ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Выбор лечебных мероприятий у больных раком полового члена (РПЧ) остается актуальной проблемой, что обусловлено редкой выявляемостью, небольшим количеством наблюдений, значительной агрессивностью заболевания.

Цель исследования — изучение влияния на продолжительность жизни больных РПЧ клинических и морфологических прогностических факторов, а также возможности их использования в выборе лечебной тактики.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике онкоурологии Института урологии АМН Украины на базе Киевской городской онкологической больницы наблюдали 120 больных РПЧ. Возраст больных — от 34 до 93 лет, в среднем — 56,4 года. Предопухолевые поражения кожи полового члена (ПЧ) в анамнезе отмечены у 29 (24,17%) человек. Наличие фимоза сопровождало заболевание в 54 (45,0%) случаях. От появления жалоб до обращения к врачу проходило от 0,5 до 16 мес, в среднем — 4,6 мес.

Диагноз РПЧ устанавливали на основании данных осмотра, цитологической и гистологической верификации. Стадию заболевания определяли при помощи данных сонографии и компьютерной томографии органов малого таза, паховых, подвздошных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ), печени и рентгенографии органов грудной полости.

Первичную опухоль выявляли на внутреннем листке крайней плоти у 21 (17,5%), на головке ПЧ — у 89 (74,2%), на теле ПЧ — у 10 (8,3%) больных. Размер первичного очага < 2 см был у 25 (20,8%), 2–4 см — у 57 (47,5%), > 4 см — у 38 (31,7%) боль-

ных. По критерию Т установлено: Тis — у 2 (1,7%), Т1 — у 21 (17,5%), Т2 — у 68 (56,7%), Т3 — у 26 (21,6%),

Т4 — у 3 (2,5%) пациентов.

Метастазы в регионарных ЛУ не выявлены (N0) у 85(70,8%), выявлены (N+) у 35 (29,2%), из ко-

торых N1 — у 24 (68,6%), N2 — у 9 (25,7%), N3 —

у 2 (5,7%) человек. Поражение паховых ЛУ с одной стороны диагностировано у 21 (60,0%), с обеих сторон — у 12 (34,3%) больных. Метастатические изменения в подвздошных ЛУ выявлены у 2 (5,7%) пациентов. Средний диаметр измененных паховых ЛУ составил 2,5 см (от 0,5 до 12 см), подвздошных — 2,25 см (от 0,5 до 4 см).

У всех больных гистологически установлен плоскоклеточный рак: ороговевающий — у 117 (97,5%) и неороговевающий — у 3 (2,5%) больных.

Степень G1 выявлена у 19 (15,8%), G2 — у 63 (52,5%),

G3–4 — у 38 (31,7%) пациентов.

По характеру проведенного лечения больные распределены на группы: только хирургическое — 28 (23,3%), хирургическое в сочетании с химиотерапией (ХТ) — 33 (27,5%), хирургическое с лучевой терапией (ЛТ) — 39 (32,5%), комбинированное (хирургическое + ХТ + ЛТ) — 20 (16,7%) больных. Хирургическое лечение у перечисленных пациентов включало: иссечение крайней плоти с резекцией головки — 41, частичная ампутация головки — 43, полная ампутация — 36 больных. Паховая лимфаденэктомия (ЛАЭ) выполнена у 52 пациентов, из них двусторонняя ЛАЭ — у 22 и модифицированная ЛАЭ — у 32 больных. Индукционная ХТ включала 3–4 курса цисплатина и флуороурацила.

Результаты лечения оценивали согласно рекомендациям ВОЗ. Продолжительность жизни определяли с первого дня лечения до последнего дня наблюдения или смерти. Степень достоверности полученных данных оценивали по критерию χ2, достоверными считали различия с вероятностью не менее 95% (p < 0,05). Продолжительность жизни вычисляли по методу Kaplan — Meier.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Специфическая 1-, 3-, 5-летняя выживаемость

больных, составила 95,0; 85,0; 71,7% соответственно. В настоящий момент практически здоровы 74 пациента (61,7%). С относительно неблагоприятным прогнозом на начало лечения пребывало 21 человек (28,8%), в том числе с метастазами в регионарных ЛУ — 10 (13,5%), с инвазивной формой РПЧ — 11 (14,9%).

У 18 (24,3%) пациентов с полной клинической ремиссией от 3 до 18 мес (в среднем — 8 мес) отмечали прогрессирование заболевания. Рецидив опухоли наблюдали у 4 (5,4%), метастазирование в подвздошные ЛУ — у 14 (18,9%) больных. Из 120 наблюдаемых больных неудовлетворительный результат лечения установлен у 46 (38,3%). Из них неблагоприятный прогноз в начале лечения отмечен у 26 (56,5%) человек. У этих больных выявлена или инвазивная форма опухоли, или регионарные или отдаленные метастазы. Частичный эффект от лечения диагностировали у 32 (69,6%), прогрессирование — у 14

(30,4%) пациентов.

5-летняя выживаемость в группе больных в возрасте моложе 40 лет и среднего возраста (57,1 и 63,4% соответственно) ниже по сравнению с пациентами старшего возраста (88,1%), хотя разница оказалась недостоверной (χ2 = 0,5; p > 1,8). 5-летняя выживаемость больных с поражением крайней плоти была недостоверно выше, чем у пациентов с новообразованием, располагавшимся на головке и теле ПЧ (95,2; 65,2 и 80,0% соответственно; χ2 = 2,8; p < 1,2). Отмечено уменьшение продолжительности жизни при увеличении размеров опухоли. 5-летняя выживаемость больных с первичным новообразованием

< 2 см в диаметре и от 2 до 4 см была недостоверно больше, чем при диаметре опухоли > 4 см — 88,0 и 75,4% соответственно (χ2 = 2,4; p < 1,4).

Отмечено уменьшение продолжительности жизни по мере увеличения распространенности процесса Т:

Из 50 (41,7%) пациентов, у которых во время лечения и наблюдения выявлен местный рецидив или метастазирование опухоли в регионарные ЛУ и которые потребовали продолжения лечения, 5 лет прожили только 12 (24,0%) человек. В случае отсутствия прогрессирования заболевания (56 человек (46,5%)) 5 лет прожили все больные.

Экзофитная форма роста РПЧ являлась прогностически более благоприятной: 5-летняя выживаемость у этих больных составила 80,3%, тогда как при эндофитной форме — 53,9%.

Разница в 5-летней выживаемости у больных с высокой степенью дифференцировки практически отсутствовала: при G1 — 78,0, G2 — 77,8%; в то же время виживаемость снижалась у пациентов с G3–4 — до 57,9%. Выживаемость больных в зависимости от прогностических факторов представлена в таблице.

Таблица

5-летняя выживаемость больных РПЧ в зависимости

от возраста, характеристики опухоли и эффективности лечения

1. летняя выживаемость больных с Т –Т составила

   is 1

   100%, с Т2 — 70,6%, с Т3–4 — 51,7% (χ2 = 7,3; p < 0,03).

   Наличие метастазов в регионарных ЛУ достоверно уменьшало продолжительность жизни: показатель 5-летней выживаемости у пациентов без поражения ЛУ был выше (81,2%), чем у больных с регионарными метастазами (48,6%) (χ2 = 8,2; p < 0,03).

   1. летняя выживаемость также зависела от проведения органосохраняющего или органоуносящего лечения. Из 41 (34,2%) пациента, которым было проведено органосохраняющее лечение, 5 лет прожили 37 (90,2%) человек. Необходимо отметить, что органосохраняющее лечение проводили больным с заведомо меньшей стадией заболевания и более оптимистичным прогнозом. Удаление органа выполнено у 79 (65,83%) больных, из них прожили 5 лет 49 (62,0%) человек (χ2 = 8,96; p < 0,05).

      Несомненно одним из важнейших определяющих 5-летней выживаемости является эффект от проводимого лечения. Полный эффект отмечали у 74 (61,7%) человек. Все больные прожили 5 лет и более. Стабилизацию отмечали у 32 (26,7%), из них 5 лет прожили 12 (33,3%) (χ2 = 27,7; p < 0,001). Про-

      грессирование заболевания наблюдали у 16 (11,7%) человек. Все эти больные умерли до 5 лет.

      Как видно из таблицы, достоверными прогностическими факторами, влияющими на выживае-

      мость, являются размер опухоли, форма роста, степень анаплазии, наличие метастазов в регионарных ЛУ и эффект от проводимого лечения. Адекватное лечение позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов даже у пациентов с местнораспространенными формами заболевания.

      Следует отметить, что с целью выявления признаков, влияющих на выживаемость больных РПЧ, проводили многочисленные исследования [3, 7–10]. Наличие регионарных метастазов при РПЧ несомненно является одним из наиболее неблагоприятных факторов прогноза. Так, опухолевое поражение ЛУ снижает 5-летнюю выживаемость с 53–100% до 20– 86% [1, 4]. Показано достоверное влияние стадии Т

      на продолжительность жизни [1, 3, 4, 10]. В ряде работ 5-летняя выживаемость больных в стадии Т1 составила 83,3%, Т2 — 60,4%, Т3 — 39,5% [7].

      Согласно данным литературы степень анаплазии

      опухоли существенно влияла на продолжительность жизни. Так, 5-летняя выживаемость при 1 степени гистопатологической дифференцировки составила 90,3%, при 2 — 58,6%, при 3 — 16,7% [1, 6]. 5-летняя

      выживаемость при экзофитных образованиях достоверно выше, чем при эндофитных (96,2 и 58,6% соответственно) [7].

      По данным F. Algaba размер первичной опухоли

      > 4 см ассоциирован с неблагоприятным прогнозом [2]. Молодой возраст до 30 лет является неблагоприятным фактором прогноза при РПЧ [1, 2, 9].

      Среди больных, подвергшихся органосохраняющему лечению, достоверно более высокая выживаемость была зарегистрирована у пациентов, которым была удалена первичная опухоль [7]. Отдаленная выживаемость больных, получавших ХТ, была выше, чем в группе пациентов, которым ХТ не проводили (93,3 и 82,5% соответственно) [8]. Другими благоприятными факторами прогноза при РПЧ являются полный эффект от лечения и отсутствие рецидива заболевания [1].

      Согласно данным наших исследований важно сочетание приведенных выше факторов. Например, сочетание стадии Т и степени анаплазии может позволить достаточно точно предсказать наличие поражения регионарных ЛУ [1, 4]. Больных РПЧ предлагают разделять на группы низкого (T1G1), умеренного (T1G2–3, T2G1) и высокого (T2–3G2–3) риска. Частота наличия метастазов в регионарных ЛУ в данных когортах составляет 0; 33 и 83% соответственно [9]. Проводят исследования по использованию молекулярных маркеров в качестве прогностических факторов. Од-

      гноз, являются размер опухоли, форма роста, степень анаплазии, наличие метастазов в регионарных ЛУ и эффект от проводимого лечения.

      ЛИТЕРАТУРА

      1. Халафьян ЭА, Волкова МН, Гурарий ЛЛ и др. Факторы прогноза при раке полового члена. Москва: Онкоурология 2005; 3: 56–9.

      2. Algaba F, Horenblas S, PizzocAro-Luigi Piva G, et al. EAU guidelines on penile cancer. Eur Urol 2002; 42 (3): 199–203.

      3. Horenblas S, van Tinteren H. Squamous cell carcinoma of the penis. IV Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol 1994; 151 (5): 1239–43.

      4. Lopes A, Hidalgo GS, Kowallski LP, et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivanate analysis of 145 patients treated with amputation an lymphadenectomy. J Urol 1996; 156; 1637.

      5. Morgensterm NJ, Slaton JW, Levy DA, et al. Vascular invasion and tumor stage are independent prognosticators of lymph node (LN) metastasis in squamous penile cancer (SPC). J Urol 1999; 161: 608, 158.

      6. Puras-Baez, Rivera-Herrera J. Invasive carcinoma of the penis: management and prognosis. Urologic oncology / Ed: JE Oesterling, HP Pichie / USA: WB Saunders Company, 1997: 604–17.

      7. Sarin R, Norman AR, Steel GG, et al. Treatment results and prognostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma of the penis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38 (4): 713–22.

      8. Soria JC, Fizazi K, Piron D, et al. Squamous cell carcinoma of the penis : multivariate analysis of prognostic factors and natural history in monometric study with a conservative policy. Ann Oncol 1997; 9: 1089–98.

      9. Solsona E, Jborra J, RIcos JV, et al. Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph metastases. Eur Urol 1992; 22: 115–8.

      10. Villavicencio H, Rubio J, Regalado R, et al. Grade, local stage and growth pattern as prognostic factors in carcinoma of the penis. Eur Urol 1997; 32: 442.

ВЫВОДЫ

1. При выборе лечебной тактики у больных РПЧ необходимо учитывать факторы прогноза и их сочетание.

2. У больных РПЧ достоверными прогностическими факторами, наличие которых ухудшает про-

нако достоверных результатов пока не найдено [5].

treatment tactics.