СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В УЗБЕКТИСТАНЕ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С — СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ

Гетерогенностьгеографическогораспространения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) отражает эпидемиологическое влияние ведущих этиологических и экологических факторов, в частности распространенность вирусов гепатита B (ВГВ) и гепатита C (ВГС), с воздействием которых связывают около ⅔ всех случаев ГЦК. Наиболее убедительные эпидемиологические данные получены в отношении ВГВ: существует четкая географическая корреляция между присутствием основного антигена этого вируса (HBsAg) и частотой возникновения ГЦК, хотя инкубационный период развития ГЦК весьма длителен — от 25 до 40 лет и более. Подтверждением эпидемиологических данных является выявление ДНК ВГВ в клетках ГЦК. В какой форме персистирует при хронической инфекции (а также в клетках ГЦК) ВГС, остается до конца не ясным, однако вирусная РНК регулярно выявляется в опухолях с помощью метода RT-PCR (полимеразной цепной реакции). Ряд эпидемиологических исследований демонстрирует, что у пациентов с ГЦК (до 70%) в сыворотке выявляют анти-ВГВ и антиВГС антитела. Считают, что наиболее неблагоприятный прогноз в плане развития ГЦК имеют микстгепатиты (ВГВ + ВГС). Эпидемиологические данные свидетельствуют, что у лиц с хронической инфекцией ВГВ и ВГС риск возникновения ГЦК возрастает почти в 100 раз [1–7]. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ⅓ населения Земли инфицирована ВГВ, более 350 млн. человек страдают хроническим вирусным гепатитом B и 600 тыс. ежегодно умирает от заболеваний печени, вызванных ВГВ [8]. Относительно ВГС считается, что около 170 млн. человек больны хроническим вирусным гепатитом С, ежегодно регистрируется порядка 3–4 млн. новых случаев [4, 9, 10].

ГЦК или первичный рак печени издавна считали достаточно редким осложнением хронических заболеваний печени, однако сравнительно недавно онкологи и гепатологи стали сталкиваться с ГЦК гораздо чаще. В гиперэндемичных для ВГВ зонах Африки, Юго-Восточной Азии, Дальнего Востока, Океании ГЦК является ведущей, а в некоторых регионах — второй по частоте формой рака. В неэндемичных странах Северной Америки и Европы показатель заболеваемости ГЦК существенно ниже, однако в последние 25 лет во многих эпидемиологически благополучных районах ГЦК стали выявлять в 2–4 раза чаще [1, 21, 22]. В результате возрос интерес к данной проблеме как к одной из актуальных медико-социальных проблем. Во многих странах наблюдается рост заболеваемости ГЦК; ежегодно в мире количество новых случаев заболевания составляет более 500 тыс., около 80% из них — пациенты с циррозом печени [3, 11]. Первичный рак печени является опухолью с высоким показателем летальности, в частности, годовые показатели приближаются к 100%, указывая, что большинство пациентов живет после установления диагноза менее года [12]. Мужчины болеют ГЦК чаще, соотношение больных мужчин и женщин составляет 3 : 2. Помимо роста заболеваемости ГЦК, во всем мире отмечается изменение возрастной структуры заболевших. В 1981–1984 гг. пик заболеваемости ГЦК приходился на пациентов в возрасте 80–84 года, в 1991– 1995 гг. пик заболеваемости сместился в возрастную группу 74–79 лет. Изменение структуры заболеваемости в сторону еще более молодых лиц отмечается в течение последних двух десятилетий. В странах Европы и США ГЦК регистрируется обычно в зрелом (старше 50 лет) возрасте, в гиперэндемических

районах возрастной ценз ниже, ГЦК описана даже у детей [1]. В большинстве случаев ГЦК развивается при циррозе печени, когда персистирующая пролиферация печеночных клеток является основным фактором развития ГЦК независимо от этиологии. Риск возникновения ГЦК среди носителей HBs-Ag с хроническим гепатитом в 15–30 раз выше, чем в контрольной группе, причем эта закономерность наблюдается как для высокоэндемичных территорий, так и для стран Европы и США [1, 3].

Процентное отношение случаев ГЦК, ассоциированных с ВГВ, к общему количеству случаев этого заболевания во всем мире составляет 52,3%; данное отношение больше в странах Азии (Китай, Индонезия) и Африки (Нигерия, Гамбия), где наблюдается высокая серопозитивность населения по HBsAg [13]. Традиционно эпидемиологию ВГВ описывают согласно 3 категориям эндемичности — высокой, средней и низкой, согласно пропорции населения, серопозитивного по HBsAg. К регионам с высокой эндемичностью относят страны в которых

≥ 8% населения серопозитивны по HBsAg (Бразилия, Перу, Тайвань, Южный Китай, Юго-Восточная Азия); в странах со средней эндемичностью данный показатель составляет от 2 до 7% (Южная Европа, Ближний Восток, Индия, Россия, Средняя Азия); менее 2% серопозитивных лиц проживает в странах с низкой эндемичностью (большинство стран Южной, Центральной и Северной Америки) [14– 17]. Процентное отношение случаев ГЦК, ассоциированных с ВГС, составляет 25% [18]; данный этиологический фактор превалирует в Японии, Испании и Италии — странах, где ассоциация между ГЦК и антителами к ВГС варьирует в пределах 50–70% [13]. В США распространенность ВГС составляет 1,8% [5], в различных регионах России — от 0,7 до 3,8%, [2], в Узбекистане — 6,2–13,1% [10, 19].

Территория Узбекистана с 60-х годов ХХ ст. стала высокоэндемичным регионом по заболеваемости вирусными гепатитами. Последняя в период 1963– 1987 гг. выросла до 1250–1500 случаев и выше на 100 тыс. населения. Заболеваемость у детей в возрасте до 14 лет составила 1400–2200 случаев на 100 тыс. населения. Отсутствие в этот период специфических высокочувствительных методов лабораторных исследований способствовали не только росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, но и их быстрому распространению по территории страны. Так, хронические гепатиты составили 23– 27 на 100 тыс. населения, а показатели носительства HbsAg — 42,3–54,2 на 100 тыс. населения. В 90-х годах ХХ ст. заболеваемость вирусными гепатитами начала снижаться, в 2006 г. интенсивный показатель заболеваемости составил 112,9 на 100 тыс. населения, однако в то же время начал отмечатся рост показателей заболеваемости хроническими гепатитами, а также смертности от хронических заболеваний печени и циррозов. Официально ВГС начали регистрировать в Узбекистане 1998 г. За последние 10 лет частота хро-

нических вирусных гепатитов C повысилась в 4 раза. Исследование этиологической структуры вирусных гепатитов с применением иммунофермертного анализа показало, что в Узбекистане на долю вирусного гепатита А приходится 31,3, B —30,3, C — 6,2, D — 4,8%; доля микст-гепатитов (сочетание А, В, С) составила 26,4% [19, 20].

Важно еще раз отметить, что микст-гепатиты представляютнаибольшуюканцерогеннуюопасность: если среди больных с хроническим вирусным гепатитом С ГЦК регистрируется в среднем в 10%, при наличии хронического гепатита В — в 15%, то при сочетании гепатитов B и C — в 27% случаев [1]. В связи со сказанным очевидно, что снижение заболеваемости каждым из типов вирусного гепатита является важной составляющей первичной профилактике ГЦК.

Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом В; влияние регулярной вакцинации и иных профилактических мероприятий. По данным статистики МЗ РУз в Узбекистане в 1986–1987 гг. заболеваемость составляла до 1200, а смертность 14,1–17,8 на 100 тыс. населения. Наблюдениезадинамикойзаболеваемости ВГВ показало ее значительные колебания, в течение 26 летуровеньзаболеваемостисовокупногонаселения, несмотря на значительные колебания, характеризовался значительным снижением от 217,1 ± 1,1 на 100 тыс. населения в 1989 г. до 7,28 ± 0,2 в 2006 г. до при среднемноголетнем показателе 101,5 ± 0,7. Годами подъема заболеваемости являлись 1985–1995 гг. Наиболее неблагополучным был 1989 г., показатель заболеваемости в котором (см. выше) был выше среднемноголетнего в 2,1 раза. Высокие показатели вирусного гепатита В отмечали также в 1987, 1988, 1990 гг.: 216,76 ± 1,00,

197,70 ± 1,00 и 190,27 ± 1,00 на 100 тыс. населения соответственно. В динамике заболеваемости вирусным гепатитом В населения Узбекистана выделено 3 периода: 1-й — с 1981 по 1984 г., показатели заболеваемости ежегодно повышались и достигали уровня прямолинейнойтенденциивдинамикев 1985 г.; 2-й— с 1985 по 1995 г., характеризуется высоким уровнем заболеваемости относительно прямолинейной тенденции в многолетней динамике эпидемического процесса. Такая тенденция связана с повышением качества методов клинической диагностики и внедрением специфических и чувствительных методов лабораторной диагностики ВГВ. 3-й период — с 1996 по 2006 г. характеризуется заметным снижение заболеваемости вирусным гепатитом В (в 1996 г. – 61,1 ± 0,5, в 2000 г. — 23,7 ± 0,3,

в 2003 г. — 7,3 ± 0,2, в 2006 г. — 7,3 ± 0,3 на 100 тыс. на-

селения при среднемноголетнем показателе 57,4 ± 0,7). Снижение интенсивных показателей заболеваемости с 2000 по 2006 г. составило 4,1 раза (p < 0,001). Заметно изменилось соотношение показателей удельного веса заболевших лиц и их динамика в отдельных возрастных группах. Удельный вес взрослых в общем количестве заболевших вирусным гепатитом В увеличивается: в 2000 г. этот показатель составил 41,6 ± 0,6%, в 2006 г. — 74,4 ± 0,8% (p < 0,001), что в 1,8 раза больше. Заболеваемостьдетейввозрастедо 2 лет, напротив,

в 2006 г. по сравнению с 2001 г. снизилась в 30 раз. Таким образом, анализ возрастной структуры заболеваемости вирусным гепатитом В указывает на существенные изменения интенсивности эпидемического процесса в последние 11 лет.

Заболеваемость вирусными гепатитами в административных территориях Республики Узбекистан варьирует (таблица).

Таблица Заболеваемость в административных территориях Республики

Узбекистан

Так, по среднемноголетним показателям в г. Ташкенте, Наманганском, Сурхандарьинском, Ферганском вилоятах показатели заболеваемости превышают средне республиканский показатель (101,5 ± 0,7 на 100 тыс. населения) в 1,7; 1,2; 1,1 и 1,6 раза (p < 0,001). Показатели заболеваемости в Андижанском, Бухарском, Сырдарьинском и Ташкентском вилоятах были близки к уровню заболеваемости в целом по республике; а показатели заболеваемости в Навоинском, Самаркандском и Хорезмском вилоятах — достоверно ниже последнего. Наиболее низкие показатели заболеваемости отмечены в Джизакском вилояте и Республике Каракалпакстан.

Доля вирусного гепатита В в общей заболеваемости вирусными гепатитами по среднемноголетним данным по республике составила 15,4%. Удельный вес вирусного гепатита В по вилоятам регистрировался неравномерно. Так, в г. Ташкенте этот показатель был 27,4%, что в 1,8 раза выше республиканского показателя, а в Ферганском вилояте — 20,5% (в 1,3 раза выше). В остальных вилоятах удельный вес вирусный гепатит В находился в пределах несколько ниже республиканских значений и составлял от 13,3 до 14,5%. Низкий показатель удельного веса ВГВ в Джизакском вилояте — 7,2% и Республике Каракалпакстан — 2,2%.

Несмотря на достаточно стабильный уровень удельного веса вирусного гепатита В по республике, данные по вилоятам неравномерны. В Ташкенте наблюдался разброс от 46,3% в 1991 г. до 3,4% в 2006 г. В Сурхандарьинском вилояте при среднемноголетнем показателе 14,2% колебания были от 7,7% в 1982 г. до 37,0% в 1990 г. В Сырдарьинском вилояте при среднемноголетнем показателе 13,6% колебания от 30,6% в 1989 г. до 6,3% в 1997 г. В Ферганском вилояте при

среднемноголетнем показателе 20,5% колебания доли вирусногогепатита Вот 5,6% в 1981 г. до 35,8% в 1988 г. В Хорезмском вилояте при среднемноголетнем показателе 14,9% разброс показателей был зарегистрирован от 6,7% в 1985 г. до 53,7% в 1994 г.

Следует отметить, что существенное снижение заболеваемости вирусными гепатитами, в частности гепатитом В, в последние годы является результатом позитивного влияния проводимых в Республике Узбекистан профилактических и противоэпидемических мероприятий согласно приказам МЗ РУз № 620 от 04.09.1996 г. и № 560 от 30.10.2000 г.:

улучшению качества отбора доноров, систематическому улучшению качества обработки медицинского инструментария, использованию одноразовых шприцов, систем для переливания крови, их компонентов и диагностической аппаратуры. И конечно же — внедрению с 1998 г. в систему противоэпидемических мероприятий вакцинации против ВГВ детей первого года жизни. Благодаря полноценному охвату вакцинацией детей первого года жизни заболеваемость вирусным гепатитом В детей в возрасте до 2 лет в 2006 г. по сравнению с 2001 г. снизилась в 30 раз. Залогом этого успеха служило качественное выполнение приказа МЗ РУз № 560 от 30 октября 2000 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике».

Таким образом можно полагать, что превентив-

ные мероприятия, проводимые в стране, будут способствовать снижению заболеваемости ГЦК в течение следующих 20–40 лет. Однако в ближайшие десятилетия возможно повышение заболеваемости ГЦК, как следствие интенсивной эпидемии вирусных гепатитов в 80-х годах ХХ ст., что потребует осуществить ряд первоочередных программных мер, включающих профилактику развития ГЦК, раннее выявление, лечение и реабилитацию пациентов; укрепление материально-технической базы учреждений в вилоятах и на республиканском уровне, а также повышение квалификации врачей, занимающихся данной проблемой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Соринсон СН. Вирусные гепатиты. Санкт-Петербург: Теза, 1998. 331 с.

2. Шахгильдян ИВ, Михайлов МИ, Онищенко ГГ. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

3. Патютко ЮИ. Эпидемиология, молекулярная биология и профилактика рака печени. В: Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. Москва: Практ медицина, 2005. 312. с.

4. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat 1999; 6 (1): 35–47.

5. Hepatitis C — global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 2000; 75 (3): 18–9.

6. Colombo M, Kuo G, Choo QL, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Italian patients with hepatocellular carcinoma. Lancet 1989; 8670 (2): 1006–8.

7. Nishioka K, Watanabe J, Furuta S, et al. A high prevalence of antibody to the hepatitis C virus in patients with hepatocellular carcinoma in Japan. Cancer 1991; 67 (2): 429–33.

8. Shepard CW, Simard EP, Finelli L, et al. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. Epidemiol Rev 2006; 28: 112–25.

9. Kurbanov F, Tanaka Y, Sugauchi F, et al. Hepatitis C Virus Molecular Epidemiology in Uzbekistan. J Med Virol 2003; 69: 367–75.

10. Sy T, Jamal MM. Epidemiology of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci 2006; 3 (2): 41–6.

11. Bosch FX, Ribes J, Diaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004; 127 (5, Suppl 1): S5–S16.

12. World Health Organization, Office of Health Communications and Public Relations. Cancer. In: WHO fact sheet, no 297. Geneva: World Health Organization, 2006: 4.

13. Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L, et al. Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma. Ann N Y Acad Sci 2002; 963: 13–20.

14. Da Villa G, Sepe A. Immunization programme against hepatitis B virus infection in Italy: cost-effectiveness. Vaccine 1999; 17 (13–14): 1734–8.

15. Erden S, Buyukozturk S, Calangu S, et al. A study of serological markers of hepatitis B and C viruses in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract 2003; 12 (3): 184–8.

16. Iashina TL, Favorov MO, Shakhgil’dian IV, et al. The

1. Ruzibakiev R, Kato H, Ueda R, et al. Risk factors and seroprevalence of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus infection in Uzbekistan. Intervirol 2001; 44: 327–32.

2. Primary liver cancer. Etiological and progression factors / Ed C Brechot / CRC Press, London, 1994. 125 p.

3. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10th ed. London: Blackwell Science Ltd, 1997. 195 p.

   prevalence of the markers of viral hepatitis B and delta among

   the population in regions differing in the level of morbidity. Vopr Virusol 1992; 37 (4): 194–6.

   1. Kurien T, Thyagarajan SP, Jeyaseelan L, et al. Community prevalence of hepatitis B infection and modes of transmission in Tamil Nadu, India. Indian J Med Res 2005; 121 (5): 670–5.

   2. Мартынюк ГА, Шахгильдян ИВ, Крамаров СА. Гепатит С на территории Северо-Западной Украины. Эпидемиол и инфекц бол 1998; 4: 25–8.

   3. Программa развития ООН. Здоровье для всех: Основная цель нового тысячелетия для Узбекистана. В: Национальный доклад о развитии человека 2006: Здоровье для всех. Ташкент: ПРООН; 2006. 136 с.