ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Существующие методы диагностики рака пищевода (РП) и кардиоэзофагального рака (КЭР) не всегда позволяют определить регионарную и общую распространенность процесса и резектабельность, в связи с чем результаты лечения остаются неудовлетворительными [2, 3, 9]. Бесперспективность консервативной терапии и плохой прогноз заболевания при РП и КЭР обусловливают применение оперативных вмешательств как ведущего метода лечения [1]. По данным многих авторов [5–8], несмотря на существующие успехи современной медицины, при РП и КЭР резектабельность колеблется в пределах 36,6–67,6%. В связи с этим велико значение уточняющей диагностики распространенности опухолевого процесса и определения резектабельности опухолей данной локализации.

Видеоэндоскопическую технику, широко признанную в хирургической практике, все больше внедряют в онкологическую клинику и используют в качестве диагностического и лечебно-диагностического метода [4]. Цель исследования, проведенного на базе Республиканского онкологического научного центра (РОНЦ) МЗ РУз, — изучить значимость диагностической видеолапароскопии (ДВЛ) и видеоторакоскопии (ДВТ) в уточненной диагностике распространенности и резектабельности РП и КЭР. Оценена информативность ДВЛ и ДВТ и сравнены их возможности с методами УЗИ и КТ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе работы лежит анализ результатов обследования и хирургического лечения 138 пациентов с РП и КЭР, поступивших в РОНЦ за период с 1997 по 2004 г. Пациентов разделили на 2 группы в соответствии с применяемыми методами обследования. 1-ю (контрольную) группу составили 67 пациентов, 2-ю (основную) — 71. В основной группе, помимо используемых в контрольной группе методов диа-

гностики (УЗИ, КТ), в план обследования включены ДВЛ и ДВТ.

Средний возраст пациентов составил 58,0 ± 1,4 года в 1-й и 56,7 ± 1,1 — во 2-й. Возрастной диапазон — от 23 до 78 лет и от 25 до 70 соответственно. Среди пациентов преобладали мужчины — 90 (65,2%) против 48 (34,8%) женщин, соотношение

2,19 : 1 в 1-й и 1,73 : 1 — во 2-й.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С помощью методики ДВЛ можно оценить состояние первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов (ЛУ), выявить метастазы РП и КЭР в отдаленных органах. Данные исследования свидетельствуют, что результаты ДВЛ заметно превосходят результаты УЗИ и КТ. Так, по этим показателям методом выбора при выявлении метастазов в печени является ДВЛ, характеризующаяся высокими цифрами чувствительности и специфичности (р < 0,001); чувствительность УЗИ и КТ в выявлении метастазов в печени не высока, однако оба метода имеют достаточно высокую специфичность (табл. 1). При оценке критерия метастазирования в ЛУ малого и большого сальника чувствительность ДВЛ достоверно выше, чем КТ (р < 0,01) и УЗИ (р < 0,05); однако специфичность УЗИ выше (р < 0,01), чем таковая КТ и ДВЛ (см. табл. 1.).

Таблица 1 Специфичность и чувствительность сравниваемых диагностических методов при оценке распространенности опухолевого

процесса по брюшной полости

Изучение информативности инструментальных методов для определения лимфогенных метастазов в парааортальных и забрюшинных ЛУ также актуально. Однако следует отметить, что сравнение УЗИ и КТ с ДВЛ невозможно, так как лапароскопия не может визуально охарактеризовать состояние этой группы ЛУ. При определении диагностической эффективности в выявлении этой группы ЛУ, чувствительность УЗИ ниже (14,9%) по сравнению с таковой КТ (60,0%, р < 0,001). Однако оба метода обладают высокой специфичностью: УЗИ — 93,0 и КТ — 92,1% .

Отказ от хирургического вмешательства зачастую обусловлен выявлением диссеминации опухолевого процесса по брюшине и асцита. Методы УЗИ и KТ не могут установить диссеминацию по брюшине. ДВЛ позволила правильно установить этот признак во всех случаях (9 больных). При диагностике асцита чувствительность УЗИ выше, чем КТ (р < 0,05), но значительно ниже, чем ДВЛ (р < 0,001). Однако следует отметить, что все три метода обладают одинаково высокой специфичностью. При оценке критерия отдаленного метастазирования (яичник, брыжейка толстой, тонкой кишок) чувствительность ДВЛ выше (p < 0,001), чем УЗИ (100,0 против 28,6%) при одинаковой высокой специфичности (см. табл. 1).

При прорастании опухоли в печень и малый сальник из-за отсутствия истинно положительных результатов УЗИ показатели информативности этого метода не определили. При проведении сравнительного анализа результатов ДВЛ и КТ установлено, что чувствительность, специфичность и точность ДВЛ достоверно (p < 0,005) выше, чем КТ (табл. 2). В то же время при определении прорастания опухоли в диафрагму чувствительность КТ выше, чем ДВЛ (р < 0,05); однако специфичность ДВЛ выше, хотя эта разница несущественная. Установлено, что точность ДВЛ также выше (р < 0,01), чем КТ (см. табл. 2).При прорастании опухоли по задней стенке в соседние органы и структуры (поджелудочная железа, забрюшинная клетчатка, чревной ствол, брюшная аорта) чувствительность КТ (42,9%) выше (р < 0,001), чем УЗИ (6,9%); однако специфичность КТ ниже: 75,0 и 90,3% соответственно (р < 0,05). В связи с невозможностью визуальной оценки прорастания опухоли по задней стенке во время лапароскопии, сравнение информативности этого метода с методами УЗИ и КТ не проводилось.

Таблица 2 Специфичность и чувствительность сравниваемых диагностических методов при оценке особенностей роста первичной опухоли

Прорастание опухоли в органы и ткани грудной клетки при РП может служить важным признаком, характеризующим опухолевой процесс. При определении этого признака распространенности у многих

больных возникают сложности, которые могут быть связаны с конституцией больных, перенесенной лучевой терапией, длительностью заболевания и т. д. При выявлении прорастания в клетчатку средостения установлено, что показатели чувствительности и специфичности (р < 0,05) метода КТ хуже таковых ДВТ. Важным диагностическим и прогностическим критерием, определяемым запущенность процесса, является прорастание опухоли в структуры корня и/или паренхиму легкого. При определении этого критерия распространенности чувствительность КТ достоверно (р < 0,01) ниже чувствительности ДВТ. Однако показатели специфичности и точности КТ примерно равные таковым ДВТ (см. табл. 2). Сравнительное оценивание диагностических возможностей ДВТ и КТ показало, что чувствительность ДВТ в целом выше (р < 0,01), чем КТ — 75,0 против 33,3%. Разница в показателях специфичности не очень большая: КТ — 88,0, ДВТ — 93,8%. Точность метода КТ достоверно (р < 0,001) ниже, чем ДВТ — 14,3 против 75,0%. При определении увеличения размеров параэзофагеальных ЛУ чувствительность методов составила: КТ — 70,6; ДВТ — 85,7%; специфичность — 87,2 и 92,3%; точность — 70,6 и

85,7% соответственно.

При сравнительном оценивании данных УЗИ, КТ, ДВЛ и ДВТ при определении резектабельности получены такие результаты. При УЗИ резектабельность процесса правильно установлена у 89 (65,9%) больных из 135 и исключена у 11 (8,1%). При КТ правильно установлена резектабельность в 24 (38,7%) случаях из 62, отрицательный результат получен в 13 (21,0%). При ДВЛ резектабельность правильно установлена у 31 (60,8%) пациента, а нерезектабельность — у 16 (31,4%); при ДВТ — определена в 15 (75%) и исключена в 3 (15,0%) случаях. Информативность УЗИ составила 74,1, КТ — 59,7, ДВЛ — 92,2 и ДВТ — 90,0%.

На основании полученных результатов высчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности.

По этим данным, методом выбора при определении распространенности опухолевого процесса в брюшной полости и определения резектабельности РП и КЭР является ДВЛ, характеризующаяся более высокими показателями чувствительности — 96,9, специфичности — 84,2 и точности — 91,2%, как в сравнении с методом УЗИ (соответственно — 89,0, 31,4, 78,8%), так и с КТ (соответственно — 54,5, 72,2, 82,8%, р < 0,001). Результаты сравнительного анализа диагностических возможностей ДВТ и КТ при определении резектабельности РП показали, что чувствительность ДВТ выше (p < 0,001), чем КТ (93,8 против 54,5%). ДВТ имеет более высокую специфичность (75,0%) по сравнению с КТ (72,2%), разница в показателях специфичности невысокая. При определении резектабельности РП и КЭР наиболее низкая специфичность в исследовании выявлена у УЗИ — 31,4% (р < 0,001). Однако, учитывая высокие цифры чувствительности (89,0%) и точности (78,8%) метода УЗИ, его неинвазивность и отсутствие побочных эффектов, использование этого метода для диагностики отдаленного метастазирования при РП и КЭР целесообразно.

ДВЛ и ДВТ— высокоэффективные методы диагностики, информативность которых значительно превышает возможности УЗИ и КТ. Проведение ДВЛ 51 больному позволило избежать эксплоративной лапаротомииу 15 (29,4%). По результатам лапароскопии попытка радикального вмешательства предпринята у 36 больных. Из них 1 вмешательство — эксплоративное; остальным 35 пациентов проведены различные виды резекционных операций. Резектабельность у больных, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству после ДЛТ составила 97,2%. Проведение ДВТ больным позволило избежать эксплоративного вмешательства у 15,0%. Резектабельность у пациентов, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству после ДВТ составила 94,1%.

В 1-й группе общий показатель резектабельности (то есть соотношение количества резекционных операций к общему количеству оперированных больных) составил 37,3%, а во 2-й — 81,3%. Наряду с этим во 2-й группе больных количество пробных вмешательств достоверно меньше, чем в 1-й (1,4 против 25,4%). Следует отметить, в этой группе радикальное хирургическое вмешательство проведено 53 (74,6%) из 71 больного. Из них 52 выполнено резекционное вмешательство. Резектабельность (относительно числа больных, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство) составила 98,1%.

ВЫВОДЫ

1. При определении распространенности РП и КЭР в брюшной полости и определении резектабельности метод выбора — ДВЛ, характеризующаяся более высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в сравнении с УЗИ и КТ.
2. Анализ показателей диагностической эффективности ДВТ и КТ показал достоверное преимущество ДВТ по специфичности, чувствительности и информативности при определении резектабельности РП.
3. При определении степени распространенности РП и КЭР возможности традиционных методов исследования, в частности КТ и УЗИ, ограничены; диагностическая информативность УЗИ составляет 74,1, а КТ — 59,7%.
4. Информативность ДВЛ в установлении местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости отмечена в 92,2%. При установлении прямых признаков поражения пищевода и определении местной распространенности РП ДВТ информативна в 90,0% случаев.

   ЛИТЕРАТУРА

   1. Барышев АГ, Янкин АВ, Скотарев НП и др. Оценка ранних результатов оперативною лечения кардиоэзофагеального рака. Вестник РОНЦ РАМН 2003; (1): 80–1.

   2. Вашакмадзе ЛА, Пикин ОВ. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы. Рос онкол журн 2000; (5): 47–51.

   3. Громов МС, Александров ДА, Кулаков АА и др. Диагностика и лечение распространенного рака желудка. Хирургия 2003; (4): 20–3.

   4. Гуляев АВ, Зубов ГС. О лапароскопии в онкологической практике. Вопр онкологии 1985; (6): 96–9.

   5. Давыдов МИ, Поддубный БК, Абдихакимов АН и др. Роль лапароскопии в комплексном обследовании больных с распространенными формами рака желудка. Вестник РОНЦ РАМН 2002; (3): 25–30.

   6. Джураев МД, Юсупбеков АА, Шорахмедов БХ. Хирургическая тактика при раке проксимального отдела желудка. Сб науч статей. Проблемы онкологии Ташкент: 2001: 228–32.

   7. Досов AM, Джураев МД, Юсупбеков АА. К вопросу хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. Сб науч статей. Проблемы онкологии Ташкент: 2002: 105–10.

   8. Дулганов КП, Дымбрылов ВГ, Дулганов ВК. О диагностическом значении компьютерной томографии при раке пищевода. 1-й съезд онкологов стран СНГ. Матер съезда 1995: 229–30.

   9. Мамонтов АС. Комбинированное лечение рака пищевода. Практ онкология 2003; 4 (2): 76–82.