ПРИМЕНЕНИЕ ФЛУДАРАБИН­ СОДЕРЖАЩИХ ПРОТОКОЛОВ ХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНІХ С РЕЗИСТЕНТНЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОЙ МИЕЛОБЛАСТНОЙ ЛЕЙКЕМИИ

ВВЕДЕНИЕ

Начиная лечение острой миелобластной лейке­ мии (ОМЛ), следует учитывать, что для достижения ремиссии и возобновления нормального гемопоэ­ за необходима глубокая супрессия злокачествен­ ных клеток. В связи с этим в программы терапии ОМЛ целенаправленно включают такие цитоста­ тики и в таких дозировках, которые угнетают крове­ творение до состояния критической нейтропении. Для проведения наиболее адекватного лечения необходимо определить прогностические факторы течения заболевания. Целью идентификации про­ гностических факторов является создание прогнос­ тической системы предсказания исхода, позволяю­ щей врачу планировать терапевтическое вмеша­ тельство на протяжении всего периода болезни для каждого отдельного больного и избегать неоправ­ данного усиления токсического воздействия на ор­ ганы и системы. Интенсивная терапия целесооб­ разна у больных с неблагоприятными прогности­ ческими факторами; менее интенсивная — с более благоприятными. С учетом прогностических фак­ торов могут быть выделены группы пациентов, для которых стандартная терапия неэффективна и бо­ лее действенными являются индивидуальные под­ ходы. К наиболее широко применяемым факторам прогноза в гематологии относятся возраст, пол, исходный соматический статус больного, клини­ ко­лабораторные показатели, такие как количест­ во лейкоцитов в дебюте заболевания, уровень ЛДГ в сыворотке крови, цитоморфологический вариант заболевания, иммунофенотипические, цитогенети­ ческие характеристики варианта лейкоза. В нашей клинике для определения группы риска определя­ ют сывороточный фермент тимидинкиназу, являю­ щийся независимым прогностическим критери­ ем и чувствительным индикатором течения забо­

левания.

Если по каким­либо причинам группа риска не определена, то индукцию ремиссии проводят по стандартной базовой схеме «7 + 3»: цитарабин (Ци­ тозар) 100 мг/м2/сут 1–7­й день внутривенно (в/в) длительной инфузией или дважды в сутки 1­часо­ вой инфузией, или дважды в сутки через 12 ч под­ кожно; один из антрациклиновых антибиотиков в 1–3­й день в/в 15–30­минутной инфузией: ида­ рубицин (Заведос) 12 мг/м2/сут или даунорубицин (Рубомицин) 45 мг/м2/сут, или доксорубицин (Ад­ риабластин) 40 мг/м2/сут. Антрациклины можно за­ менить на митоксантрон в дозе 10–12 мг/м2/сут в/в инфузией в течение 15–30 мин. Всего проводят 1– 2 курса «7 + 3» до достижения ремиссии.

При определении неблагоприятного прогноза ОМЛ рекомендуется изначально интенсифициро­ вать индукцию ремиссии.

В настоящее время существует большой арсе­ нал схем химиотерапии (ХТ), применяемых при ре­ цидивах и резистентных формах ОМЛ, а также для более интенсивной индукции ремиссии, однако из множества апробированных наиболее эффектив­ ными и наименее токсичными оказались програм­ мы с флударабином FLAG и FА, схемы проведения которых представлены ниже.

Известно, что на сегодняшний день флударабин занимаеттвердуюи обоснованную позицию в качест­ ве средства терапии первой линии при хроничес­ ком лимфолейкозе [1, 9, 18–20]. При неходжкинс­ ких лимфомах низкой степени злокачественности эффективность флударабина также доказана резуль­ татами большого количества исследований [11, 14, 17]. Кроме того, иммуносупрессивные свойства флу­ дарабина могут быть использованы и в других тера­ певтических целях.

Установлено, что флударабин способен усили­ вать процессы внутриклеточного фосфорилирова­ ния Ara­C, в связи с чем предложено включать флу­

дарабин в схемы лечения при резистентности блас­ тных клеток к цитарабину. Встраивание молекул флударабина в ДНК приводит к эффективному на­ рушению ее синтеза вследствие блокирования ак­ тивности рибонуклеазы, ДНК­примазы, ДНК­по­ лимеразы и ДНК­лигазы. Возможным механизмом действия на покоящиеся клетки является (доказан­ ный среди аналогов пуринов только для флудараби­ на) феномен встраивания в рибонуклеиновые кис­ лоты (РНК) с нарушением РНК­синтеза [4, 8].

Одним из эффективных и важных препаратов для лечения многих злокачественных заболеваний сис­ темы крови (ОМЛ, острого лимфобластного лейко­ за (ОЛЛ), миелодиспластического синдрома (МДС) и хронического миелолейкоза (ХМЛ)) является ци­ тарабин (Ara­C). Внедрение в практику химиотера­ певтических режимов, содержащих высокодозиро­ ванный Ara­C, привело к существенному улучше­ нию результатов лечения, особенно у пациентов с ОМЛ [10].

Для реализации эффекта Ara­C должен быть внутри клетки фосфорилирован до трифосфата (Ara­CТР). За этот этап метаболизма Ara­C отвеча­ ет фермент дезокситидинкиназа. Снижение актив­ ности фермента ведет к уменьшению фосфорилиро­ вания Ara­C и потере цитостатической активности, что является одним из важнейших механизмов фор­ мирования резистентности лейкемических клеток в отношении цитарабина. Важно учитывать и тот факт, что естественная активность дезокситидин­ киназы, которая в норме участвует в метаболизме физиологических нуклеотидов, лимитирована, что принципиально ограничивает возможности эскала­ ции доз Ara­C в терапевтических целях [14].

Вещества, способные повышать активность дез­ окситидинкиназы, могут увеличивать эффективность лечения цитарабином. К таким веществам относит­ ся флударабин. Ингибирующее действие флудара­ бина на фермент рибонуклеотидредуктазы приводит к снижению внутриклеточной концентрации физио­ логических нуклеотидов, что способствует переори­ ентации активности фермента дезокситидинкиназы и усилению фосфорилирования не только флудара­ бина (self­potentiation), но и Ara­C с повышением их внутриклеточной активности [16].

Результаты исследования in vitro показали, что, помимо названого выше опосредованного пути, флударабин способен напрямую повышать уровень фосфорилирования цитарабина. При инкубирова­ нии лейкемических клеток линии К562 с флудара­ бином и цитарабином образование Ara­CTP в 3 раза выше, чем при инкубировании только с цитараби­ ном. V.B. Gandi и соавторы смогли продемонстри­ ровать этот синергический эффект на клетках, взя­ тых у больных с ХМЛ, выявив двукратное повыше­ ние уровня внутриклеточного фосфорилирования цитарабина [8, 9]. В опухолевых клетках уровень дез­ окситидинкиназы обычно находится ниже измеряе­ мого порога. Исходя из этого W. Рlunkett и соавто­

ры предположили, что прямое влияние флудараби­ на на активность фермента дезокситидинкиназы представляет собой главный механизм синергиз­ ма [15, 16]. Считается, что введение флударабина на 4 ч раньше оптимально для усиления действия цитарабина. Дополнительное назначение Г­КСФ также может способствовать усилению противо­ опухолевого действия. Реальной основой для это­ го предположения считается способность Г­КСФ переводить лейкемические клетки из фазы покоя в фазу синтеза [2, 18, 19].

В терапии при ОМЛ цитарабин наиболее час­

то комбинируют с антрациклинами или антрахи­ нонами. Цитотоксическое действие этих веществ реализуется через повреждение ДНК. В этой ситуа­ ции флударабин также выступает потенциальным синергистом благодаря способности блокировать механизмы репарации ДНК [18–20].

В терапии при ОМЛ представляется целесооб­ разным комбинированное лечение с использова­ нием цитарабина, флударабина и, возможно, ант­ рациклинов или митоксантрона. К настоящему вре­ мени разработана и апробирована у пациентов не только с ОМЛ, но и МДС, ОЛЛ и бластным кризом ХМЛ серия химиотерапевтических протоколов, ос­ нованных на синергизме действия этих лекарствен­ ных средств [3, 5–7, 12, 13].

Важно, что флударабин является цитостатиком, почти не оказывающим негативного влияния на ка­ чество жизни больных. Такие осложнения, как тош­ нота, рвота и выпадение волос, которые особенно тяжело субъективно переносятся пациентами, ред­ ко отмечают при лечении этим препаратом.

Эффективность сочетания высоких доз цитара­ бина и флударабина при достижении полной кли­ нико­гематологической ремиссии у резистентных к ХТ больных, по данным разных авторов, колеб­ лется от 50 до 80% [3, 6, 12].

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая все вышеизложенное, в отделении за­ болеваний системы крови ИГТ АМНУ за период с декабря 2003 по ноябрь 2006 г. индукцию ремис­ сии по протоколам FA и FLAG провели 14 паци­ ентам (6 мужчин, 8 женщин): 1 больной с впервые выявленным (манифестным) ОМЛ (М4), 7 больных с первично­резистентной формой ОМЛ и 6 — с ран­ ними рецидивами (таблица).

Таблица Клиническая характеристика больных ОМЛ до начала лечения

Резистентную форму ОМЛ констатировали при отсутствии ремиссии после проведения двух курсов

адекватной ХТ. Если после 1­го курса индукции ре­ миссия достигнута, а после окончания консолида­ ции вновь увеличивается количество бластных кле­ ток в костном мозге, то такой случай также расце­ нивали как резистентный.

Рецидив ОМЛ констатировали при наличии в костно­мозговом пунктате более 5% бластных клеток при нормальной или повышенной клеточ­ ности костного мозга. В сомнительных ситуациях, когда в миелограмме определяли от 5 до 10% бласт­ ных клеток, особенно в период возобновления ге­ мопоеза, стернальную пункцию повторяли через 7–10 дней. Ранним считали рецидив при его раз­ витии в течение 12 мес от момента достижения ре­ миссии. Многие авторы расценивают ранние ре­ цидивы ОМЛ как первично­резистентные формы заболевания.

Согласно ФАБ­классификации были установ­ лены следующие варианты ОМЛ: М2 — 3–4 случая, М4 — 6 случаев, М5 — 4 случая. Все пациенты, кро­ ме впервые заболевших, ранее лечились по стандарт­ ным схемам ХТ «7 + 3». 2 больных с первично­ре­ зистентной формой ОМЛ на протяжении 10–11 мес до этого получали лечение различными схемами ХТ, предусмотренными для резистентных ОМЛ (RACOP, COAP, COMP, «7 + 3 + 7», TAD/HAM,

VAC и др.) без позитивного результата.

Протоколы FA и FLAG различаются тем, что в последнем с 0–1­го дня ХТ вводили Г­КСФ: Протокол FA (проводится 1 или 2 курса через 3 нед); флударабин 30 мг/м2/сут в/в 30­минутной инфузией 1–5­й день; цитарабин 2–3 г/м2/сут в/в 4­часовой инфузией 1–5­й день (через 4 ч после флудараби­ на). Протокол FLAG (проводится 1 или 2 курса че­ рез 3 нед): флударабин 30 мг/м2/сут в/в 30­минут­ ной инфузией 1–5­й день; цитарабин 2–3 г/м2/сут в/в 4­часовой инфузией 1–5­й день (через 4 ч после флударабина); Г­КСФ начинают вводить за день до начала ХТ в дозе 5 мкг/кг подкожно ежедневно до восстановления гемопоеза и нормализации нейтро­ филов в периферической крови.

Дальнейшая терапия в обоих протоколах абсолют­ но идентична. Поскольку наиболее интенсивные схе­мы ХТ переносятся значительно лучше и наименее опас­ны, если проводятся в периодремиссии, тов настоящее время их чаще всего рекомендуется использовать в про­граммах консолидацииремиссии: 1­йкурс(через 4–6 нед): идарубицин 12 мг/м2/сут в/в 30­минутной инфузией 1–2­й день; флударабин 25 мг/м2/сут в/в 30­минутной инфузией 1–5­й день; цитарабин 2000 мг/м2/сут в/в 4­часовой инфузией 1–2­й день (через 4 ч после флу­ дарабина). 2­й курс (через 4–6 нед): антрациклин 45 мг/м2/сут в/в 60­минутной инфузией 1–5­й день; флударабин 25 мг/м2/сутв/в 30­минутнойинфузией 1– 5­йдень; цитарабин 2000 мг/м2/сутв/в 4­часовойинфу­ зией 1–2­й день (через 4 ч после флударабина).

Поддерживающая терапия при применении программ FLAG и FA: (всего 8–12 курсов каждые 1,5– 2 мес): флударабин 25 мг/м2/сут в/в 2­часовой ин­

фузией 1–3­й день; цитарабин 100 мг/м2/сут 1– 5­й день.

РЕЗУЛьТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Курсы FA в первых наблюдениях назначали в связи с недостаточным финансированием (у па­ циентов не было возможности приобрести Г­КСФ в необходимом количестве). Результаты дальней­ ших наблюдений показали, что существенной раз­ ницы в течении заболевания на фоне применения этих протоколов нет, сроки наступления нейтропе­ нии, как правило, совпадают, а для сокращения ее длительности достаточно назначения Г­КСФ в этот период. Таким образом ХТ по схеме FLAG полно­ стью выдержана у 5 больных, 5 пациентов получи­ ли лечение в полном соответствии с FA­режимом, 4 — также по протоколу FA, но с редуцированной дозой цитарабина — 1 г в сутки.

После завершения курсов ХТ по схемам FA

и FLAG у 10 из 14 больных (80%) достигнута полная клинико­гематологическая ремиссия (у 9 из 10 ч— после завершения 1­го курса).

Летальный исход констатирован у 4 из 14 боль­ ных. 3 из пациентов с первично­резистентным тече­ нием ОМЛ(М2, М4 и М5 морфологические варианты) не ответили на проведенную ХТ и умерли вследствие дальнейшего прогрессирования заболевания. 1 боль­ ной, также с первично­резистентной формой ОМЛ (М4), получивший ранее 9 различных курсов индук­ ционной ХТ, в том числе 3 высокодозовых, умерла до контрольного исследования костного мозга в связи с развитием тяжелейшего токсического гепатита.

Во время проведения курсов ХТ больные отме­ чали удовлетворительное самочувствие, незначи­ тельные явления диспепсии, в некоторых случаях (40%) лучшую переносимость по сравнению с кур­ сами «7 + 3».

После завершения курсов гематологическая ток­ сичность у 9 пациентов умеренная, у 5 — выражен­ ная (длительность нейтропении превышала 3 нед (5 нед максимально)). Период постцитостатической аплазии протекал с тяжелыми инфекционно­воспа­ лительными осложнениями у 5 больных. Геморра­ гические осложнения, представлявшие угрозу жиз­ ни больных, отмечали у 3 пациенток и проявились профузными маточными кровотечениями, которые удалось купировать трансфузиями тромбоконцент­ рата и назначением высоких доз прогестагенов.

На сегодняшний день в состоянии ремиссии на­ ходятся 9 пациентов, которым была проведена ин­ дукция, консолидация и поддерживающая терапия по протоколам FA и FLAG. У одного больного раз­ вился рецидив ОМЛ через 14 мес от момента дости­ жения ремиссии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, протоколы ХТ FA и FLAG в ле­ чении больных с ОМЛ являются высокоэффектив­ ными, хорошо переносимыми пациентами и мало­

токсичными. Применение указанных схем лечения позволяет добиться ремиссии у большинства паци­ ентов. Наши наблюдения в этом направлении про­ должаются, а возможность включения флудараби­ на в другие программы поликомпонентной терапии вселяет оптимизм.

ЛИТЕРАТУРА

1. Adkins JC, Peters DH, Markham A. Fludarabine. An update of its pharmacology and use in the treatment of haematologacal malignancies. Drugs 1997; 53: 1005–37.

2. Avramis VI, Wiersma S, Krailo MD, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics studies of fludarabine and cytosine arabinoside administered as loading boluses followed by continuous infusion. The Children Cancer Group Clin Cancer Res 1998; 4 (1): 45–52.

3. Clavio M, Gatto S, Beltrami G, et al. First line therapy with fludarabine combinations in 42 patients with eiter myelodyslastic syndrome or therapy related acute myeloid leukemia. Leukemia Lymphoma 2001; 40: 305–13.

4. Cortes JE, O’Brien SM. Defining the optimal dose schedule of purine analogs and assessment of response. In: BD Cheson, et al, eds. Nucleoside analogs in cancer therapy. New York: Marcel Dekker Inc 1997: 175–200.

5. Dinndorf PA, Avramis VI, Wiersma S, et al. Phase I/II study of idarubicin given with continuous infusion fludarabine followed by continuous infusion cytarabine in children with acute leukemia: A report of Children Cancer Group. J Clin Oncol 1997; 15: 278–85.

6. Ferrara F, Mele G, Califano C, et al. Fludarabine and cytarabine as continuous seguential infusion for elderly patients with acute myeloid leukemia. Blood 2002; 100: 344A, abs 1335.

7. Fleischhack G, Graf N, Hasan C, et al. IDA­FLAG — an effective therapy regimen in treatment of recurrent acute myelocytic leukemia in children and adolescents. Initial results of pilot study. Klin Pediatr 1996; 208: 249–55.

8. Gandhi V, Plunkett W. Cellular and clinical pharmacology of fludarabine. Clin. Pharmacokinet. 2002; 41: 93–103.

9. Gandhi V, Robertson LE, Keating MJ, Plunkett W. Combination of fludarabine and arabinosylcytosine for the treatment of chronic lymphocytic leukemia: clinical efficacy and modulation of arabinosylcytosine pharmacology. Cancer Chem Pharmacol 1994; 34: 30–6.

10. Grant S. Ara­C: cellular and molecular pharmacology. Adv Cancer Res 1998; 72: 197–33.

11. Hochster HS, Kim K, Green MD. Activity of fludarabine in previously treated non­Hodgkin’s lymphoma: Results of an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 1992; 10: 28–32.

12. Jackson G, Taylor P, Smith GM, et al. A multicentre, open, non­comparative phase II study of a combination of fludarabine phosphate, cytarabine and granulocyte colony­stimulating factor in relapsed and refractory acute myeloid leukemia and de novo refractory anemia with excess blasts in transformation. Br J Haematol 2001; 112: 127–37.

13. Pastore D, Specchia G, Carluccio P, et al. FLAG­IDA in the treatment of refractory/ relapsed acute myeloid leukemia: single­center experience. Ann Hematol 2003; 82: 231–5.

14. Pigaditou A, Rohatiner AZ, Whelan JS, et al. Fludarabine in low­grade lymphoma. Semin Oncol 1993; 20 (suppl 7): 24–7.

15. Plunkett W, Gandhi V, Huang P, et al. Fludarabine: Pharmacokinetics, mechanisms of action, and rationales for combination therapies. Semin Oncol 1993; 20 (suppl 7): 2–12.

16. Plunkett W, Huang P, Gandhi V. Metabolism and action of fludarabine phosphate. Semin Oncol 1990; 17 (suppl 8): 3–17.

17. Redman JR, Cabanillas F, Velasquez WS, et al. Phase II trial of fludarabine phosphate in lymphoma: An effective new agent in low­grade lymphoma. J Clin Oncol l992; 10: 790–4.

18. Robertson LE, Chubb S, Meyn RE, et al. Induction of apoptotic cell death in chronic lymphocytic leukemia by 2­chloro­ 2’­deoxyadenosine and 9­D­arabinosyl­2­fluoroadenine. Blood 1993; 81: 143–50.

19. Robertson LE, O‘Brien S, Kantarjian H, et al. Fludarabine plus doxorubicin in previously treated chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 1995; 9: 943–5.

20. Rummel MJ, Kаfer G, Pfreundschuh M, et al. Fludarabine and epirubicin in the treatment of chronic lymphocytic leukaemia: A German multicenter phase II study. Ann Oncol 1999; 10: 183–8.