РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ З ВИКОРИСТАННЯМ АУТОВАКЦИНОТЕРАПІЇ

Останнім часом у всьому світі відзначають підвищення захворюваності та смертності від раку молочної залози (РМЗ), який займає перше місце серед злоякісних новоутворень у жінок. У країнах СНД щорічно реєструють 510 000 жінок, які захворіли на РМЗ. В Україні захворюваність на РМЗ у 2003 р. становила 58,9 на 100 000 жіночого населення [1, 2]. Смертність від РМЗ за останні 10 років поступово підвищується, середнє число загублених років життя однією померлою становить 20,6 років, тобто 53% усіх втрат продуктивних груп жіночого населення України [1, 2]. Все це зумовлює актуальність проблеми розробки нових методів протипухлинної терапії, спрямованих на підвищення ефективності лікування. Сучасна тактика лікування хворих на РМЗ базується на проведенні комплексного впливу, який включає хірургічне втручання, променеву, хіміо-, гормонотерапію та інші методи [5, 12, 13]. Досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива застосування на різних етапах імунотерапії (ІТ) [15, 16], яка має сприяти імунореабілітації під час та після протипухлинного лікування; пригні- ченню росту, знищенню залишкових злоякісних клі- тин, а також створенню умов для профілактики розвитку на фоні імунної недостатності нових пухлинних осередків [3, 4, 6]. Слід зазначити, що результати досліджень ефективності застосування різних методів ІТ при РМЗ досить суперечливі, неповні і в ряді випадків маловтішні. Зокрема, при включенні неспецифічних імуномодуляторів (левомізолу, БЦЖ, АЦС тощо) у схеми комплексної терапії пацієнток з РМЗ виявлено як поліпшення результатів лікування, так і відсутність ефекту [17–19]. Більш виражені результати дало використання в післяопераційний період біологічноактивних факторів тимусу, яке сприяло подовженню 5-річної виживаності хворих на РМЗ [14, 20, 22]. В останні роки ведуться дослідження ефективності застосування при комплексному лікуванні хворих на РМЗ цитокінів (інтерлейкіну-2, інтерферону), методів адаптивної ІТ, МКАТ та вакцинотерапії [14, 21, 22]. По-

передні результати клінічних випробувань свідчать про перспективність застосування зазначених імунотерапевтичних підходів. Найбільш вивчено аутологічні вакцини, імуногенність яких посилена за допомогою хімічної модифікації гаптенами, непатогенними вірусами, мікробними антигенами тощо. Отриманірезультати, що підтверджують позитивний вплив застосування вакцинотерапії на ефективність лікування деяких злоякісних новоутворень. Зокрема, позитивні результати використання аутовакцин зареєстровано при лікуванні хворих на колоректальний рак, меланому, рак нирок, рак шлунка, рак легені [6, 9–11].

Результати експериментальних та клінічних досліджень дозволили нам розпочати роботи щодо використання протипухлинної аутовакцини (ПАВ), розробленої дослідниками Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України [6, 7] при лікуванні хворих на РМЗ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Протягом 2001–2003 рр. у відділенні пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України спільно з ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН Украї- ни розроблено та впроваджено в клінічне застосування методику лікування хворих на РМЗ з використанням аутовакцинотерапії [7].

ПАВ виготовляли з аутологічних пухлинних клі- тин, виділених із резецированої пухлини. Матеріал для виготовлення ПАВ отримували під час операції: в стерильних умовах вирізали фрагмент тканини пухлини розміром приблизно 1–2 см3 в найбільш активній зоні її росту; матеріал заморожували при температурі –20–35 °С. Вакцину виготовляли за оригінальною методикою в ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України шляхом оброблення механічно подрібненої пухлинної тканини фільтратом культуральної рідини В. subtilis 7025 [6, 7]; клінічне випробовування таких ПАВдозволене МОЗУкраїни(дозвіл Вченоїмедичної

ради МОЗ України на застосування протипухлинної аутовакцини, протокол № 43 від 28 квітня 2000 р.).

ПАВ вводили на 7-му добу після операції підшкірно в 3 точки на відстані 3–4 см від хребта на рівні лопатки, рівномірно розподіляючи її об’єм. Курс вакцинотерапії складався з 3 ін’єкцій — 1–3; 2–4; 3– 5 мл з 5-добовим інтервалом. Ревакцинацію проводили однократним введенням 3 мл аутовакцини через 3 міс після останньої вакцинації. Сумарна доза введеної ПАВ за білком становила 180–220 мг. Вакцину зберігали при температурі –20 °С, розморожуючи безпосередньо перед введенням хворим.

За розробленою методикою з використанням ПАВ пройшли лікування 245 хворих (1-ша група). Розподіл хворих, які отримали аутовакцину за критеріями ТNМ та стадіями пухлинного процесу, наведено в табл. 1. Для зіставлення результатів терапії хворих за розробленою методикою з результатами лікування РМЗ традиційними методами під наглядом були пацієнтки, які отримали аналогічне протипухлинне лікування (системна неоад’ювантна та ад’ювантна поліхіміотерапія, післяопераційне опромінення регіонарних зон) без вакцинотерапії (261 хвора, 2-га група).

Таблиця 1

Розподіл хворих на РМЗ за критеріями ТNМ

Групи хворих, включених у дослідження, були зіставні за віком, наявністю супутньої патології, стадіями захворювання та видами оперативних втручань. При РМЗ І стадії виконували органозберігаючу операцію з видаленням лімфатичних вузлів, при ІІА–ІІБ стадії — мастектомію за Петі, Маденом, при ІІІ стадії — мастектомію за Холстедом. Видаляли молочну залозу з пухлиною, малий, великий (при розповсюдженому процесі) грудні м’язи, всі групи регіонарних лімфовузлів — підкрильцеві, підключичні та підлопаткові. У схему системної неоад’ювантної хіміотерапії включали доксорубіцин (по 30 мг/м2 площі тіла сумарно до 100 мг), метотрексат (по 30 мг/м2 — до 100 мг), флуороурацил (по 750 мг/м2 — до 2500 мг) та циклофосфамід (по 600 мг/м2 — до 2000 мг).

Усі пухлини були морфологічно верифікованими — аденокарциноми з різними ступенями диференціювання. Після операції проводили вивчення їх патологогістологічної структури (табл. 2).

Таблиця 2 Розподіл хворих за морфологічною структурою РМЗ

Для виживаності хворих та для віддалених результатів велике значення має морфологічна структура РМЗ. За даними літератури і нашими власними найгірший прогноз РМЗ відмічено при інфільтруючій аденокарциномі, слизових, скірозних та солідних формах РМЗ. В обох групах кількість хворих із поганим прогнозом за морфологічною структурою пухлин була однаковою (93,1 та 92,7%).

Лабораторні дослідження крові хворих проводили тричі: на 7-му–10-ту добу після операції (до вакцинації), через 5–7 діб після 3-го введення ПАВ та через 5–7 діб після ревакцинації.

Протягом 3 наступних років учасники дослідження були під наглядом у клініці Інституту онкології АМН України.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При проведенні аутовакцинотерапії в післяопераційний період у хворих на РМЗ отримано найближчі результати. У 41 (16,7%) пацієнтки виявлені пірогенні реакції транзиторного характеру (підвищення температури тіла до 37,5 °С через 2– 3 год після введення ПАВ протягом 4–6 год). Відмі- чені реакції після проведеної симптоматичної терапії проходили без ускладнень. Також виявлено, що 27 (11,0%) із 245 хворих скаржилися на біль у місці введення ПАВ протягом 6–8 год, що усувалася після прийому знеболювальних засобів. Слід зазначити, що у 3 пацієнток після 1-ї та 2-ї ін’єкції ПАВ виявлено підвищення температури тіла до 38,0 °С з подальшим утриманням субфібрильної температури (37,0–37,2 °С) протягом 4–5 днів. В 1 хворої відмічено алергічну реакцію (слабкого ступеня після 1-го введення ПАВ, середнього — після 2-го введення ПАВ ). 3-тє введення ПАВ у цієї хворої не проводили. Надалі всім хворим перед введенням ПАВ проводили шкірну пробу (реакцію гіперчутливості уповільненого типу) з метою прогнозування алергічних реакцій та своєчасного введення антигістамінних препаратів.

Хворі, які в післяопераційний період приймали ПАВ, змогли отримати всі необхідні курси протипухлинної ад’ювантної поліхіміотерапії та опромінення регіонарних зон. Не було зареєстровано жодного випадку мієлосупресії (анемії чи нейтропенії). Виявлено, що використання ПАВ поліпшує самопочуття і стан хворих, дозволяє провести протипухлинне лікування в повному обсязі, що може надалі позитивно відобразитися на результатах лі- кування і підвищити його ефективність. У 2-й групі хворих випадки лейкопенії виявлено у 76 (29,1%) пацієнток. Хворі цієї групи потребували перерви в ад’ювантному лікуванні та прийому колонієстимулюючих препаратів (що значно підвищувало вартість і тривалість лікування). Іноді протипухлинне лікування затримувалося впродовж місяця, що може негативно впливати на результати комплексного лі- кування цих хворих у цілому.

Використання ПАВ після курсу хіміота променевої терапії дозволило одночасно із стимуляцією протипухлинного імунітету швидше та ефективніше подолати розвиток цитопенічних станів. Відомо, що при проведенні специфічної імунотерапії ПАВ відбуваються зміни в показниках гемопоезу, які є відносними критеріями для оцінки ефективності та переносимості цього методу лікування. Показники периферичної крові при комплексному лікуванні РМЗ у хворих 1-ї та 2-ї груп наведені в табл. 3.

Таблиця 3 Показники периферичної крові на фоні комплексного лікування

хворих на РМЗ із використанням ПАВ та при стандартному лікуванні

*р < 0,5 відносно показників до лікування.

При оцінці впливу ПАВ можна відзначити позитивні зміни в 1-й групі і підвищення після специфічної імунотерапії вмісту гемоглобіну, лейкоцитів і тромбоцитів. У 2-й групі показники гемоглобіну і тромбоцитів залишилися майже без змін, а вміст лейкоцитів знизився на 8%. Підвищення вмісту лейкоцитів і тромбоцитів у периферичній крові у хворих 1-ї групи, як вже зазначалось, є позитивним для проведення променевої терапії чи ад’ювантних курсів поліхіміотерапії.

Таким чином поєднання ПАВ з іншими методами протипухлинного лікування (поліхіміотерапія, хірургічне втручання, променева терапія, гормонотерапія) надає можливість у повному обсязі проводити комплексне лікування за рахунок посилення регенераторних властивостей кровотворних ростків, що запобігає розвитку цитопенічних станів. Комплексне лікування хворих на РМЖ з використанням ПАВ малотравматичне, легко переноситься хворими, не має протипоказань і не потребує великих економічних витрат, дозволяє провести весь обсяг необхідних протипухлинних заходів за рахунок позитивного впливу на кровотворення.

У процесі досліджень оцінювали вплив аутовакцинотерапії на стан імунної системи хворих, які отримували комплексне лікування з приводу РМЗ. На 7-му–10-ту добу після операції у хворих на РМЗ обох груп виявили підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові та дисімуноглобулінемію. Посилення міграції лейкоцитів крові в присутності аутоплазми (ІМЛ  110%) характерне для тих випадків, коли плазма крові виявляє блокуючі властивості. При визначенні ІМЛ до лікування виявлено деяке його підвищення у хворих 2-ї групи (до 122,1  6,2%), на відміну від такого у 1-й групі (77,15  20,10%).

Під впливом протипухлинного лікування у 2-й групі визначилася тенденція до нормалізації зазначених показників. Так, знизились до норми рі-

вень імунних комплексів та концентрація IgA і IgM, а також вміст блокуючих факторів у крові (ІМЛ знизився з 122,1  6,2 до 89,7  6,6%). У 1-й групі після 3-ї ПАВ підвищився вміст імунних комплексів у сироватці крові (з 2,50  0,35 до 3,5  0,30 г/л; р < 0,05), а потім поступово знизився до рівня, виявленого у практично здорових людей (до 1,90  0,40 г/л). Суттєвих змін концентрації імуноглобулінів окремих класів у обстежених нами хворих 1-ї групи не було (р > 0,05). Під час застосування ПАВ дещо підвищився ІМЛ в присутності аутоплазми та аутовакцини, а в присутності поліклонального мітогена (ФГА) ІМЛ дещо знизився (р > 0,05).

Лікування з використанням ПАВсприялосуттєвому підвищенню функціональної активності Т-лімфоцитів: рівень РБТЛ підвищився до такого у практично здорових людей як в присутності ФГА, так і аутовакцини. Функціональну активність Т-лімфоцитів відображає також і їх здатність до стимуляції in vivo. При постановці шкірної проби з аутовакциною, розведеною 1 : 10, встановлено збільшення площі еритеми через 24 год (з 8,26  2,03 до 18,49  3,89 см2) після вакцинації, що свідчить про підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів хворих, які отримували у схемі протипухлинного лікування ПАВ.

Інформативними показниками, які характеризують потенціальну здатність системи імунітету до адекватної імунної відповіді, є кількість Т (СD3)-лімфоцитів, їх субпопуляцій (Т-хелперів (СD4), Т-супресорів (СD8), співвідношення СD4/СD8 та В (СD19)-лімфоцитів. Важливу роль у протипухлинній резистентності організму відіграють ПК (СD16-лімфоцити). Велика увага приділяється також дослідженню експресії на Т-лімфоцитах HLA-DR (мембранного білка, що бере участь у презентації антигенів Т-лімфоцитами і експресується на активованих Т-хелперах та цитотоксичних Т-лімфоцитах), а також експресії СD11b-рецептора С3-компонента комплемента, що відображає функціональну активність клітин у відповідь на активацію. Встановлено, що до лікування у хворих була суттєво зниженою абсолютна кількість лімфоцитів всіх основних субпопуляцій та підвищеною відносна кількість HLA-DR(+)-лімфоцитів (р < 0,05). Імунотерапія не спричинила суттєвих змін імунофенотипічної характеристики лімфоцитів периферичної крові впродовж всього періоду спостереження; суттєво не відрізнявся від значень у практично здорових людей і імунорегуляторний індекс — співвідношення CD4+/CD8+.

Таким чином, у хворих на РМЗ виявлено порушення стану імунної системи, яке характеризується лімфоцитопенією, зменшенням абсолютної кількості основних субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові, підвищенням відносної кількості HLA-DR(+)-лімфоцитів, зниженням функціональної активності лімфоцитів периферичної крові. Введення ПАВ сприяло посиленню функціональної активності лімфоцитів хворих, що відзначали як у реакціях in vitro (РБТЛ), так і in vivo (в реакції гі-

перчутливості уповільненого типу — РГУТ), та суттєво не впливало на імунофенотипічну характеристику лімфоцитів.

Вивчено та проаналізовано частоту і термін виникнення рецидивів і віддалених метастазів після проведення комплексного лікування з використанням ПАВ порівняно з традиційними методами лікування на підставі аналізу історій хвороб та амбулаторних карт пацієнтів, а також у результаті їх об’єктивного та фі- зикального обстежень (табл. 4, 5).

48,4 порівняно із 44,3 міс у 2-й. Найбільшу різницю (6,3 міс) виявлено також при ІІІ стадії захворювання, що свідчить про ефективність запропонованої методики при більш поширеному пухлинному процесі.

Таблиця 7 Показники медіани виживаності хворих на РМЗ

після проведеного лікування

Таблиця 4 Розподіл хворих при аналізі віддалених результатів лікування

Віддалені результати лікування

Таблиця 5

Від прогресування пухлинного процесу в 1-й групі померли 20 (8,2%) хворих, у 2-й — 78 (29,9%); різниця результатів статистично достовірна (р ≤ 0,05). Генералізацію процесу на закінчення дослідження відмі- чено у 15 (6,1%) хворих 1-ї групи та у 9 (3,4%) хворих 2-ї групи. Найчастіше уражені органи при генералі- зації пухлинного процесу — печінка та кістки.

У 1-й групі пацієнток частота виникнення локорегіонарних рецидивів майже в 2 рази нижча, ніж у 2-й (р ≤ 0,05). В обох групах період виникнення рецидивів становив 16–18 міс. У хворих 1-ї групи частота генералізації пухлинного процесу (враховуючи померлих і тих, у кого виявлено метастази під час чергового обстеження), а саме виникнення віддалених метастазів практично у 2,5 раза менша, ніж у контрольній (14,3 та 33,3% відповідно).

Таблиця 6

Виживаність після проведеного лікування

Віддалені результати лікування відображено також у табл. 6, 7 і на рисунку. Виживаність пацієнток обох груп через 24 міс майже не відрізнялася при РМЗ ІІВ та ІІІ стадії і була на 6% кращою у хворих на РМЗ І–ІІА стадії після використання ПАВ. Через 36 міс при всіх стадіях РМЗ показники виживаності в 1-й групі були кращими порівняно з такими у 2-й. Різниця показників залежно від стадії захворювання становила 12,0; 6,7 і 17,4% відповідно; найбільшу різницю виявлено при РМЗ ІІІ стадії. Медіана виживаності була більшою в 1-й групі на 4,1 міс і становила

Рисунок. 3-річна виживаність хворих на РМЗ ІІІА (а), ІІВ (б), ІІА (в) стадії після проведення лікування з використанням ПАВ і за традиційними методами

ВИСНОВКИ

1. При аналізі найближчих результатів лікування хворих на РМЗ із застосуванням специфічної імунотерапії (аутовакцинотерапії) виявлено, що остання

   сприяє зменшенню випадків мієлосупрессії, що дозволяє провести комплексне лікування РМЗ в повному обсязі, поліпшує якість життя хворих і віддалені результати лікування.

2. Відзначено, що застосування ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ сприяє зниженню порівняно з традиційними методами лікування частоти виникнення локорегіонарних рецидивів (2,8 та 5,4% відповідно) та віддалених метастазів (14,3 та 33,3% відповідно).

3. При застосуванні ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ віддалені результати кращі, ніж при використанні стандартних схем протипухлинного лікування: підвищується 3-річна виживаність (при І–ІІА стадії — на 12% (р < 0,05), ІІВ стадії — на 6,7% (р > 0,05), ІІІ стадії — на 17,4% (р < 0,05)); медіана виживаності хворих з ІІІА стадією РМЗ збільшується при застосуванні ПАВ на 6,3 міс.

4. Комплексне лікування хворих на РМЗ з використанням ПАВ легко переноситься хворими, не має протипоказань, не потребує значних економічних витрат, дозволяє провести протипухлинне лікування в повному обсязі, зумовлює позитивний вплив на імунний статус та показники гемопоезу, підвищує ефективність лікування, покращує якість життя хворих. Одержані результати свідчать про перспективність використання ПАВ у лікуванні хворих на РМЗ.

ЛІТЕРАТУРА

1. Шалімов СО, Федоренко ЗП. Епідеміологічні та органі- заційні аспекти раку молочної залози в Україні. Вибрані лекції з мамології. Київ: 2004: 4–14.

2. Федоренко ЗП, Гулак ЛО, Горох ЄЛ та ін. Рак в Україні, 2003–2004. Захворюваність, смертність, виживання, показники діяльності онкологічної служби. Бюл Націон канцерреєстру України Київ: 2005; (6): 97.

3. Гаркави ЛХ, Квакина ЕБ. О перспективах сочетания противоопухолевой и антивакцинной терапии. Вопр онкологии 1995; 41 (2): 47–8.

4. Потебня ГП, Танасиенко ОА, Лисовенко ГС, Титова ГП. Эффективность противоопухолевых вакцин на основе цитотоксических лектинов бактериального происхождения. Укр хіміотерапевт журн 2001; (4): 29–32.

5. Семиглазов ВФ. Соотношение хирургического и системного лечения рака молочной железы. Вопр онкологии 2002; 48 (4–5): 505–7.

6. Потебня ГП. Розробка та підвищення ефективності протипухлинних аутовакцин, виготовлених на основі продуктів синтезу B. subtilis [Автореферат дис … д-ра мед наук] ІЕПОР ім РЄ Кавецького НАН України. Київ, 2003. 39 с.

7. Потебня ГП, Лісовенко ГС, Черемшенко НЛ та ін. Патент 7А61К35/12, 38/01, 38/17 № 57869 Україна. Спосіб одержання протипухлинної аутовакцини. Опубл 15.07.2003. Бюл № 7.

8. Потебня ГП, Бендюг ГД, Скляр СЮ та ін. Використання протипухлинної аутовакцини при комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози. Укр хіміотерапевт журн 2003; 2 (17): 48–53.

9. Кірсенко ОВ, Логвінова ІО, Чорний ВО та ін. Результати використання протипухлинної аутологічної вакцини у лікуванні хворих на рак шлунка. Сучасна гастроентер 2001; 2 (4): 75–7.

10. Потебня ГП, Смоланка ИИ, Лисовенко ГС и др. Эффективность иммунотерапии аутовакциной при лечении больных раком легкого. Онкология 2000; 2 (3): 191–4.

11. Колесник ЕА, Потебня ГП, Кикоть ВА и др. Противоопухолевая аутовакцина в лечении больных с распространенным колоректальным раком. Онкология 1999; 1 (2): 104–8.

12. Семиглазов ВФ. Меняющаяся роль хирургического и системного лечения операбельного рака молочной железы. Матер 6-й Рос онкол конф. Москва, 2002: 10–2.

13. Билынский БТ, Шпарик ЯВ. Рак молочной железы. В: Справочник по онкологии/Подред САШалимова, ЮА Гриневича, ДВ Мясоедова/ Киев: Здоров’я, 2000: 351–66.

14. Гриневич ЮА. Аспекты клинической иммунологии опухолей. В: Справочник по онкологии /Под ред СА Шалимова, ЮА Гриневича, ДВ Мясоедова/ Киев: Здоров’я, 2000: 51–6.

15. Sivanandham M, Wallack MK. Immunology, serum marcers, and immunotherapy of mammary tumors. Cancer of the Breast 4th ed, Philadelphia, 1995: 581–94.

16. Betzler M, Schreml W, Lang M, et al. Adjuvant intermittent chemoimmunotherapy for primary breast cancer: A prospective study with immunologic followup. R Fec Res Cancer Res 1982; 80: 185–91.

17. Treurniet-DonkerAD,Meischke-deJonghML,Van Putten WLJ. Levamisoleasadjuvant immunotherapyin breast cancer. Cancer 1987; 59: I590–3.

18. Kay RG, Mason BH, Stephens J, et al. Levamisole i primary breast cancer: A controlled study in conjunction with 1-phenylalanine mustard. Cancer 1983; 51: 1992–7.

19. Brinker H, Mouridsen HT, Anderson KW, et al. Increased breast-cancer recurrence rate after adjuvant therapy with levamisole. Lancet 1980; 2: 824–7.

20. Гриневич ЮЯ, Бендюг ГД. Ендокринна функція тимуса і тактика імунотерапії у хворих на рак молочної залози. Злоякісні новоутворення. Київ, 2002; 2: 42–3.

21. Жильчук ВЄ, Воронцова АЛ. Інтерферон у комплексному лікуванні хворих з місцево-поширеним раком молочної залози. Матер наук-практ конф «Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти». Онкология 2003; 5 (2): 155.

22. Гриневич ЮА, Каменец ЛА, Билынский БТ. Иммунология и иммунотерапия опухолей молочной железы. Киев: Здоров’я, 1990. 174 с.