр хіміотерап журн 2003;
17 (2): 48–52.
- Щудро СА, Орловська ІЮ, Берзінь ВІ. Вплив біологічно активних речовин на імунний статус підлітків 15–17 років. Педиатр акушерство гинекология 2008; (1): 58–62.
- Назаренко ГИ, Кишкун АА. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. Москва: Медицина, 2000: 281–346.
- Руководство к практическим занятиям по клиничекой лабораторной диагностике / Под ред МА Базарновой, ВТ Морозовой / Киев: Вища школа, 1988: 5–37.
(експериментальні дослідження). [Автореф дис … канд біол
наук]. Київ, 2003. 19 с.
- Потебня Г.П. Розробка та підвищення ефективності протипухлинних аутовакцин, виготовлених на основі продуктів синтезу B. Subtilis. [Дис … д-ра мед наук]. Київ, 2003. 419 с.
- Бомбін АВ, Потебня ГП. Застосування протипухлинної аутовакцини, виготовленої на основі лектину B. subtilis B-7025, у лікування хворих на злоякісні пухлини головного мозку. В: Матеріали IV з’їзду нейрохірургів України. Дніпропетровськ, 2008: 96–7.
- Потебня ГП, Скляр СЮ, Бендюг ГД та ін. Використання протипухлинної аутовакцини при комплексному лікуванні
Без коментарів » Додати коментар