ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Освещено современное состояние проблемы лечения детей со злокачественными эпителиальными опухолями (ЗЭО) желудочно-кишечного тракта. Представлены результаты лечения детей с данной патологией в Республике Беларусь с 1997 по 2005 г. Всего пролечено 11 детей, 7 из них проведено радикальное хирургическое вмешательство. 1 больному со множественными метастазами в легких дополнительно провели общую гипертермию. 9 детей получили полихимиотерапию. 5-летняя бессобытийная выживаемость составила 27%. Наш опыт свидетельствует о крайне агрессивном течении ЗЭО у детей. Радикальное хирургическое лечение до сих пор остается единственным эффективным методом лечения. Роль неоадъювантной и адъювантной химиотерапии при этих редких опухолях у детей неясна и требует дальнейшего изучения.
Злокачественные эпителиальные опухоли (карцинома, рак) желудочно-кишечного тракта (ЗЭО ЖКТ) выявляют у детей редко. Эти заболевания составляют от 0,8 до 6 % всех солидных опухолей детского возраста [1]. Этиология этих опухолей окончательно не известна. В литературе существуют некоторые сведения о роли инфекции Helicobacter lori в развитии рака и лимфомы желудка [3, 10], по данным других исследователей нет достаточных оснований считать причиной развития рака желудка эту инфекцию [6]. Известны предраковые состояния толстого кишечника генетического происхождения — семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром ювенильного полипоза кишечника и синдром [8]. Описаны случаи возникновения рака ЖКТ у детей в зоне облучения по поводу предшествовавшей злокачественной опухоли, что может свидетельствовать о возможной роли ионизируюшего излучения [5].
В большинстве случаев рак пищеварительного тракта у детей имеет неблагоприятный прогноз, поскольку он протекает гораздо агрессивнее, чем у взрослых, и диагностируют его чаще в далекозашедшей стадии, что объясняется, главным образом, отсутствием патогномичных симптомов для данных опухолей [1, 7, 13]. Разработка ранней диагностики ЗЭО ЖКТ, выявление контингента больных с предраковыми состояниями и их диспансеризация позволят значительно улучшить результаты лечения [1]. Мальчики почти в 2 раза чаще девочек подвержены раку ЖКТ. Морфологическая картина всех видов рака ЖКТ у детей практически одинакова и не отличается от таковой у взрослых. Чаще выявляют муцинозный рак [2, 13]. Метастазирование происходит по лимфатическим путям и гематогенно, в основном в печень. Достаточно часто отмечают имплантационные метастазы по брюшине и диссеминацию по брыжейке и петлям кишечника за развитием асцита. Оценивают соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток, степень инвазии опухоли в стенку пораженного органа; аденокарцином наиболее часто используют классификацию .
В начальных стадиях рак ЖКТ отличается отсутствием патогномоничных признаков. Важнейшие симптомы начальных стадий опухолевого заболевания можно разделить на 2 основные группы. 1-я группа — общие симптомы: ухудшение самочувствия, болевыеощущения, снижение массы тела и потеря аппетита, слабость, недомогание, быстрая утомляемость; 2-я группа — специфические симптомы для пораженного органа: потеря аппетита, расстройство пищеварения(изжога, отрыжка, вздутиеживота, тошнота, рвота, понос, запор), желудочно-кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.
Ведущее место в диагностике ЗЭО ЖКТ, кроме
клинических данных, занимают рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. С помощью этих методик удается выявить точную локализацию и степень распространенности процесса. При карциномах ЖКТ радикальная резекция служит методом выбора и дает надежду на полное выздоровление [1, 4].
Цель данной работы — анализ результатов лечения детей с ЗЭО ЖКТ в Минском Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии.
Нами проанализированы результаты лечения детей с ЗЭОЖКТв Республике Беларусьс 1997 по 2005 г. Всего пролечено 11 детей: 7 девочек и 4 мальчика, медиана возраста составила 12,3 года(10–15 лет). Рактолстой кишки был диагностирован у 4 детей, рак желудка — у 3, прямой кишки — у 2 и поджелудочной железы — у 2. Клинико-терапевтическая характеристика больных представлена в таблице. У 10 из 11 больных быланизко дифференцированная форма рака. Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишк ивыявлена у одного больного; опухоль развилась на фоне постлучевых изменений кишки (спустя 5 лет после проведенного курса лучевой терапии по поводу нейробластомы) и привела к кишечной непроходимости.
7 больным произведена радикальная хирургическая операция, а у 4 пациентов — операция носила диагностический и липаллиативный характер. Послеоперационную химиотерапию (ХТ) проводили 4 детям, которым была выполнена радикальная операция, из них двоим проводили и предоперационные курсы. Троим детям с генерализованными формами ЗЭО аналогичные курсы ХТ проводили как паллиативное лечение после диагностических вмешательств. Курсы ХТ включали флуороурацил(600 мг/м2 5 дней), цисплатин (20 мг/м2 5 дней), этопозид (60 мг/м2 5 дней) и кальцийфолинат(200 мг/м2 5 дней), их проводили с интервалом в 3–4 нед. Лучевая терапия на область опухоли прямой кишки (СОД 50 Гр) была проведена до операции 1 больной в режиме обычного фракционирования (по 1,8 Гр). У одного больного через 9 мес после лечения по поводу рака прямой кишки выявлены множественные метастазы в легких (рис. 1, а ). В качестве
alva-терапии ему проведено 5 курсов ХТ в условиях общей управляемой электромагнитной (с частотой 13,56 Мгц ) гипертермии (42–43 °С — 120 мин). Все 5 сеансов общей гипертермии с ХТ (системная термохимиотерапия, ТХТ) проведенына установке«Эмона» (Фрязино, Россия) под общим наркозом.
Отдаленные результаты лечения оценивали по методу Kaplan — i.
Больные в целом удовлетворительно перенесли хирургическую операцию.В ранний послеоперационный период у 1 больного после передней резекции прямой кишки образовался уретрально-промежностный свищ, который закрылся без хирургического вмешательства. Серьезных осложнений ХТ мы не отмечали. Практически у всех детей выявлен мукозит степени по критериям ВОЗ. Миелосупрессия умеренная или выраженная.
ХТ привела к частичной регрессии (ЧР) у обоих больных с аденокарциномой прямой кишки. В других случаях удалось достичь лишь минимальной регрессии (МР) или временной стабилизации. Наряду с объективным эффектом было отмечено временное уменьшение выраженности болевого синдрома у большинства больных с генерализированными формами опухолей. У больного с рецидивной опухолью после сеансов ТХТ рентгенологически определяли полное исчезновение метастазов в легких (рис. 1, б). Однако спустя 6 мес у этого больного наступило прогрессирование опухоли с поражением головного мозга. Серьезных осложнений при проведении лучевой терапии не отмечали.
Рис. 1. Множественные метастазы рака прямой кишки в легких; а — до начала ХТ в условиях общей гипертермии (ТХТ); б — после проведения 5 курсов системной ТХТ, исчезновение метастатических очагов
Краткая клинико-терапевтическая характеристика детей с ЗЭО ЖКТ
Таблица
№ | Пол | Возраст, лет | Локализа- ция1 | Гистологический тип ЗЭО | pGTNМ | Дата и объем операции | ХТ | Лучевая те- рапия | Ответ на ХТ | Исход лечения (мес)2 |
1 | М | 12 | ТК | Аденокарцинома | G1T2N0M0 | 20.01.1997 резекция ТК | — | — | — | Ж (107 ) |
2 | М | 11 | ПК | Аденокарцинома | G3T3N0M0 | 26.12.2000 резекция ПК | 5 курсов до и 2 после операции | — | ЧР | У |
3 | Ж | 13 | Ж | Перстневид рак | G3TхNхM1 | 18.12.2000 Гастроскопия биопсия | 3 курса | — | Не было | У |
4 | М | 10 | ТК | Аденокарцинома | G3T3N1M1 | 13.12.2000 Лапороскопия (био- псия) | 3 курса после операции | — | Не было | У |
5 | М | 15 | ПЖ | Аденокарцинома | G3T4N1M1 | 30.10.2002 Обходной анастомоз | — | — | — | У |
6 | Ж | 11 | ТК | Аденокарцинома | G3T3N0M1 | 16.05.2002 Гемиколэктомия | 5 курсов после операции | — | — | У |
7 | 11 | Ж | Аденокарцинома | G3T2N1М0 | 20.05.2002 Гастрэктомия | — | — | – | Ж (42) | |
8 | Ж | 13 | ТК | Аденокарцинома | G2T3N0М0 | 5.02.2004 Резекция ТК | 4 курса после операции | — | — | Ж (21) |
9 | Ж | 13 | ПК | Перстневид рак | G3T3N1М0 | 16.06.2005 Резекция ПК | 2 курса до и 3 после опе- рации | 50 Гр до опера- ции | ЧР | Ж (5) |
10 | Ж | 13 | ПЖ | Аденокарцинома | G3T4N1M1 | 18.05.2005 Биопсия шейного л/у | 3 курса | — | МР | У |
11 | Ж | 13 | Ж | Перстневид рак | G3T2N0М0 | 26.10.2005 Гастрэктомия | — | — | — | Ж (2) |
1Ж — желудок, ТК — толстая кишка, ПК — прямая кишка, ПЖ — поджелудочная железа (в столбце — локализация);
2Ж — жив, У – умер, в скобках – продолжительность наблюдения, мес.
В настоящее время живы 5 из 11 больных. Сроки наблюдения составляют от 2 мес до 8 лет. Всем из наблюдаемых пациентов выполнена радикальная хирургическая операция. Бессобытийная 5-летняя выживаемость для всей группы больных составила 27% (рис. 2). Полученные данные практически не отличаются от данных других авторов [13] .
Рис. 2. Кумулятивная выживаемость детей с ЗЭО ЖКТ: всего — 11, живы — 5, 0,27 (0,13)
Роль ХТ при лечении детей с карциномами ЖКТ в настоящее время недостаточно изучена [5, 9, 12]. Единичные сообщения о применении иринотекана, митомицина-С, и в лечении колоректального рака не позволяют сделать однозначные выводы [5]. Существует некоторый опыт применения биотерапии в виде ЛАК-терапии; сочетанное использование интерлейкина-2 и ЛАК-клеток привело к полной регрессии опухоли у 1 больного и к частичной — у 2 из 26 больных раком толстой кишки с отдаленными метастазами [5]. Комбинацию химиопрепаратов (флуороурацил, кальций фолинат, интерферон альфа-2b) использовали у 13 детей с метастатическими формами колоректального рака, однако ее применение существенно не улучшило результаты лечения [13].
Таким образом, ЗЭО ЖКТ —мало изученная об-
ласть клинической онкологии. В настоящее время унифицированной лечебной тактики для лечения детей с ЗЭО ЖКТ не существует. Эффективные схемы химиои/или лучевой терапии еще не разработаны. Радикальное хирургическое вмешательство до сих пор остается единственным курративным методом лечения этой категории больных.
ВЫВОДЫ
ЗЭО ЖКТ у детей протекают агрессивно, и результаты лечения не утешительны.
Только радикальная хирургическая операция дает надежду на выздоровление.
Роль неоадъювантной и адъювантной ХТ при этих редких опухолях у детей неясна и требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
Дурнов ЛА, Голдобенко ГВ. Детская онкология. Москва: Медицина, 2003: 445–7.
Черствой ЕД, Кравцова ГИ, Фурманчук АВ и др. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей. — Мн.: OOO «Асар», 2002: 289–308.
Blanchard SS, Bauman L, Czinn AJ. amn of Hlio-
a pyloi in pdiai. a Opion Gaonol. 2004;
7 (5): 407–12.
Carachi R, Azmy A, Crosfeld J. h y of hildhood
mo. London. Anold. 1999. 150 р.
Cohen AM, Minsky BD, Schilsky RL. oloal an. n: DVia V Hllman , Ron A, d. an: inipl and pai of onoloy. 4h d hiladlphia: Lippino, 1993: 929
Crone J, Gold BD. Hlioa pyloi infion in pdia-
i. Hlioa 2004: 9 ppl 1): 49–56.
Dokucu AL, Ozturk H, Kiline N, et al. imay ai adno-
ainoma in a 2,5-ya old il. ai an 2002; 5 (4): 237–9.
Durno C, Aronson M, Bapat B, et al. Family hioy and molla fa of hildn, adoln and yon adl wih
oloal ainoma. G 2005; 54(8): 1146–50.
Harting MT, Blakely ML, Herzog CE, et al. amn i-
in pdiai ai adnoainoma. dia 2004;
39 (8): 8–10.
Imrie C, Rowland M, Bourke B, Drumm B. Hlioa pyloi infion in hildn a ik fao fo ai an. dia-
i 2001; 107 (2): 373–80.
Palesty JA, Wang W, Javle MM, Yang GY. id ff of hapy: a 3. Gai an af adiohapy of pdiai Hodkin dia. lin Onol 2004; 22 (12): 2507–9.
Pizzo P, Poplack D. inipl and ai of diai On-
oloy. Lippino ompany, hiladlphia. 1997. 1350 p.
Pratt C, Rao B, Merchant T, et al. amn of olo-
al ainoma in Adoln and Yon Adl wih y, 5-Flooail/Lovain/nfon α2 and Radiaion hapy. d dia Onoloy 1999; 3: 459–60.
No comments » Add comment