ОПЫТ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ИМ. Н.А. СЕМАШКО (АР КРЫМ) В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

По данным справочника «Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2003– 2004 роки», смертность от рака предстательной железы (РПЖ, С61) продолжала неуклонно расти [1]. В 2004 г. простой (грубый) показатель смертности составил 6,0 на 100 тыс. населения без учета пола или 13,0 на 100 тыс. мужского населения [2]. Если сравнить показатели при данной нозологии в 27 регионах Украины, оказывается, что смертность от РПЖ в Автономной республике Крым (АРК) минимальная (этот показатель несущественно меньше только в Закарпатской области — соответственно 9,2 и 7,1 на 100 тыс. мужского населения). Но с учетом того, что заболеваемость РПЖ в Закарпатской области значительно ниже, чем в АРК (соответственно 86 против 228 зарегестрированых в 2004 г. случаев РПЖ; заболеваемость — 6,9 против 11,4 на 100 тыс. населения без учета пола, 14,3 против 24,9 на 100 тыс. мужского населения) [1, 2], то мы вправе предположить, что эффективность оказания специализированной медицинской помощи этой категории пациентов в АРК одна из наиболее высоких в стране.

В программном докладе, посвященном проблеме РПЖ, прозвучавшем на Первой украинско­германской конференции «Актуальные вопросы урологии», профессор П. Альтхаус, ссылаясь на опыт немецких урологов, акцентировал внимание на том, что тотальный скрининг мужчин пожилого возраста для выявления малосимптомных опухолей предстательной железы с экономической точки зрения нецелесообразен (прим. ред. — цит. по [3]). В случае обнаружения у пациента РПЖ «ранней формы» (Т1–Т2) имеются абсолютные показания для выполнения радикальной простатэктомии. К сожалению, европейские стандарты диагностики и ле­

чения больных РПЖ далеко не всегда приемлемы и осуществимы в медицинских реалиях Украины, поэтому специалистам на местах приходится находить собственный оптимальный алгоритм поведения, обеспечивающий максимальную эффективность оказания специализированной помощи населению. Автор неоднократно принимал участие в проведении радикальных простатэктомий в немецкой операционной [4], однако обеспечить их выполнение в родных стенах до настоящего времени не представляется возможным.

В связи с изложенным, цель работы — анализ

показателей диагностики и лечения больных РПЖ в условиях урологического отделения Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко — типичного специализированного медицинского учреждения областного уровня в Украине.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИ

Изучены истории болезни 174 пациентов с РПЖ, находившихся на лечении в урологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в 2004–2005 гг. В 2004 г. лечение проведено 89 пациентам (4,28% общего количества поступивших в отделение пациентов всех урологических нозологий), в 2005 — 85 (4,18%).

Этнической особенностью АРК, отличающей этот регион от других областей Украины, является то, что на протяжении последних 10–15 лет от 10 до 13% населения составляют лица крымско­татарской национальности, возвратившиеся из мест депортации (преимущественно из Средней Азии и Казахстана). Большинство крымско­татарских мужчин исповедуют ислам и, проживая в Крыму, продолжают соблюдать его традиции в укладе жизни (в том числе сексуальной), специфической дие­

те, быту, культуре и т. п. В связи с этим представлялось целесообразным определение частоты заболевания РПЖ среди мужчин крымско­татарской национальности по отношению к представителям других этносов.

Пациенты поступали с жалобами на выраженную (иногда многолетнюю) дизурию, наличие надлобкового или уретрального дренажа, боли в пояснице, крестце, промежности, макрогематурию, острую задержку мочеиспускания, артериальную гипертензию, похудение, парадоксальную ишурию, повышение возрастного уровня простатоспецифического антигена (ПСА). Все они проходили необходимое общеклиническое обследование, а также специальное урологическое с использованием общепринятых методов диагностики: определением уровня ПСА в сыворотке крови, трансректального УЗИ предстательной железы, компьютерной остеосцинтиграфии и урофлоуметрии, КТ и ЯМР. По показаниям выполняли хирургические вмешательства, направленные на улучшение отведения мочи, обеспечение максимальной андрогенной депривации, простатэктомии. У некоторых пациентов, перенесших аденомэктомию, диагноз РПЖ установлен после получения результатов патогистологического исследования (ПГИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2004 г. пациенты крымско­татарской национальности составили 13,5% от находившихся на стационарном лечении с диагнозом РПЖ, а в 2005 г. — 10,1%. По итогам 2 лет наблюдения общее число крымских татар с установленным РПЖ составило 12,6% общего количества пациентов, находившихся с этим диагнозом на стационарном лечении в нашем отделении, что соответствует удельному весу крымских татар по отношению ко всему населению АРК. С одной стороны, указанное обстоятельство позволяет предположить отсутствие влияния национальных особенностей питания (другой состав жиров, клетчатки), особенностей сексуальной жизни на риск возникновения РПЖ [5]. С другой стороны, полученные данные подтверждают влияние географической среды проживания, природно­экономических факторов на развитие РПЖ (независимо от этнической принадлежности пациентов).

В 2005 г. по сравнению с 2004 г. отмечено не­

значительное старение болеющих РПЖ. В 2004 г. средний возраст пациентов составил 67,9, в 2005 — 69,2 года. Средний возраст за 2 года наблюдения — 68,5 года, что ниже 72 лет «североамериканских» больных РПЖ [6]. Минимальный и максимальный возраст пациентов, зафиксированный в 2005 г., — соответственно 46 и 90 лет. Возрастной разброс в 2004 г. составил 34, в 2005 — 44 года.

В табл. 1 и 2 представлены результаты определения стадийности РПЖ у находившихся в отделении пациентов в соответствии с Международной клинической классификацией TNM (5­е из­

дание, 1997). Как следует из приведенных данных (см. табл. 1) в 2005 г. по сравнению с 2004 г. возрастает количество курабельных форм РПЖ: с 51 до 57 случая в абсолютных цифрах, что составляет 57,3 и 67,1% соответственно от общего количества пролеченных за соответствующий период пациентов. Результат анализа данных (см. табл. 2) свидетельствует об уменьшении количества пациентов с распространенными формами РПЖ в 2005 г. по сравнению с 2004 г. как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении ко всем пролеченным за соответствующий период (42,7 и 32,9% соответственно). Указанные тенденции, по нашему мнению, могут являться одной из причин значительно более низкой смертности от РПЖ в АРК по сравнению с другими регионами Украины.

Таблица 1

Стадийность РПЖ (без учета запущенных форм)

Таблица 2

Стадийность распространенных форм РПЖ

В 2004 г. по поводу РПЖ был прооперирован 71 пациент, в 2005 г. — 65. Всего прооперировано

136 мужчин, которым произведено 271 хирургическое вмешательство. В отделении выполняли такие операции: билатеральную орхэктомию (энуклеация яичек), простатэктомию, эпицистостомию (рецистостомия), троакарную цистостомию, туннелизацию уретры, клиновидную резекцию шейки мочевого пузыря, нефростомию, аденомэктомию. Сводные данные по видам хирургического лечения в 2004–2005 гг. представлены в табл. 3. Необходимо отметить, что количество больных, отказывающихся от хирургических способов лечения РПЖ — увеличивается(табл. 4). В основном это лица с запущенными формами заболевания. Вероятнее всего, ситуация связана с возрастающей неуверенностью пациентов в достижении желаемого результата от предлагаемых типов хирургической коррекции, с одной стороны, повышением эффективности и снижением токсичности (за счет улучшения качества медикаментозных антиандрогенных средств) гормональной терапии, — с другой. В частности, в Республиканской клинической больнице АР Крым при

проведении гормонотерапии у больных РПЖ наметилась тенденция возрастания (по сравнению со стероидными антиандрогенами) удельного веса назначений более безопасных и эффективных нестероидных антиандрогенов.

Таблица 3

Хирургическое лечение РПЖ

Таблица 4 Пациенты, отказавшиеся от хирургического лечения

Таблица 5 Результаты ПГИ у пациентов, прооперированных

по поводу опухоли предстательной железы

Таблица 6 Степень дифференцировки аденокарцином предстательной железы

Результаты ПГИ представлены в табл. 5 и 6. К сожалению, патогистологи далеко не всегда указывают форму, тип аденокарциномы, а также степень ее дифференцировки, что значительно снижает диагностическую ценность анализируемых результатов ПГИ. Как показано в табл. 5 и 6, для РПЖ характерен гистологический полиморфизм. У наблюдаемых пациентов диагностировано не менее 24 (!) различных вариантов. Количество низкодифференцированных аденокарцином примерно соответствует суммарному значению ее высоко и умеренно дифференцированных вариантов. В одной трети случаев аденокарциномы развивались на фоне ДГПЖ.

Результаты исследования уровня ПСА сыворотки крови (одного из важнейших показателей, используемого как при диагностике РПЖ, так и для мониторинга результатов лечения), свидетельствуют о существенном снижении его средних показателей в 2005 г. по сравнению с 2004 г. (22,9 против 44,07 нг/мл). Максимальное содержание ПСА в кро­

ви составило 700,0 нг/мл, минимальное — 0,6 нг/мл. Снижение средних уровней ПСА у пациентов, проходивших лечение в 2005 г. можно связать как с повышением внимания врачей по отношению к выявлению РПЖ, так и с практикой замены в схемах гормональной терапии стероидных антиандрогенов нестероидными препаратами. При применении нестероидных антиандрогенов (Флутамид, «Орион», Финляндия) мы перестали сталкиваться с развитием болезненных гинекомастий, серьезных осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы. Эти препараты являются единственной надеждой пациентов с сахарным диабетом. Как уже отмечалось, мы предпочитаем использовать для антиандрогенной блокады препарат Флутамид («Орион», Финляндия), в котором, на наш взгляд, имеется оптимальное сочетание цены, качества и доступности для пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес пациентов с РПЖ, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в 2004–2005 гг., оставался стабильно высоким; отмечена тенденция к старению пациентов с РПЖ.

2. Мужчины крымско­татарской национальности заболевают РПЖ с такой же частотой, как и представители других этносов многонациональной АРК. Следовательно, особенности питания и жизненного уклада населения не оказывают существенного влияния на развитие этого злокачественного новообразования.

3. РПЖ характеризуется гистологическим полиморфизмом, количество его низкодифференцированных вариантов соответствует суммарному значению высоко и умеренно дифференцированных вариантов.

4. Получены клинические и лабораторные данные, указывающие на преимущество применения нестероидных антиандрогенов по сравнению со стероидными препаратами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Основнi показники урологiчної допомоги в Украiнi за 2003–2004 роки. Київ: 2005. 250 с.

2. Федоренко ЗП, Гулак ЛО, Горох ЄЛ та ін. Рак в Україні, 2003–2004. Захворюваність, смертність, виживання, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер­реєстру України. Київ, 2005; (6): 58.

3. Брандис ТЯ. Актуальные вопросы урологии. Новости медицины и фармации 2005; 17 (177): 13–4.

4. Акиншевич ИЮ. К итогам одной зарубежной стажировки. Новости медицины и фармации 2005; 17 (177): 14.

5. Pienta KJ. Etiology, epidemiology, and preven­ tion of carcinoma of the prostate. Campbell’s Urology. Seventh Edition 1998: 2493–5.

6. Pienta KJ. Etiology, epidemiology, and preven­ tion of carcinoma of the prostate. Campbell’s Urology. Seventh Edition 1998: 2489.

grade were analysed. 136 patients from 174 (78%) have underwent through different surgical treatments because of PGC. Flutamidum («Orione», Finland) predominant­ ly was used in hormone therapy plan.