АЛГОРИТМ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Антипова С.В., Калинин Е.В., Шляхтин В.В.

Проведено исследование результатов лечения 1022 больных, оперированных по поводу местно-распространенных и осложненных форм колоректального рака (586 больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки) за период с 1991 по 2008 г. Отмечено преобладание кишечной непроходимости (59,2%) из всех форм осложнений рака толстой кишки. В частности, заметное преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака, в структуре обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. Сформулирована тактика оперативного лечения при осложненном раке толстой кишки различных локализаций опухоли.


ВВЕДЕНИЕ

Наибольший удельный вес среди оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак (КРР) — 72%. Параллельно повышению заболеваемости КРР возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60–89%. К осложненным формам КРР относят обтурационную кишечную непроходимость (ОКН), перфорацию опухоли или кишечной стенки с развитием перитонита, перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс, кишечное кровотечение, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани. Больные КРР, осложненным ОКН (до 85%), перифокальным воспалением (12–35%), перфорацией (2,1–27,0%) и кровотечением (4,0–15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения. В связи с этим стало закономерным, что именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы лечения при осложненных формах КРР. Среди больных с осложненными формами пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [1, 2]. Послеоперационная

летальность составляет 43,5–54,5% [3, 5]. Результаты оперативного лечения нельзя признать удовлетворительными. На настоящем этапе в хирургии осложненного КРР больше нерешенных вопросов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях. Тяжелое соматическое состояние, обусловленное хроническими заболеваниями в стадии суб(де)- компенсации, является существенным аргументом

в пользу минимизации оперативных вмешательств. Из показаний к неотложной госпитализации является кишечная непроходимость (50%), реже — кровотечение из опухоли (18%), перифокальное воспаление и абсцедирование (11%), перфорация (5%) [3, 10]. Осложненные формы КРР несут в себе две опасности для жизни пациента — сама по себе опухоль и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением. Тяжесть состояния больного — каждый третий больной поступает в среднетяжелом и тяжелом состоянии, не позволяет решать эту задачу легендарным методом разрубания гордиева узла.

Остроту проблемы осложненных форм КРР

в настоящее время определяют: сложность выбора оптимального метода операции в каждом конкретном случае — как в экстренном, так и в срочном порядке; высокая частота вовлечения в опухолевый процесс близлежащих органов и структур, что служит ограничением к выполнению радикальных операций; трудности оценки распространенности злокачественного процесса, когда воспалительная инфильтрация может быть принята за опухолевую, что также заставляет хирургов производить симптоматические вмешательства; значительная частота послеоперационных осложнений и летальность; несовершенство дои интраоперационной диагностики и хирургической тактики. По данным Донецкого противоопухолевого центра 72% больных, ранее оперированных в общехирургической сети с диагнозом «нерезектабельная опухоль ободочной и прямой кишки», оперируются в радикальном объеме в онкологических стационарах. Хирургическая тактика при осложненном течении КРР носит дифференцированный характер и зависит от вида и особенности осложнений, характера опухолевого роста, стадии заболевания, выраженности нарушении гомеостаза, тяжести состоянии и возраста больного [8, 9].

Выбор оперативного вмешательства при ослож-

ненных формах КРР заключается в возможных ва-

риантах: проведение оперативного вмешательства в объеме операции Гартмана; наложение разгрузочной колостомы, илеостомы; гемиколэктомия с первичным анастомозом; гемиколэктомия обструктивная; обходной анастомоз; чрезбрюшная резекция прямой кишки (ПК); брюшно-анальная резекция ПК. Выбор тактики оперативного лечения во многом зависит от опыта хирурга. Многие хирурги по неопытности выполняют операции завышенного объема.

С целью оценки результатов хирургического лечения и определения возможных перспектив для его улучшения (оптимальные сроки предоперационной подготовки, выбор объема хирургического лечения, алгоритм обследования и лечения запущенных форм КРР) проведен анализ комплексного лечения больных с осложненными формами КРР.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования включали ретроспективный анализ 1022 историй болезни стационарных пациентов с осложненными местнораспространенными злокачественными опухолями органов малого таза и брюшной полости, оперированных на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера в период с 1991 по 2008 г. Предметом изучения были случаи с осложненным течением опухолевого процесса. В отделении общей хирургии за этот период получили лечение 586 (57,34%) больных раком ПК (РПК) и 436 больных раком ободочной кишки (РОК). В исследуемой группе преобладали женщины 655 (64,1%), причем пациенты в возрасте старше 67 лет составили почти половину — 496 (48,6%). Был проведен анализ поступлений больных осложненных формами КРР в отделение общей хирургии ЛОКОД. Распределение пациентов по видам осложнений представлено в табл. 1.

Таблица 1

Основные виды осложнений КРР

Виды осложнений

Число случаев

Абс.

%

Непроходимость

605

59,2

Кровотечение

49

4,8

Перфорация

156

15,3

Перифокальное воспаление, абсцедирование

141

13,7

Генерализация процесса

72

7,0

Всего

1022

100,0

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стенозирующая опухоль правой половины ободочной кишки (ОК) выявлена у 77 (12,7%), поперечно-ободочной — у 58 (9,6%), левой половины ОК — у 265 (43,8%), ректосигмоидного угла — у 107 (17,7%) и ПК — 98 (16,2%) больных. Результаты анализа данных свидетельствуют о преобладании левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре ОКН у больных пожилого и старческого возраста, что соответствует данным других исследований [4]. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для РПК; при РОК они чаще скрытого характера и проявляются только анемизацией. Перифокальное воспаление и абсце-

дирование зафиксировано у 141 (13,7%) больного, из них удельный вес РПК составил 37,6%.

Особую группу составили 70 пациентов, которые поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сочетанием кишечной непроходимости и перитонита. Причиной перитонита у 43 больных оказалось перифокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 27 — диастатические супрастенотические разрывы стенки ОК. Этим больным выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на тщательную санацию брюшной полости, интраоперационную и послеоперационную декомпрессию кишечника, интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, повторные программированные санационные вмешательства в ранний послеоперационный период, неблагоприятный исход отмечен у 38 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 54,3%. Причинами летальных исходов оказались: прогрессирующий перитонит — у 7 пациентов, полиорганная недостаточность — у 17, пневмония — 5, тромбоэмболия легочной артерии — у 5, инфаркт миокарда — у 2, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2.

Заслуживают внимания 328 (32,1%) случаев, в которых были произведены расширенные комбинированные оперативные вмешательства за счет прорастания опухоли в соседние органы и структуры. Большую часть комбинированных операций выполнено на ПК — у 190 (58,0%) пациентов. Особого внимания заслуживают оперативные вмешательства при осложненных формах РПК такого объема, как эвисцерация органов малого таза — нами выполнено 12 (3,7%). 1 больной умер от частичной несостоятельности колоанального анастомоза. Необходимо отметить, что все эти вмешательства сопровождались восстановлением целостности мочевых путей и пищеварительного тракта. Пластику мочевого пузыря осуществляли изолированным илеоцекальным сегментом, который подшивали к уретре, ПК формировали из ОК.

При стенозирующем раке правой половины ОК (77 пациентов) в 92% случаев выполняли правостороннюю гемиколэктомию с различными видами декомпрессии кишечника. В 8% случаев выполнены оперативные вмешательства такого объема: обструктивная правосторонняя гемиколэктомия; илеостомия как первый этап хирургического лечения; обходной анастомоз при нерезектабельном опухолевом процессе.

При левосторонней локализации стенозирующего рака (265 пациентов) выполнены различные виды вмешательств. В табл. 2 представлены виды оперативных вмешательств. Первичное наложение анастомоза после резекции выполнено в 222 случаях (83,8%). Обходной анастомоз выполняли в случае нерезектабельного процесса или при наличии множественных отдаленных метастазов. Колостомию выполняли как первый этап хирургического вмешательства.

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств при стенозирующем раке

левой половины ОК

Вид вмешательства

Количество больных

Абс.

%

Левосторонняя гемиколэктомия

112

42,3

Субтотальная колэктомия

48

18,1

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

26

9,8

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

с У-образным анастомозом

62

23,4

Колостомия

9

3,4

Обходной анастомоз

8

3,0

Всего

265

100,0

При локализации стенозирующей опухоли в ректосигмоидном отделе и ПК выполняли следующие вмешательства: брюшно-анальную резекцию; чрезбрюшную резекцию; обструктивную, по типу операции Гартмана; колостомию. Следует отметить, что при данном расположении опухоли недостаточно часто выполнялись эндоскопические вмешательства — электрокоагуляция, криои ультразвуковая деструкция опухоли как подготовительный этап к проведению основного объема вмешательства.

При расположении стенозирующей опухоли в поперечно-ободочной кишке (58 пациентов) выполняли следующие виды вмешательств: субтотальную колэктомию — 28; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки — 11; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки с У-образным анастомозом — 15; обходные анастомозы — 4.

Наиболее часто отмечаемые осложнения КРР разной локализации, зафиксированные в отделении общей хирургии ЛОКОД, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота осложнений КРР в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке

Локализация

Непроходимость

Кровотечение, анемия

Перфорация

Воспаление

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Восходящая, поперечно-

ободочная, нисходящая

кишка

400

66,1

26

53,1

67

42,9

49

34,7

Сигмовидная кишка,

ректосигмоидный переход

107

17,7

8

16,3

38

24,4

39

27,7

ПК

98

16,2

15

30,6

51

32,7

53

37,6

Всего

605

100,0

49

100,0

156

100,0

141

100,0

До настоящего времени мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных анализируемой категории расходятся. Многие хирурги, учитывая тяжесть состояния большинства пациентов, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первичновосстановительных операций, считают целесообразным выполнение много (двух-, трех-) этапных операций. В этих случаях лечение начинают с формирования декомпрессионных колостом. Другая категория хирургов отдает предпочтение выполнению двухэтапных первично-радикальных операций, предусматривающих устранение кишечной непроходимости с одномоментным радикальным удалением опу-

холи без первичного восстановления кишечной непрерывности. В последние годы появилась тенденция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций — одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте острой обтурации ОК. При правосторонней локализации обтурирующей опу- холи показано оперативное вмешательство — правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрессией кишечника; для выполнения такого рода вмешательств необходимо два условия: наличие резектабельной опухоли; отсутствие перитонита. В случае перитонита необходимо проводить оперативное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем — восстановительный этап. В крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы.

Диапазон оперативных вмешательств при ослож- ненных формах рака левой половины ОК: первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведение двуствольной колостомы; первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента: первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; многоэтапные операции с формированием колостом. Однако многие авторы считают целесообразным при тяжелом общем состоянии, во время экстренного хирургического вмешательства, все же производить одномоментное радикальное лечение, путем формирования У-образного анастомоза после радикального удаления опухоли. Преимущества этой операции заключаются в том, что, во-первых, удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости производится в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки, в-третьих, наложенная колостома обеспечивает профилактику несостоятельности швов анастомоза, в-четвертых, закрытие колостомы производится внебрюшинным доступом. Следует добавить, что восстановительные операции после обструктивных вмешательств более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы. После второго или третьего этапов операции еще выше риск развития послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до 1 года от рецидива и метастазов опухоли, 5-летняя выживаемость у них намного ниже.

Частота перфорации ОК колеблется в пределах 2,1–27,0%,послеоперационная летальность достигает 26–100%. Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли. Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами: резекция сегмента кишки с опухолью и наложени-

ем первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза — до 98%); резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются большинство хирургов); ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формированием декомпрессионной колостомы.

Кишечные кровотечения осложняют рак толстой кишки и отмечаются в 4,0–15,3% наблюдений. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев КРР, эффективность гемостатической и заместительной терапии, в большинстве наблюдений хирурги придерживаются консервативной тактики при лечении больных РОК, осложненным кровотечением [6, 7]. Методом выбора при кровотечении из опухоли ПК и ОК, в том числе при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки с формированием анастомоза. В случае опухоли правой половины ОК метод выбора — правосторонняя гемиколэктомия. Тактика при опухолях левой половины ОК неоднозначная. Возможными вариантами являются первичная резекция с анастомозом, обструктивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия с анастомозом. При нерезектабельности процесса возможны варианты: наложение обходного анастомоза, с ушиванием проксимального и дистального участков кишки (зоны опухоли); концевая колостомия; пристеночная колостома. Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных КРР, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у оперированных в плановом порядке. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Каждый пациент с таким осложнением должен рассматриваться как кандидат на хирургическую операцию с целью удаления опухоли, с учетом высокого риска рецидива кровотечения.

Хирургическую тактику при осложненном РПК

можно представить в виде схемы.

image

Схема. Алгоритм комплексного этапного лечения больных с осложненным КРР

ВЫВОДЫ

  1. Первый этап лечения осложненного РОК — устранение причины неотложного состояния — выполняется в условиях общехирургического отделения, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов.

  2. Неотложная диагностика выполняется в минимальном объеме: обзорная рентгенография ОБП, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ ОБП, пальцевое исследование ПК, общеклинические исследования.

  3. Показания к ургентной операции: при установленном диагнозе «острая кишечная непроходимость» показана срочная операция; у больных с признаками гиповолемии, выраженной интоксикацией, манифестируемыми снижением артериального давления, тахикардией, тахипноэ, проводится кратковременная (не более 2 ч) интенсивная инфузионная терапия, постановка желудочного зонда. Перфорация опухоли и профузное кровотечение также служат показанием к неотложному оперативному лечению. В случае перифокального параканкрозного воспаления показанием к срочной операции являются признаки абсцедирования инфильтрата, которое может осложниться прорывом абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита.

  4. Ближайшие результаты оперативного лечения больных с осложнениями КРР в практике ургентной хирургии указывают на эффективность использования радикальных оперативных вмешательств независимо от уровня поражения кишки.

  5. Объем оперативного вмешательства выполняется в зависимости от вида осложнения и локализации опухолевого процесса.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г./ Под ред МИ Давыдова, ЕМ Аксель / Вестн РОНЦ им Болхина 2006; 17 ((3) приложение 1): 202.

  2. Бондарь ГВ, Яковлев ЮИ, Башеев ВХ. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимости. Хирургия 1990; 7: 94–7.

  3. Алиев СА. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза. Вестн хирургии 1998; 4: 34–9.

  4. Султанов ГА, Кныш ВИ, Алиев СА. Диагностика и хирургическая тактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки. Вестн хирургии им ИИ Грекова 1997; 3: 40–3.

  5. Тотиков В3, Хестанов АК, Дзгоева ДБ. Хирургическое лечение местно-распространенного рака ободочной кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости. Матер 1 съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996: 366.

  6. Ceriati F, Tebala GD, et al. Surgical treatment of left colon malignant emergencies. A new tool for operative risk evaluation. Hepatogastroenterol 2002; 49 (46): 961–6.

  7. Ellis BG, Thompson MR. Factor identifying higher risk rectal bleeding in general practice. Brit J Gen Pract 2005; 55 (521): 949–55.

  8. Яковец ЮИ, Борота АВ, Золотухин СЭ. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки. Матер 1 съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996: 369.

  9. Макаров ОГ. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Колопроктология 2005; 3 (13): 39–43.

  10. Матвійчук БО. Гостра обтураційна непрохідність ободової кишки пухлинного ґенезу: хірургічна тактика. Клін хірургія 1997; 11–12: 88–90.


Без коментарів » Додати коментар