ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Исмаил-заде Р.С.

Освещено современное состояние проблемы лечения детей со злокачественными эпителиальными опухолями (ЗЭО) желудочно-кишечного тракта. Представлены результаты лечения детей с данной патологией в Республике Беларусь с 1997 по 2005 г. Всего пролечено 11 детей, 7 из них проведено радикальное хирургическое вмешательство. 1 больному со множественными метастазами в легких дополнительно провели общую гипертермию. 9 детей получили полихимиотерапию. 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 27%. Наш опыт свидетельствует о крайне агрессивном течении ЗЭО у детей. Радикальное хирургическое лечение до сих пор остается единственным эффективным методом лечения. Роль неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при этих редких опухолях у детей неясна и требует дальнейшего изучения.


Злокачественные эпителиальные опухоли (карцинома, рак) желудочно-кишечного тракта (ЗЭО ЖКТ) выявляют у детей редко. Эти заболевания составляют от 0,8 до 6 % всех солидных опухолей детского возраста [1]. Этиология этих опухолей окончательно не известна. В литературе существуют некоторые сведения о роли инфекции Helicobacter lori в развитии рака и лимфомы желудка [3, 10], по данным других исследователей нет достаточных оснований считать причиной развития рака желудка эту инфекцию [6]. Известны предраковые состояния толстого кишечника генетического происхождения — семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром ювенильного полипоза кишечника и синдром [8]. Описаны случаи возникновения рака ЖКТ у детей в зоне облучения по поводу предшествовавшей злокачественной опухоли, что может свидетельствовать о возможной роли ионизируюшего излучения [5].

В большинстве случаев рак пищеварительного тракта у детей имеет неблагоприятный прогноз, поскольку он протекает гораздо агрессивнее, чем у взрослых, и диагностируют его чаще в далекозашедшей стадии, что объясняется, главным образом, отсутствием патогномичных симптомов для данных опухолей [1, 7, 13]. Разработка ранней диагностики ЗЭО ЖКТ, выявление контингента больных с предраковыми состояниями и их диспансеризация позволят значительно улучшить результаты лечения [1]. Мальчики почти в 2 раза чаще девочек подвержены раку ЖКТ. Морфологическая картина всех видов рака ЖКТ у детей практически одинакова и не отличается от таковой у взрослых. Чаще выявляют муцинозный рак [2, 13]. Метастазирование происходит по лимфатическим путям и гематогенно, в основном в печень. Достаточно часто отмечают имплантационные метастазы по брюшине и диссеминацию по брыжейке и петлям кишечника за развитием асцита. Оценивают соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток, степень инвазии опухоли в стенку пораженного органа; аденокарцином наиболее часто используют классификацию .

В начальных стадиях рак ЖКТ отличается отсутствием патогномоничных признаков. Важнейшие симптомы начальных стадий опухолевого заболевания можно разделить на 2 основные группы. 1-я группа — общие симптомы: ухудшение самочувствия, болевыеощущения, снижение массы тела и потеря аппетита, слабость, недомогание, быстрая утомляемость; 2-я группа — специфические симптомы для пораженного органа: потеря аппетита, расстройство пищеварения(изжога, отрыжка, вздутиеживота, тошнота, рвота, понос, запор), желудочно-кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.

Ведущее место в диагностике ЗЭО ЖКТ, кроме

клинических данных, занимают рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. С помощью этих методик удается выявить точную локализацию и степень распространенности процесса. При карциномах ЖКТ радикальная резекция служит методом выбора и дает надежду на полное выздоровление [1, 4].

Цель данной работы — анализ результатов лечения детей с ЗЭО ЖКТ в Минском Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии.

Нами проанализированы результаты лечения детей с ЗЭОЖКТв Республике Беларусьс 1997 по 2005 г. Всего пролечено 11 детей: 7 девочек и 4 мальчика, медиана возраста составила 12,3 года(10–15 лет). Рактолстой кишки был диагностирован у 4 детей, рак желудка — у 3, прямой кишки — у 2 и поджелудочной железы — у 2. Клинико-терапевтическая характеристика больных представлена в таблице. У 10 из 11 больных быланизко дифференцированная форма рака. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишк ивыявлена у одного больного; опухоль развилась на фоне постлучевых изменений кишки (спустя 5 лет после проведенного курса лучевой терапии по поводу нейробластомы) и привела к кишечной непроходимости.

7 больным произведена радикальная хирургическая операция, а у 4 пациентов — операция носила диагностический и липаллиативный характер. Послеоперационную химиотерапию (ХТ) проводили 4 детям, которым была выполнена радикальная операция, из них двоим проводили и предоперационные курсы. Троим детям с генерализованными формами ЗЭО аналогичные курсы ХТ проводили как паллиативное лечение после диагностических вмешательств. Курсы ХТ включали флуороурацил(600 мг/м2 5 дней), цисплатин (20 мг/м2 5 дней), этопозид (60 мг/м2 5 дней) и кальцийфолинат(200 мг/м2 5 дней), их проводили с интервалом в 3–4 нед. Лучевая терапия на область опухоли прямой кишки (СОД 50 Гр) была проведена до операции 1 больной в режиме обычного фракционирования (по 1,8 Гр). У одного больного через 9 мес после лечения по поводу рака прямой кишки выявлены множественные метастазы в легких (рис. 1, а ). В качестве

alva-терапии ему проведено 5 курсов ХТ в условиях общей управляемой электромагнитной (с частотой 13,56 Мгц ) гипертермии (42–43 °С — 120 мин). Все 5 сеансов общей гипертермии с ХТ (системная термохимиотерапия, ТХТ) проведенына установке«Эмона» (Фрязино, Россия) под общим наркозом.

Отдаленные результаты лечения оценивали по методу Kaplan — i.

Больные в целом удовлетворительно перенесли хирургическую операцию.В ранний послеоперационный период у 1 больного после передней резекции прямой кишки образовался уретрально-промежностный свищ, который закрылся без хирургического вмешательства. Серьезных осложнений ХТ мы не отмечали. Практически у всех детей выявлен мукозит степени по критериям ВОЗ. Миелосупрессия умеренная или выраженная.

ХТ привела к частичной регрессии (ЧР) у обоих больных с аденокарциномой прямой кишки. В других случаях удалось достичь лишь минимальной регрессии (МР) или временной стабилизации. Наряду с объективным эффектом было отмечено временное уменьшение выраженности болевого синдрома у большинства больных с генерализированными формами опухолей. У больного с рецидивной опухолью после сеансов ТХТ рентгенологически определяли полное исчезновение метастазов в легких (рис. 1, б). Однако спустя 6 мес у этого больного наступило прогрессирование опухоли с поражением головного мозга. Серьезных осложнений при проведении лучевой терапии не отмечали.

image

image

Рис. 1. Множественные метастазы рака прямой кишки в легких; а — до начала ХТ в условиях общей гипертермии (ТХТ); б — после проведения 5 курсов системной ТХТ, исчезновение метастатических очагов

Краткая клинико-терапевтическая характеристика детей с ЗЭО ЖКТ

Таблица

Пол

Возраст,

лет

Локализа-

ция1

Гистологический тип ЗЭО

pGTNМ

Дата и объем операции

ХТ

Лучевая те-

рапия

Ответ на ХТ

Исход лечения

(мес)2

1

М

12

ТК

Аденокарцинома

G1T2N0M0

20.01.1997 резекция ТК

Ж (107 )

2

М

11

ПК

Аденокарцинома

G3T3N0M0

26.12.2000 резекция ПК

5 курсов до и 2 после операции

ЧР

У

3

Ж

13

Ж

Перстневид рак

G3TхNхM1

18.12.2000 Гастроскопия биопсия

3 курса

Не было

У

4

М

10

ТК

Аденокарцинома

G3T3N1M1

13.12.2000 Лапороскопия (био-

псия)

3 курса после операции

Не было

У

5

М

15

ПЖ

Аденокарцинома

G3T4N1M1

30.10.2002 Обходной анастомоз

У

6

Ж

11

ТК

Аденокарцинома

G3T3N0M1

16.05.2002 Гемиколэктомия

5 курсов после операции

У

7

11

Ж

Аденокарцинома

G3T2N1М0

20.05.2002 Гастрэктомия

Ж (42)

8

Ж

13

ТК

Аденокарцинома

G2T3N0М0

5.02.2004 Резекция ТК

4 курса после операции

Ж (21)

9

Ж

13

ПК

Перстневид рак

G3T3N1М0

16.06.2005 Резекция ПК

2 курса до и 3 после опе-

рации

50 Гр до

опера-

ции

ЧР

Ж (5)

10

Ж

13

ПЖ

Аденокарцинома

G3T4N1M1

18.05.2005 Биопсия шейного л/у

3 курса

МР

У

11

Ж

13

Ж

Перстневид рак

G3T2N0М0

26.10.2005 Гастрэктомия

Ж (2)

1Ж — желудок, ТК — толстая кишка, ПК — прямая кишка, ПЖ — поджелудочная железа (в столбце — локализация);

2Ж — жив, У – умер, в скобках – продолжительность наблюдения, мес.

image

В настоящее время живы 5 из 11 больных. Сроки наблюдения составляют от 2 мес до 8 лет. Всем из наблюдаемых пациентов выполнена радикальная хирургическая операция. Бессобытийная 5-летняя выживаемость для всей группы больных составила 27% (рис. 2). Полученные данные практически не отличаются от данных других авторов [13] .

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость детей с ЗЭО ЖКТ: всего — 11, живы — 5, 0,27 (0,13)

Роль ХТ при лечении детей с карциномами ЖКТ в настоящее время недостаточно изучена [5, 9, 12]. Единичные сообщения о применении иринотекана, митомицина-С, и в лечении колоректального рака не позволяют сделать однозначные выводы [5]. Существует некоторый опыт применения биотерапии в виде ЛАК-терапии; сочетанное использование интерлейкина-2 и ЛАК-клеток привело к полной регрессии опухоли у 1 больного и к частичной — у 2 из 26 больных раком толстой кишки с отдаленными метастазами [5]. Комбинацию химиопрепаратов (флуороурацил, кальций фолинат, интерферон альфа-2b) использовали у 13 детей с метастатическими формами колоректального рака, однако ее применение существенно не улучшило результаты лечения [13].

Таким образом, ЗЭО ЖКТ —мало изученная об-

ласть клинической онкологии. В настоящее время унифицированной лечебной тактики для лечения детей с ЗЭО ЖКТ не существует. Эффективные схемы химиои/или лучевой терапии еще не разработаны. Радикальное хирургическое вмешательство до сих пор остается единственным курративным методом лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ

  1. ЗЭО ЖКТ у детей протекают агрессивно, и результаты лечения не утешительны.

  2. Только радикальная хирургическая операция дает надежду на выздоровление.

  3. Роль неоадъювантной и адъювантной ХТ при этих редких опухолях у детей неясна и требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дурнов ЛА, Голдобенко ГВ. Детская онкология. Москва: Медицина, 2003: 445–7.

  2. Черствой ЕД, Кравцова ГИ, Фурманчук АВ и др. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей. — Мн.: OOO «Асар», 2002: 289–308.

  3. Blanchard SS, Bauman L, Czinn AJ. amn of Hlio-

    a pyloi in pdiai. a Opion Gaonol. 2004;

    7 (5): 407–12.

  4. Carachi R, Azmy A, Crosfeld J. h y of hildhood

    mo. London. Anold. 1999. 150 р.

  5. Cohen AM, Minsky BD, Schilsky RL. oloal an. n: DVia V Hllman , Ron A, d. an: inipl and pai of onoloy. 4h d hiladlphia: Lippino, 1993: 929

  6. Crone J, Gold BD. Hlioa pyloi infion in pdia-

    i. Hlioa 2004: 9 ppl 1): 49–56.

  7. Dokucu AL, Ozturk H, Kiline N, et al. imay ai adno-

    ainoma in a 2,5-ya old il. ai an 2002; 5 (4): 237–9.

  8. Durno C, Aronson M, Bapat B, et al. Family hioy and molla fa of hildn, adoln and yon adl wih

    oloal ainoma. G 2005; 54(8): 1146–50.

  9. Harting MT, Blakely ML, Herzog CE, et al. amn i-

    in pdiai ai adnoainoma. dia 2004;

    39 (8): 8–10.

  10. Imrie C, Rowland M, Bourke B, Drumm B. Hlioa pyloi infion in hildn a ik fao fo ai an. dia-

    i 2001; 107 (2): 373–80.

  11. Palesty JA, Wang W, Javle MM, Yang GY. id ff of hapy: a 3. Gai an af adiohapy of pdiai Hodkin dia. lin Onol 2004; 22 (12): 2507–9.

  12. Pizzo P, Poplack D. inipl and ai of diai On-

    oloy. Lippino ompany, hiladlphia. 1997. 1350 p.

  13. Pratt C, Rao B, Merchant T, et al. amn of olo-

al ainoma in Adoln and Yon Adl wih y, 5-Flooail/Lovain/nfon α2 and Radiaion hapy. d dia Onoloy 1999; 3: 459–60.


Без коментарів » Додати коментар