ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОГО СВИЩА ПОСЛЕ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальный свищ (БС) после пульмонэктомии (ПЭ) остается тяжелым осложнением с высокой летальностью. Тяжесть этого осложнения объясняется тем, что дыхательная недостаточность из-за шунтирования воздуха через фистулу культи бронха (КБ) проявляется на фоне тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием и гнойной интоксикацией. Летальность, связанная с развитием БС и его осложнений, может достигать почти 70% [1]. Несмотря на совершенствование хирургической техники, БС после ПЭ в настоящее время в отдельных случаях отмечают с высокой частотой — 8,0–14,3% [2– 6]. Развитие БС и эмпиемы плевры, связанная с ними высокая летальность нередко дискредитируют хирургический метод лечения при раке легкого (РЛ).

Риск развития БС повышается при наличии

метастатически измененных бифуркационных лимфоузлов. При их тесном прилегании к стенке бронха бывает трудно сохранить бронхиальные артерии, что приводит к ухудшению кровоснабжения КБ [7]. Среди факторов риска развития БС после ПЭ при РЛ выделяют сторону выполнения операции (БС чаще отмечают после ПЭ справа) [6, 7, 8] и расширенный объем медиастинальной лимфодиссекции (РМЛД). После РМЛД, по наблюдениям ряда авторов [5, 8], частота развития БС может возрастать в несколько раз. ПЭ спра-

ва отличается более высоким объемом лимфодиссеции, так как для удаления доступны не только лимфоузлы корня и средостения на стороне поражения, но и частично контралатеральные. При этом происходит полное обнажение трахеи, начального отдела левого главного бронха и восходящей аорты. Слева возможна лимфодиссекция корня и частично средостения на стороне поражения, но доступ к лимфоузлам контралатерального средостения невозможен из-за расположенной в левом гемитораксе аорты [9]. Однако в ряде клинических исследований не содержится подтверждения влияния РМЛД на повышение частоты развития БС, хотя и отмечается важность сохранения бронхиальных артерий при выполнении этой процедуры для профилактики развития нарушений кровоснабжения КБ и БС [7]. В эксперименте на собаках при выполнении расширенной правосторонней ПЭ отмечается отсутствие магистрального кровоснабжения правой половины трахеи и вентральной поверхности левого главного бронха. При этом такое пересечение бронхиальных сосудов во время РМЛД не обусловливает макрои микроскопические различия в сроках заживления тканей КБ, что свидетельствует о развитой коллатеральной и внутриорганной системе кровоснабжения трахеи и главных бронхов [10]. Такое экспериментальное исследование, ценное в плане изучения процессов заживления КБ, все же не может быть полностью коррект-

ным по отношению к условиям, развивающимся в КБ, у больного, перенесшего ПЭ по поводу РЛ. Поэтому вопрос влияния РМЛД на частоту развития несостоятельности культи главного бронха требует дальнейшего изучения.

Различия в частоте БС в зависимости от стороны выполнения ПЭ объясняют особенностями расположения КБ. После левосторонней ПЭ культя бронха вследствие ретракции располагается глубоко в средостении и ее облегают окружающие ткани. Такая изоляция КБ с ликвидацией полости вокруг нее практически устраняет условия развития вторичного БС. Именно отсутствием таких условий объясняют большую опасность развития БС справа, когда оголенная КБ, особенно после расширенной ПЭ, остается в свободной плевральной полости. Поэтому для профилактики возникновения БС после правосторонней ПЭ важнейшее значение приобретает надежное укрытие КБ [7, 11]. Хирургические технологии, направленные на укрепление линии швов КБ многочисленны, но, к сожалению, эффективность их применения не всегда высока, что делает задачу их усовершенствования актуальной [12].

Цель исследования — определение частоты

развития БС в зависимости от особенностей выполнения ПЭ при РЛ (стороны операции, способа ушивания КБ, объема лимфодиссекции), возраста больных, стадии опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, а также оценка эффективности укрытия КБ лоскутом перикарда для профилактики развития несостоятельности культи главного бронха.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно проанализирована частота развития БС после 1791 ПЭ. Предоперационное облучение крупными фракциями проводили 340 пациентам (19%). ПЭ справа выполнена 915 пациентам, слева — 876. Расширенный объем лимфодиссекции справа производили у 298 больных, типичный — 617. Слева — у 207 и 669 пациентов соответственно. В определении понятия

«типичная» и «расширенная» лимфодиссекция (или «типичная» и «расширенная» ПЭ) опирались на критерии, изложенные А.Х. Трахтенбергом и В.И. Чиссовым [13]. У 163 больных после расширенной ПЭ справа КБ укрыли лоскутом из верхнего заворота перикарда по оригинальной методике. Описание выполнения данного способа и его иллюстрации приведены ранее [11]. Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами больных использовали критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего после 1791 ПЭ, выполненных в торакальном отделении Крымского республиканского клинического онкологического диспансера, БС раз-

вился у 88 больных (4,9 ± 0,5%): после облучения — в 7,6 ± 1,4% случаев, без облучения — 4,3 ± 0,5% (t = 2,07, р < 0,05). Частота развития БС после ПЭ справа оказалась достоверно выше, чем после ПЭ слева. После левосторонней ПЭ не отмечено существенных различий в частоте развития БС при различных способах ушивания КБ. После ПЭ справа наблюдали тенденцию к повышению частоты свища КБ при использовании только механического шва с помощью аппарата УО-40 или УО-60 для ее ушивания без дополнительного укрепления швами по Суиту (табл. 1).

Таблица 1 Частота развития БС в зависимости от стороны выполнения

операции и способа ушивания бронха

*р < 0,001 по сравнению с частотой БС слева.

Не отмечали достоверных различий между группами больных с различной стадией заболевания и гистологической структурой опухоли (табл. 2, 3).

Таблица 2 Частота развития БС у больных с различной стадией

опухолевого процесса

Таблица 3 Частота развития БС у больных с различной гистологической

структурой

Среди различных возрастных групп также нe отмечено достоверных различий в частоте развития несостоятельности КБ (табл. 4). БС не отмечали только в сравнительно небольшой группе больных в возрасте младше 40 лет. Однако при выполнении ПЭ справа в группе больных старше 60 лет частота развития БС достоверно выше, чем у более молодых пациентов после такой же операции 10,7 ± 1,7% (37 из 345) и 5,2 ± 0,9% (30 из 570; t =

2,89, 0,001 < р < 0,01) соответственно. Как следует из приведенных данных, только сторона выпол-

нения операции оказывает влияние на риск развития БС после ПЭ. Причем наибольшую частоту БС отмечают после ПЭ справа у больных в возрасте после 60 лет.

Таблица 4 Частота развития БС в разных возрастных группах

Не отмечали повышения частоты развития БС и при выполнении РМЛД (табл. 5).

Таблица 5 Частота развития БС после типичных и расширенных ПЭ

Однако более детальный анализ свидетельствует, что после расширенной ПЭ справа без дополнительного укрытия КБ частота развития БС имела тенденцию к повышению и составила 12,6 ± 2,8% (17 из 135). Дополнительное укрытие КБ после расширенной ПЭ справа в данных наблюдениях достоверно снижало частоту развития БС в (3,4 раза). Причем частота этого осложнения не зависела от способа ушивания КБ (табл. 6).

Таблица 6 Частота развития БС после расширенной ПЭ справа при

дополнительном укрытии лоскутом перикарда и без укрытия

*р < 0,05 в зависимости от дополнительного укрытия КБ.

Данный материал опровергает мнение [5, 8] о повышении риска развития БС при выполнении расширенного объема лимфодиссекции. И, напротив, свидетельствует о положительной роли дополнительного укрытия КБ для профилактики этого осложнения. Причем предлагаемый авторами способ укрытия КБ после правосторонней ПЭ становится выполнимым только после РМЛД, когда после перевязки и пересечении непарной вены удаляется паратрахеальная клетчатка и происходит полное обнажение трахеи, начального отдела левого главного бронха и восходящей аорты. Это делает возможным выкраивание лоскута из верхнего заворота перикарда. Выкроенным лоскутом покрывается КБ и лоскут подшивается узловыми швами к правому краю пищевода, расположенного позади КБ. В швы захватывается мышечная

оболочка пищевода и медиастинальная плевра по его краю. При этом пересеченный и ушитый край бронха облегается мышечной оболочкой пищевода, КБ оказывается прикрытой плотной фиброзной оболочкой перикарда и плеврой. Сочетание высоких пластических свойств мышечной ткани с прочностью перикарда и адгезивными свойствами серозной оболочки (плевры) приводит к надежной изоляции КБ и быстрому заживлению. Не отмечено осложнений, связанных с выполнением данного способа. Результаты наблюдений подтверждают положение о том, что более высокая частота развития БС после ПЭ справа является следствием особенностей расположения КБ. Последняя после ПЭ справа может пролабировать в плевральную полость и без дополнительной изоляции окружающими тканями подвергается мацерации эксудатом, что приводит к развитию ее вторичной несостоятельности.

Необходимо также отметить, что частота такого тяжелого осложнения, каким является БС, во многом определяется субъективными факторами, прежде всего, индивидуальным мастерством хирурга. Все ПЭ за изученный период в торакальном отделении Крымского республиканского клинического онкологического диспансера были выполнены постоянным коллективом хирургов. Наряду с разработкой и внедрением предлагаемых мер профилактики БС каждый хирург накоплял опыт выполнения операций. Суммарно это выразилось в достоверном (более чем в 4 раза) снижении с течением времени частоты развития БС после ПЭ: с 5,7 ± 0,6% (84 из 1474) в 1984–2000 гг. до 1,3 ±

0,7% (4 из 317) в 2001–2004 гг. (t = 5,l; р < 0,001).

ВЫВОДЫ

1. Риск развития БС выше после ПЭ справа.

2. Проведение интенсивного предоперационного курса гамма-терапии неблагоприятно сказывается на заживлении КБ.

3. Расширение объема лимфодиссекции не повышает риск развития БС после ПЭ слева, а после расширенной ПЭ справа отмечается тенденция к повышению частоты развития БС.

4. Укрытие КБ справа лоскутом перикарда достоверно снижает риск развития несостоятельности культи правого главного бронха.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hollaus PH, Lax Г, el-Nashef BB, e . Natural history ofbronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997; 63 (5): 1391–6.

2. Topcuoglu MS, Kayhan С, Ulus . Transsternal transpericardial approach for the repair of bronchopleural fistula with empicma. Ann Thorac Surg 2000; 69: 394–7.

3. Савенков ЮФ. Постпневмонектомічна норицева хвороба: фактори ризику і тактика лікування. Лікарська справа 2001; (3): 73–7.

4. Саркисян РГ, Саркавагян ОК, Хачатрян С и др. Изучение возможности возникновения недостаточности культи главного бронха в зависимости от клинико-морфологи-

   ческих особенностей заболевания. Матер III съезда онкол радиол СНГ. Минск, 2004; (ч 2): 104.

5. Попович АЮ, Кондратюк БП, Фоменко АН и др. Современная стратегия лечения рака легкого. Труди та тези доповідей наук-практ конфер «Проблеми сучасної торакальної хірургії». Сімеїз–Кривий Ріг. 2005: 66–72.

6. Darling GE, Abdurahman A, Yi Q.-L, e . Risk of a right pneumonectomy: role ofbronchopleural fistula. Ann Thorac Surg 2005; 79 (2): 433–7.

7. Haraguchi S, Koizumi К, Gomibuchi M, e . Analysis of risk factors for development of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zassi 1996; 44 (10): 1835–9.

8. Deschamps С, Bernard A, Nichols FC, e . Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001; 72: 243–8.

9. Николаев АВ, Давыдов МИ, Дыдыкин СС, Герасимов СС. Трансстернальный доступ при операциях по поводу рака легкого. Анналы хирургии 1997; (6): 23–9.

10. Левченко ЕВ, Орлов СВ, Лисочкин БГ и др. Влияние предоперационной химиотерапии, медиастинальной лимфодиссекции и способа укрытия на заживление культи бронха после пневмонэктомии в эксперименте. Вопр онкологии 2005; 51 (5): 583–7.

11. Проценко АВ, Ивченко ЮВ, Лукьянов ВИ. Профилактика и лечение бронхиальных свищей после пульмонэктомии по поводу рака легкого. Вопр онкологии 1991; 37 (11–12): 1082–5.

12. Чичеватов ДА, Горшенев АН, Синев ЕН, Сергеев ИВ. Хирургическая профилактика бронхоплевральных свищей после резекций легких и пневмонэктомий. Вестник хирургии 2004; 163 (5): 125–7.

13. рахтенберг АХ, Чиссов ВИ. Клиническая онкопульмонология. Москва: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 2000. 600 с.