ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

Думанский Ю.В., Власенко Д.Л.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности комбинированного и хирургического лечения 345 больных раком дистального отдела желудка. Пациентам основной группы проводили предоперационную лучевую терапию (ПЛТ) в режиме среднего фракционирования дозы (СОД 40–43 Гр) с последующим оперативным вмешательством. Анализ эффективности ПЛТ в зависимости от клинических факторов прогноза показал, что проведение ПЛТ позволило статистически достоверно улучшить медиану выживаемости (МВ), 3- и 5-летнюю выживаемость пациентов с распространенностью опухолевого процесса Т3; МВ и 5-летнюю выживаемость при распространенности процесса N0; МВ, 3- и 5-летнюю выживаемость при II и III стадии заболевания. ПЛТ приводит к наибольшему морфологическому регрессу опухолей G2- и G3-степени дифференцировки; у больных с G2- (I–II стадия) и G3- (I–III стадия) опухолями отмечено улучшение и отдаленных результатов лечения. При оценке важности основных прогностических критериев с помощью модели Кокса ПЛТ влияет на исход заболевания не менее чем на 26%.


ВВЕДЕНИЕ

Рак желудка (РЖ), несмотря на снижение заболеваемости, в последнее десятилетие продолжает занимать ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в Украине [1, 6]. Украина входит в десятку стран мира с наиболее высокой заболеваемостью РЖ; в 2006– 2007 гг. заболело соответственно 12 808 и 11 768 человек, умерло от данного заболевания 9887 и 9308 больных, из числа установленных в 2006 г. не прожили 1 года 62,6% [5, 6]. В Японии, вследствие проведения массового скрининга с применением комплекса современных диагностических методик, доля раннего РЖ среди больных, поступающих в стационар для лечения, увеличилась до 50% и более, а радикальные операции выполняют в 93% случаев; в западных странах эти показатели составляют 8–15 и 50–75% соответственно [13, 16]. В нашей стране в сформировавшихся сложных социальноэкономических условиях комплексное применение современных методов диагностики при проведении профилактических осмотров недоступно, а обследование больных, уже предъявляющих жалобы, позволяет, как известно [4, 7], выявлять РЖ на ранней стадии не более чем в 5% случаев. Таким образом, в Украине в 75% случаев РЖ выявляют в III–IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз [5].

Повышение выживаемости при РЖ, исходя из

возможностей улучшения ранней диагностики [5],

имеет перспективу, однако на сегодня комплексное применение терапевтических методик является более актуальным методом помощи больным с местнораспространенными формами РЖ.

Хирургический метод лечения при РЖ, имея в своем арсенале диапазон от эндоскопических резекций при раннем раке до расширенных радикальных гастрэктомий при местно-распространенных формах заболевания, как самостоятельный метод приблизился к максимуму своего развития. Крупные клинические исследования показали, что в структуре причин летальности от РЖ на долю локорегионарных рецидивов приходится 32–44%, перитонеальной диссеминации — 43–44%, гематогенных метастазов (Мт) — 34–54% [13, 16]. Пути улучшения отдаленных результатов многие авторы закономерно связывают с разработкой комбинированных методов лечения, поскольку совершенно очевидна необходимость дополнить хирургическое лечение другими видами воздействия. Предупреждение развития рецидивов и Мт во многом связано с возможностями изменения биологических свойств опухоли, нарушением потенциала опухолевых клеток к пролиферации и имплантации, что достигается с помощью лекарственных и лучевых воздействий.

Попытка повлиять на карциному желудка применением лучевой терапии (ЛТ) была впервые предпринята в 1896 г. V. Despeignis (всего через год после открытия рентгеновских лучей). В дальнейшем ввиду неудовлетворительных результатов ЛТ при РЖ как с паллиативной целью, так и дополнитель-

но к операции и в связи с развитием значительных побочных реакций установилось мнение о высокой радиорезистентности РЖ. Однако в конце 60-х – начале 70-х годов ХХ века появились сведения о возможностях и перспективах развития ЛТ больных как с местно-распространенными, так и с генерализованными формами РЖ [2, 3]. На сегодня проведено большое количество клинических исследований с применением различных методик ЛТ при РЖ с положительными результатами.

По данным разных исследований [10, 12, 14, 15]

среди оперированных больных опухоли тела желудка составляют от 12 до 46%. Отмеченный разброс связан как с недостаточно четким разграничением желудка на отделы вследствие мобильности и анатомической вариабельности органа, так и с относительностью трактовки понятий «субтотальное» и «тотальное» поражение. Вследствие этого отмечается значительная разница в данных о результатах лечения пациентов с поражением опухолью того или иного отдела желудка [8, 10–12]. Безусловно, основным фактором прогноза у больных РЖ является стадия опухолевого процесса, однако до настоящего времени задача дооперационного стадирования точно не решена. Эндосонография и компьютерная томография позволяют с определенной степенью достоверности определить глубину прорастания опухолью стенки желудка, однако эти методы не являются абсолютно точными и зачастую не доступны в рутинной работе онкологических учреждений. Даже интраоперационная ревизия не всегда позволяет оценить истинную распространенность опухолевого процесса. Таким образом, стадия заболевания и определяющие ее критерии (рТ, рN, рМ) точно устанавливают только после морфологического исследования удаленного препарата. Однако решение о необходимости проведения предоперационного воздействия необходимо принять до операции, когда известны только размеры опухоли и ее локализация.

Цель проведенного нами исследования — оцен-

ка эффективности и сравнение результатов комбинированного и хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ретроспективное исследование включено 345 больных раком нижней трети тела и антрального отдела желудка, которые получали лечение в период с 1995 по 2002 г. в Днепропетровском областном клиническом онкологическом диспансере. Из них 91 пациент был пролечен комбинированным методом с применением в неоадъювантном режиме дистанционной гамма-терапии (НДГТ) с последующим оперативным вмешательством (основная группа). Контрольную группу составили 254 пациента, которым НДГТ не проводили. Как видно из табл. 1, достоверных различий в распределении па-

циентов основной и контрольной групп по критериям T и M, клинической стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли не выявлено; в то же время в основной группе было достоверно больше пациентов с N0 и меньше с N2 (для обеих градаций р < 0,05). НДГТ проводили при отсутствии противопоказаний (декомпенсированный стеноз привратника, выраженная кахексия и анемия, кровотечение из опухоли в анамнезе). Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины, фиброэзофагогастродуоденоскопии с гастробиопсией и гистологическим исследованием биоптата, рентгенографии желудка, рентгенографии органов грудной полости, сонологического исследования органов брюшной полости (печень, забрюшинные лимфоузлы (ЛУ)) и малого таза.

Таблица 1 Распределение (%) больных основной и контрольной групп

в зависимости от стадии заболевания, распространенности опухолевого процесса и степени дифференцировки РЖ

Критерий

Группа

основная, %

(n = 91)

контрольная, %

(n = 254)

Клиническая стадия:

I

19,8

15,5

II

20,9

14,7

III

26,4

34,7

IV

33,0

35,1

Распространенность, TNM:

T1

1,1

4,8

T2

22,0

17,5

T3

47,3

46,6

T4

29,7

31,1

N0

39,6*

24,3

N1

48,4

43,8

N2

12,1*

31,9

М0

70,3

79,3

М1

29,7

20,7

Степень дифференцировки

G1

4,4

4,8

G2

22,0

21,9

G3

50,5

55,8

G4

23,1

17,5

*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Применяли методику широкопольного облучения с двух встречных противолежащих фигурных полей на аппарате «Рокус М» в режиме среднего фракционирования дозы (РОД 4 Гр 3 раза в неделю, 8 фракций до СОД 40–43 Гр). В поле облучения включали область первичной опухоли, пути регионарного метастазирования, парааортальные ЛУ и ЛУ ворот печени. Оперативное вмешательство выполняли через 21–28 сут после окончания НДГТ (в зависимости от переносимости последней и выраженности постлучевых реакций). Интраоперационно оценивали распространенность опухолевого процесса в брюшной полости с выполнением объема оперативного вмешательства в соответствии с полученными данными. Стадию и морфологию опухоли устанавливали у всех больных на основании гистологического исследования удаленного во время операции материала в соответствии с классификацией TNM 5-го издания.

Анализировали 3- и 5-летнюю выживаемость, медиану выживаемости (МВ) пациентов с учетом распространенности опухолевого процесса, стадии, степени дифференцировки опухоли. Анализ проводили с

использованием методики построения кривых выживаемости Kaplan — Meier с помощью пакета программ статистического анализа Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.) [9]. Оценивали степень влияния каждого из названных выше факторов на продолжительность жизни больных с помощью построения моделей Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При дооперационной оценке распространенности опухолевого процесса по критерию Т основывались на размерах первичной опухоли (более 5 см при ее расположении в дистальном отделе желудка) и имеющихся дополнительно признаках ее распространения на соседние органы по данным УЗИ, гастроскопии или рентгенографии желудка; по критерию N — на сонологических и косвенных эндоскопических данных (вдавление стенки желудка извне). При отборе в группу для проведения НДГТ пациентов с местно-распространенным РЖ стремились к сочетанию критериев Т4Nх или Т3N+. И в основной, и в контрольной группах подавляющее большинство (соответственно 70,3 и 79,3%, см. табл. 1) составляли пациенты, не имеющие отдаленных Мт (М0).

Следует отметить также, что при оценке не-

посредственных результатов лечения пациентов основной группы признаки лечебного патоморфоза в наивысшей степени были выражены в опухолях с умеренной и низкой степенью дифференцировки. Учитывая все изложенное, анализ отдаленных результатов лечения проводили с учетом критериев Т и N, стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли.

При анализе выживаемости в зависимости от критерия Т достоверные различия между основной и контрольной группами отмечены только при распространенности процесса Т3. При Т3-опухолях отмечено достоверное улучшение как МВ, так и показателей 3- и 5-летней выживаемости в основной группе (табл. 2, рис. 1) за счет улучшения показателей после 20 мес наблюдения.

против 20,3%, р < 0,001) и 5-летней выживаемости (26,8 против 10,2%, р = 0,005) в основной группе.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ДИСТАНЦИОННОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
  • СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РЕЖИМЕ КРУПНОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ II–III СТАДИИ
  • УРОВЕНЬ ФАКТОРА РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
  • Изменения протеиназ-ингибиторной системы у больных раком желудка

  • Без коментарів » Додати коментар