Будова лімфатичної системи та особливості лімфогенного метастазування раку щитоподібної залози

Лімфатична система щитоподібної залози (ЩЗ), шляхи відтоку лімфи та лімфогенного метастазування раку щитоподібної залози (РЩЗ) мають ряд особливостей. ЩЗ пронизує густа сітка лімфатичних капілярів, що зумовлює внутрішньоорганне метастазування [7]. У 70-х роках минулого століття детально її вивчали W. Eickhof i C. Herberhold [11]. Встановлено, що кожний фолікул ЩЗ оточений перифолікулярним лімфатичним капіляром, який входить у перилобулярний капіляр (рис. 1а). У цих типах лімфатичних капілярів відбувається процес надходження лімфи. У подальшому лімфа потрапляє у трабекулярні лімфатичні капіляри (рис.1b). Починаючи від цього рівня лімфатичні судини виконують функцію транспортування лімфи. Особливістю інтратироїдальних лімфатичних капілярів усіх 3 типів є відсутність клапанів, а також густа сітка розгалужень, що крізь перешийок пронизує обидві долі ЩЗ. Трабекулярні лімфатичні судини впадають у сітку лімфатичних судин, розташованих на поверхні залози між парієтальним і вісцеральним листом капсули залози. Серед них розрізняють два типи судин — крайові [11], або ж за іншими авторами — короткі [1, 3], що розташовані на медіальній поверхні залози вздовж гортані та трахеї, та супровідні (так звані довгі) [1, 7], що містяться поряд з кровоносними судинами ЩЗ, які розташовані на латеральній поверхні залози і проходять дорсально разом з венами та вентрально з артеріями [11]. Лімфатичні судини-капсули біля полюсів залози обʼєднуються у вивідні протоки [7]. Короткі судини здебільшого входять у передгортанні, передтрахеальні та паратрахеальні лімфатичні вузли (ЛВ) (цервікоцентральний ба-

сейн) і звідти, не перериваючись, у яремний стовбур відповідного боку шиї (рис. 1с). Збірні судини довгих лімфатичних судин впадають у глибокі ЛВ шиї (цервіколатеральний басейн) (рис. 1с). Біля верхнього полюса залози (найпотужніший шлях лімфовідтоку) на розгалуженні внутрішньої яремної та лицевої вен майже постійно знаходиться великий ЛВ. Судини, що містяться поряд з нижньою щитоподібною артерією, перехрещують у горизонтальному напрямку основний судинно-нервовий пучок шиї та впадають у глибокі ЛВ шиї (див. рис. 1с). Судини розташовані вздовж нижньої щитоподібної вени і входять частково у паратрахеальні ЛВ, частково — у надключичні. У подальшому при збережених фізіологічних умовах лімфа через яремний лімфатичний стовбур відповідної сторони прямує у центральному напрямку [17], який праворуч, з’єднавшись з підключичним і бронхомедіастінальним, утворює праву грудну протоку, а ліворуч — впадає у грудну лімфатичну протоку [11] (див. рис. 1с). Інші напрямки відтоку лімфи стають можливими лише за умови наявності блока вище зазначених лімфатичних шляхів. W. Eickhoff i C. Herberhold не відзначали прямого відтоку лімфи від ЩЗ у середостіння [11].

Регіонарними лімфатичними вузлами (РЛВ) ЩЗ є шийні та верхні середостінні ЛВ [7, 15, 27] (рис. 2). ЛВ шиї поділяють на поверхневі та глибокі [1, 7]. Найістотніші групи шийних РЛВ ЩЗ розташовані поміж середньою і превертебральною фасцією шиї. Їх поділяють на передню і латеральну групи, а межою поміж передньою (центральною) і латеральною групами служить фасціальна піхва основного судинно-нервово-

го пучка шиї. Існують відомості, що у межах вищезгаданого фасціального футляра не міститься жодних ЛВ, а їх ланцюжок прилягає до піхви латеродорсально [11]. Віртуальну межу шийних і середостінних ЛВ утворюють ліва плечоголовна вена та правий артерійний плечоголовний стовбур. Каудально середостінний басейн закінчується на рівні каріни трахеї [10].

Рис. 1. Шляхи відтоку лімфи від ЩЗ: а — інтратирої- дальні шляхи відтоку лімфи (1 — перифолікулярні капі- ляри, 2 — перилобулярні судини, 3 — трабекулярні судини); b — інтраі екстратироїдальні лімфатичні судини капсули (1 — перифолікулярні капіляри, 2 — перилобулярні судини, 3 — трабекулярні судини, 4 — супровідна (довга) лімфатична судина, 5 — коротка (крайова) лімфатична судина); c — лімфовідток від ЩЗ у шийні шляхи лімфовідтоку: супутні судини дренують у групи ЛВ 1, 2, 3, 4, 5, 6 (цервіколатеральний басейн); короткі

судини дренують у групи ЛВ 7, 8, 9, 10, 11, 12 (цервікоцентральний басейн); подальший відплив здійснюється через правий (13) або лівий (14) шийний стовбур у праву (15) лімфатичну протоку або у грудну лімфатичну протоку (16)

У розгорненому вигляді РЛВ ЩЗ представлені такими групами [15, 27] (рис. 2): підборідна група ЛВ: ЛВ у трикутнику між передніми черевцями двочеревцевого м’яза і під’язиковою кісткою; підщелепна група: ЛВ у межах двочеревцевого м’яза і нижньої щелепи; краніоюгулярна група: ЛВ уздовж верхньої третини внутрішньої яремної вени і додаткового нерва від основи черепа до рівня біфуркації загальної сонної артерії; медіоюгулярна група: ЛВ уздовж середньої третини внутрішньої яремної вени, від біфуркації загальної сонної артерії каудально до лопатковопідʼязикового м’яза; каудальноюгулярна група: ЛВ уздовж нижньої третини внутрішньої яремної вени, від лопатково-підʼязикового м’яза каудально до ключиці; задньошийна група: ЛВ уздовж нижньої половини додаткового нерва i поперечної шийної артерії; надключична група: надключичні ЛВ; передгортанна, передтрахеальна і паратрахеальна групи: ЛВ вздовж поворотного гортанного нерва, від під’язикової кістки краніально і до лівої плечоголовної вени каудаль-

но, латерально відповідно до медіальної границі піхви основного судинно-нервового пучка шиї; передньосередостінна група: ЛВ розташовані вентрально від великих судин і каудально від лі- вої плечоголовної вени; задньосередостінна група: ЛВ переді паратрахеоезофагальної локалізації від лівої плечоголовної вени і правого плечоголовного стовбура до біфуркації трахеї.

Рис. 2. РЛВ ЩЗ: 1 — підборідні, 2 — підщелепні, 3 — краніоюгулярні, 4 — медіоюгулярні, 5 — каудальноюгулярні, 6 — задньошийні, 7 — надключичні, 8 — передгортанні, передтрахеальні, паратрахеальні, 9 — передньосередостінні, 10 — задньосередостінні

Класифікація K.T. Robbins та співавторів (1991) об’єднує основні групи шийних ЛВ у шість рівнів [24]. Ця класифікація врахована при визначенні стадій за системою TNM: рівень І — підборідні та підщелепні групи ЛВ; рівень ІІ — краніоюгулярні ЛВ; рівень ІІІ — медіоюгулярні ЛВ; рівень ІV — каудальноюгулярні ЛВ; рівень V — задньошийні та надключичні ЛВ; рівень VІ — передгортанні та передтрахеальні групи ЛВ.

Як VІІ рівень РЛВ щодо ЩЗ окреслюють верхньосередостінну групу ЛВ [5].

Наведена класифікація має тільки анатомічний характер і її мета — створення спільної платформи, що об’єднувала б різні за характером дисекції шиї, що виконуються з приводу плоскоепі- теліальних пухлин голови та шиї [24]. Відомості, наведені у літературі про роль метастазів у РЛВ, слід оцінювати критично через їх лише ретроспективне вивчення, відсутність єдиної анатомопатологічної класифікації метастазування у ЛВ [2, 10], а також принципів обʼєднання їх у басейни лімфовідтоку. Більшість класифікацій носять анатомічний характер. Метастазування — процес клінічний, тому доцільнішими є анатомо-патологічні класифікації [7]. Грунтуючись на результатах численних досліджень лімфогенного метастазування РЩЗ у ЛВ, запропоновано анатомо-патолого-хірургічну класифікацію, яка передбачає на-

явність чотирьох басейнів (компартментів) лімфогенного метастазування РЩЗ: центрального, іпсілатерального цервіколатерального, контралатерального цервіколатерального і середостінного [4, 7, 10, 28] (рис. 3). Вона поєднує анатомічний розподіл шийних ЛВ відповідно до класифікації UICC [4, 15, 27] з включенням інфрабрахіоцефально-супракарінальних середостінних вузлів з клініко-біологічними особливостями метастазування РЩЗ. Співвідношення вищезазначених класифікацій представлені у табл. 1. Дані про частоту ураження окремих басейнів метастазами наведені у табл. 2. [10].

стазів у ЛВ). Горизонтальний, переважно іпсілатеральний центролатеральний напрям метастазування відзначають приблизно у 50% лімфогенних метастазів РЩЗ [12]. Контралатеральне церві- колатеральне лімфогенне метастазування РЩЗ відбувається приблизно у 20% папілярної та медулярної форм раку. Враховуючи вищезазаначене, іпсілатеральний цервікоцентральний басейн можна вважати басейном першого порядку лімфогенного метастазування, іпсілатеральний цервіколатеральний — другого, контралатеральний цервіколатеральний — третього, а середостінний

— четвертого [7, 10].

Таблиця 1

Класифікації РЛВ ЩЗ (цит. за [10])

РЩЗ має різноманітну морфологічну структуру, що істотно впливає на характер метастазування [7, 10, 28].

Таблиця 2 Частота уражень окремих басейнів лімфатичного відтоку

при РЩЗ (цит. за [10])

Існує певна відмінність поміж особливостями лімфогенного метастазування плоскоепітеліальних пухлин голови та шиї і лімфогенним метастазуванням РЩЗ. При лімфогенному метастазуванні плоскоклітинних пухлин голови та шиї домінує косий краніолатеральний напрям метастазування, натомість при РЩЗ — вертикальний, скерований переважно вздовж вісцеральної осі (приблизно 80–90% метастазів у ЛВ), включаючи верхнє середостіння (приблизно 10–20% мета-

Рис. 3. Басейни лімфатичного відтоку ЩЗ: І — центральний, ІІ — іпсілатеральний цервіколатеральний, ІІІ — контралатеральний цервіколатеральний, ІV — середостінний

Папілярний рак. Ряд авторів [21] вказує на взаємозв’язок між внутрішньоорганною мультифокальністю та метастазуванням у РЛВ. Однак біологічна роль обох факторів надалі залишається суперечливою. W.O. Russel та співавтори у 1963 р. уперше встановили, що 88% випадків РЩЗ мають здатність метастазувати внутрішньоорганно [25]. Ці дослідження започаткували концепцію про доцільність тироїдектомії як методу вибору хірургічного лікування, певні суперечності якої актуальні досі. Частота контралатеральних рецидивів після неповного видалення ЩЗ (гемітироїдектомії) є вірогідно меншою ніж можна було б очікувати, виходячи з теоретичних міркувань про мультифокальність. З іншого боку, виникнення локального рецидиву після неповного видалення залози і надалі є головною причиною смерті пацієнтів внаслідок папілярного РЩЗ [22, 26]. Клінічна маніфестація метаста-

зів у ЛВ після непроведеної лімфатичної дисекції «відстає» від очікуваної можливості їх появи [7]. Це дало підстави B. Cady [8] започаткувати концепцію про захисний вплив метастазів у ЛВ у випадку диференційованого РЩЗ і тим самим розвинути своєрідну консервативну філософію, що суперечило існуючим поняттям про роль лімфогенних метастазів. Однак S. Noguchi та спі- вавтори довели результатами досліджень позитивний вплив системної лімфаденомектомії на показники виживаності і рецидивування [22]. Відомості наведені S. Noguchi та співавторами (1994) підтвердили інші автори [2, 9, 14, 22]. Частота уражень РЛВ метастазами і їх прогностичне значення за даними B. Niederle та співавторів представлені у табл. 3 [19]. За даними J. Witte та співавторів ураження РЛВ метастазами при папілярному РЩЗ зумовлює підвищення ризику смерті у 3,25–2,97 раза відповідно після 5 чи 10

років спостереження [29].

Таблиця 3 Частота уражень РЛВ метастазами РЩЗ і їх прогностичне зна-

чення (цит. за [19])

Фолікулярний рак. Клінічно та біологічно відрізняється домінуванням гематогенних метастазів над лімфогенними. За D. Reinwein та спі- вавторами шийні метастази при фолікулярному раку виявляють лише у 3% (порівняно при папі- лярному — у 15%). Віддалені метастази при папілярному раку становлять початково 0,5%, при фолікулярному — 7%. Ураження ЛВ метастазами при фолікулярному РЩЗ спричиняє 7,62–4,0- кратний ризик смерті після 5 або 10 років спостереження відповідно [29].

Оксифільний рак (онкоцитарний, рак клітин Гюртле). За даними C.S. Grant види онкоцитарного раку досить часто метастазують віддалено і у РЛВ [7].

Медулярний рак. Медулярна форма РЩЗ характеризується раннім метастазуванням у РЛВ. Частота лімфогенних метастазів при медулярному раку становить 40–50%, при сімейному — до 75% [6, 18]. Пухлини у діаметрі до 1 см відрізняються такою ж високою частотою лімфогенних метастазів [6]. На відміну від диференційованих форм раку лімфогенні метастази у випадку медулярного раку мають великий вплив на виживаність хворих. Ураження ЛВ метастазами зумовлює 3,33–3,37-кратний ризик смерті відповідно після 5 чи 10 років спостереження [23, 29]. За умови росту пухлини тільки у межах залози 10-річна виживаність становить 75–80%, при наявності лімфогенних метатстазів — лише 59% [23].

Недиференційований рак. Недиференційований (анапластичний) рак характеризується вкрай не-

сприятливим прогнозом [7, 16]. Навіть у випадку порівняно раннього виявлення (при трансформації з первинно-диференційованого) 5-річна виживаність не перевищує 10% [7]. У більшості випадків на момент встановлення діагнозу 43% пацієнтів уже мають локально задавнений рак, 49% — віддалені метастази. Тільки у 4% пацієнтів пухлина при встановленні діагнозу обмежена ЩЗ, у 5% — обмежується метастазами лише у РЛВ. Таким чином метастазам у РЛВ не надають жодного прогностичного значення [10].

Результати проведених досліджень дозволяють зробити такі висновки:

1. Завдяки численним розгалуженням, які перехрещуються в перешийку ЩЗ лімфа може перетікати в протилежну частку залози.

2. Лімфа може безпосередньо потрапляти як у цервікоцентральний басейн, так і в цервіколатеральний; завдяки цьому частота уражень обох басейнів практично однакова.

3. Можливе ізольоване метастатичне ураження цервіколатерального басейну без ураження цервікоцентрального.

4. Окремі морфологічні типи РЩЗ вирізняються за здатністю до лімфогенного метастазування.

ЛІТЕРАТУРА

1. Атлас онкологических операций / Под ред БЕ Петерсона, ВИ Чиссова, АИ Пачеса / М: Медицина, 1987: 68–80.

2. Ногучі Ш. Вплив регіонарних метастазів на прогноз у хворих з папілярним раком щитоподібної залози. Клін ендокрин хірургія 2003; 3 (4): 70–3.

3. Пачес АИ. Опухоли головы и шеи. М: Медицина, 1983: 358–85.

4. Стернюк ЮМ, Білинський БТ, Вовк ВС, Ніедерле Б. Хірургічні роздуми щодо тироїдектомії і лімфаденектомії при раку щитоподібної залози. Acta Medica Leopoliensia 2005; 11 (3): 116–27.

5. AJCC. Cancer Staging Handbook. Sixth Edition. TNM Classification of Malignant Tumors. Springer, 2002. 323 р.

6. Beressi N, Campos JM, Beressi JP, et al. Sporadic medullary microcarcinoma of the thyroid: a retrospective analysis of eighty cases. Thyroid 1998; 8: 1039.

7. . B u h r H J , M a n n B . T h y r e o i d e k t o m i e u n d Lymphadenektomie. Chirurg 1999; 70: 987–98.

8. Cady B, Sedgwick CE, Meissner WA, et al. Changing clinical, pathologic, therapeutic and survival pattern in differentiated thyroid carcinoma. Ann Surg 1976; 184: 541.

9. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 414.

10. . Dralle H, Gimm O. Lymphadenektomie beim Schilddrüsencarcinom. Chirurg 1996; 67: 788–806.

11. Eickhof W, Herberhold C. Die Lymphbahnen der menschlichen Schilddrüse. Berlin Heidelberg New York: Springer, 1968. 115 р.

12. . Gimm O. Die Pro gnosti sche Bedeutung von Lymphknotenmetastasen beim papillären Schilddrüsencarcinom und deren chirurgische Therapie. [Dissertacion]. Hannover, 1994. 47 р.

13. Gimm O, Rath FW, Dralle H. Pattern of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Br J Surg 1998; 85: 252.

14. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, et al. Predienting outcome in papillary thyroid carcinoma. Development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993; 114: 1050.

15. Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH. (Hrsg) 2003 TNM Springer, Berlin Heidelberg New York. Suppl 2003.

16. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A national cancer data base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985–1995. Cancer 1998; 83: 2638.

17. Lippert H. Anatomie. München Jena: Urban Fischer, 2003. 420 S.

18. Mann B, Buhr HJ. Das Konzept der mikrochirurgischen Technik beim medullären Schilddrüsenkarzinom. Langenbecks Arch Chir 1998; 116 (Suppl II): 720.

19. Niederle B, Zimmermann G, Ladurner D, et al. Schilddrüsencarcinom. ACO-Manual. Schilddrüsenkarzinom. Kapitel 6. http: // www. aco. at/ manual/ schilddr/ kap_ o6.html.

20. Noguchi M, Katev N, Miayazakii I. Controversis in the surgical management of different carcinomas. Int Surg 1996; 81: 163–6.

21. Noguchi M, Kinami S, Kinoshita K, еt al. Risk of bilateral cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer. J Surg Oncol 1993; 52: 155–9.

22. Noguchi S, Murakami N, Kawamoto H. Classification of papillary cancer of the thyroid based prognosis. World J Surg. 1994; 18: 552–5.

23. Raue F, Kotzerke J, Reinwein D, et al. Prognostic factors in medulary thyroid carcinoma, evaluation of 741 patients from the German medullary thyroid carcinoma register. Clin Inv Med 1993; 71: 7–11.

24. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, еt al. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s

carcinoma: a retrospective review of 1599 patients. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 714–9.

1. Spiesl B, Beahrs OH, Hermanek P, еt al. (Hrsg). TNM-Atlas. 5. Aufl. Berlin Heidelberg New York: Springer, 2003. 510 р.

2. Sternyuk Y, Bilynsky B. Lymphadenectomy in thyroid cancer. Онкология 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. 2000; 22 (Suppl): 123.

2 9 . W i t t e J , S c h l o t m a n n U , S i m o n D , е t a l . D e r L y m p h k n o t e n m e t a s t a s e n d i f f e r e n z i e r t e r Schilddrüsenkarzinome und C-Zellkarzinome für deren Prognose — eine Metanalyse. Zentralbl. Chir.1997; 12: 259– 65.

Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch

Otol Head Neck Surg 1991; 117: 601–5.