ПОЗДНИЕ МЕТАСТАЗЫ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО МЕТАХРОННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ТКАНИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ШЕИ
Представлено клиническое наблюдение больной, прооперированной по поводу солитарного метастаза первично-множественного метахронного рака молочной железы в правой половине шеи. Спустя 2 года после операции выявлены множественные метастазы в области заднего треугольника шеи.
Нами наблюдается больная с метахронными первично-множественными злокачественными опухолями, у которой была осуществлена селективная шейная диссекция позднего солитарного отдаленного М рака молочной железы (РМЖ) в жировой клетчатке в области впадения правого яремного лимфатического ствола во внутреннюю яремную вену с распространением опухолевого процесса на лимфатический узел, стенку внутренней яремной вены и блуждающий нерв. Через 2 года после проведенной операции при отсутствии рецидива в зоне ее проведения больная вновь прооперирована по поводу множественных М РМЖ в кожу, подкожную клетчатку и лимфатические узлы в области заднего треугольника шеи и надостной области.
Больная К-вич Е.К.
, 58 лет (медицинская карта № 17648/612) поступила в челюстно-лицевое хирургическое отделение Клинической больницы № 1 г. Макеевки 03.10.2006 г. с жалобами на наличие увеличенного лимфатического узла в нижней трети шеи справа.
Анамнез заболевания. В июне 1978 г. по поводу аденокарциномы молочной железы произведена мастэктомия справа (без лимфаденэктомии) с последующим курсом теле-гамма терапии (ТГТ); в 1994 г. — гемиколонэктомия слева по поводу аденокарциномы T2N0M0; в 1999 г. — мастэктомия слева с лимфаденэктомией по поводу РМЖ T3N1M0 с последующей ТГТ и полихимиотерапией (ПХТ, CMF 3 курса). В июне 2006 г. появилось болезненное опухолевидное образование под нижней третью правой кивательной мышцы. После курса антибактериальной терапии, со слов больной, новообразование уменьшилось в размерах и значительно уменьшилась выраженность боли. Протокол рентгенологического обследования органов грудной клетки (28.09.06 г.). Легкие без пато-
логических теней. Синусы свободны, диафрагма на уровне V ребра; корни структурированные. Сердце обычной конфигурации, камеры не увеличены, дуги выражены. Аорта — без особенностей.
Рентгенография шейного и верхнегрудного отдела позвоночника. Ось позвоночника сохранена, контуры позвонков четкие. Смежные отделы СVI–С VII позвонков неровные за счет мелких грыж Шморля в передних отделах этих позвонков — хондроз дисков.
Местный статус. Шея симметрична. Под нижней третью правой кивательной мышцы определяется увеличенный до 4 × 4 см опухолевый узел, слегка болезненный при пальпации, плотный, ограниченно смещаемый. Кожа над узлом без видимых изменений.
Диагноз. Поздний М первично-множественного метахронного РМЖ (?), рака нисходящего отдела толстого кишечника (?) в надключичный лимфатический узел справа. Состояние после комбинированного лечения.
г. произведена правосторонняя селективная шейная диссекция (протокол операции № 139). Под наркозом произведен справа разрез по De Querven; отслоен кожно-жировой лоскут. Кивательная мышца поднята по Ariyan. Выявлен одиночный метастатический узел размерами около 4 × 4 × 3 см, срастающийся опухолевым инфильтратом с внутренней яремной веной и блуждающим нервом. Над ключицей под эндоневральным обезболиванием (Sol. Lidocaini 2% 2 мл) пересечен блуждающий нерв и пересечена между лигатурами внутренняя яремная вена. Общая сонная артерия отведена медиально. При выделении опухолевого узла с прилежащими к нему тканями иссечена часть капсулы щитовидной железы. В верхнем отделе раны пересечен блуждающий нерв также под эндоневральной анестезией (Sol. Lidocaini 2% 2 мл) и между лигатурами внутренняя яремная вена. После этого отсечен сформированный блок тканей. Кивательная мышца уложена на место и фиксирована кетгутовыми швами. Гемостаз по ходу операции. Швы на кожу из шелка. Асептическая повязка с дренажами.
Гистологическое заключение № 17396-01. Характер материала — резецированный блок тканей. Микроскопия: М РМЖ инфильтрирующего долькового типа
умеренной степени дифферецировки, распространяющегося в жировой клетчатке и частично врастающегося в ткани лимфатического узла.
Послеоперационное течение без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. 17.10.2006 г. выписана под амбулаторное наблюдение хирурга и онколога. При последующем наблюдении в течение более 1,5 года данных относительно регионарного рецидива заболевания не отмечено.
В начале июля 2008 г. появились опухолевые узелки в области правого заднего треугольника шеи, которые постепенно увеличивались. 30.09.2008 г. (медицинская карта № 17569/660) госпитализирована в челюстно-лицевое хирургическое отделение с жалобами на наличие безболезненных увеличенных опухолевых узлов в области правого заднего треугольника шеи. Со стороны общего статуса больной — без особенностей, за исключением нарушений, вызванных предыдущими операциями.
Местный статус. В нижней трети правого заднего треугольника шеи и по ходу добавочного нерва определяются опухолевые узлы размером до 1 см. Некоторые из них срастаются с кожей и потому ограниченно смещаемые, некоторые располагаются в подкожной клетчатке, подвижные. Пальпация опухолевых узлов не вызывает болевой реакции, кожа над ними не изменена.
Диагноз. Поздние М первично-множественного метахронного РМЖ в правом заднем треугольнике шеи. Состояние после комбинированного лечения.
30.09.2008 г. произведена операция: электрорезекция клетчатки заднего треугольника шеи и надостной области справа вместе с находящимися в ней опухолевыми узлами и прилежащей к ним кожей. Под наркозом электроножом произведен разрез в нижней трети шеи справа с иссечением горизонтальной части предыдущего послеоперационного рубца и с иссечением кожи над срастающимися с ней опухолевыми узлами. Отслоен кожно-жировой лоскут. Электроножом иссечена клетчатка в заднем треугольнике шеи, над добавочным нервом (нерв сохранен) и в надостной области с находящимися в ней опухолевыми узлами. Гемостаз по ходу операции. Рана ушита шелком с дренажами. Асептическая повязка.
На гистологическое исследование отправлено 5 препаратов, вырезанных из блока удаленных тканей. Лимфатический узел из области добавочного нерва (ПГЗ № 17596-99): в препарате — жировая клетчатка
трирующего долькового типа. Опухолевый узел из клетчатки надостной области (ПГЗ №17591-95): крупный М РМЖ инфильтрирующего долькового типа.
Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением в обычные сроки. Выписана 08.10.2008 г. под амбулаторное наблюдение.
Следует отметить, что хотя метахронные первичные злокачественные опухоли органов репродуктивной системы (рак молочной железы, матки, яичника) и толстой кишки и являются наиболее распространенными среди полинеоплазий [3, 4], данное наблюдение относится к чрезвычайно редким как по длительности течения заболевания, так и по характеру метастазирования РМЖ. Описанный случай подтверждает мнение о непрогнозированности отдаленного метастазирования РМЖ и оправдывает тактику оперативного лечения по отношению к одиночному позднему отдаленному М (селективная шейная диссекция). Наблюдаемое в дальнейшем метастазирование преимущественно не в лимфатические узлы, а в дерму и жировую клетчатку позволяет предположить факт эмболизации мелких лимфатических или кровеносных сосудов раковыми комплексами, их фиксации на стенке сосуда и распространения на прилежащие ткани.
ЛИТЕРАТУРА
Андрюшин ЮН, Выренков ЮЕ. Лимфатическая система головы и шеи. М, 1967. 77с.
Ханц Фениш. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры. Минск: Вышейшая школа, 1996: 254.
Бохман ЯВ. Первично-множественные злокачественные опухоли. В: Руководство по онкогинекологии. Москва, 2002: 47–59.
Мерабишвили ВМ, Рыбин ЕП, Максимов СЯ. Популяционный риск заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями органов репродуктивной системы и толстой кишки. В: Первично-множественные злокачественные опухоли. Ленинград, 1987: 57–63.
с небольшими лимфоузлами, в которых определяется
хронический лимфаденит и реактивная гиперплазия лимфоидной ткани. Участок кожи с опухолевым узлом (ПГЗ № 17600-603): в препарате — кожа с обширными Мв дерме и подкожной клетчатке РМЖ инфильтрирующего долькового типа. Опухолевый узел из надключичной области (ПГЗ № 17588-90): в препаратах — жировая клетчатка с мелкими М РМЖ инфильтрирующего долькового типа. Участок кожи с опухолевым узлом (ПГЗ № 17604-607): в препаратах — кожа с обширными М в дерме и подкожной клетчатке РМЖ инфиль-
Без коментарів » Додати коментар