Токсичність різних видів лікування цитостатиками та особливості терапії супроводу у хворих на місцево-поширений рак шлунка

Коробко В.Б., Чорний В.А., Розумій Д.О., Осинський Д.С., Музика М.І.


Захворюваність на рак шлунка (РШ) в Україні, Росії, скандинавських країнах Європи залишається високою. Більш ніж 80% хворих на РШ в Україні та Росії госпіталізують з розповсюдженими пухлина­ ми. Можливості хірургічного лікування цієї категорії хворих дуже обмежені. Підвищити ефективність лі­ кування можливо шляхом розробки консервативних методів: хіміотерапії, променевої терапії, імуноте­ рапії та терапії супроводу. Численні схеми систем­ ної поліхіміотерапії широко застосовуються для лі­ кування нерезектабельного РШ, однак тривалість життя істотно не змінюється, повні ремісії одинич­ ні, а часткові досягаються лише у 6–40% хворих.

Одним з шляхів до подальшого прогресу є засто­

сування цитостатиків внутрішньоартеріально (в/а), що забезпечує високу концентрацію їх у пухлині та регіонарних метастазах, одночасно зменшуючи за­ гальнотоксичну дію, і може зумовити підвищення виживаності та якості життя пацієнтів з нерезекта­ бельним місцево­поширеним РШ.

Об’єкт і методи. Для в/а поліхіміотерапії (ПХТ) використовували спосіб «петельної» катетериза­ ції гілок черевної артерії, що дозволяє проводити вибіркове зондування магістральних артерій шлун­

ка. При локалізації пухлини в тілі, проксимально­ му відділі, або тотальному ураженні шлунка катете­ ризували ліву шлункову артерію, при розташуванні пухлини в антральному відділі та в ділянці великої кривизни — праву шлунково­чіпцеву артерію, при метастазах у печінці — печінкову артерію або черев­ ний стовбур, при проростанні пухлини в підшлунко­ ву залозу — гастродуоденальну. Катетер залишали в судині на 5 діб. Схема ПХТ FAP + L включала флу­ ороурацил (1,5 г/м2), доксорубіцин (40 мг/м2), цис­ платин (60 мг/м2). Перед кожним введенням флуро­ урацилу вводили 30 мг кальцій фолінату.

Протипоказаннями до в/а ПХТ є: а) тяжкий стан хворого внаслідок ускладнень основного захворю­ вання (кровотеча з пухлини, анемія, декомпенсова­ ний стеноз шлунка, кахексія); б) важкі захворюван­ ня серця, судин, печінки, нирок, легень, цукровий діабет та інші в стадії декомпенсації; в) атеросклероз артерій або інші судинні захворювання, що виклю­ чають рентгеноваскулярну операцію.

Результати. В/а ПХТ проведено 63 хворим на міс­ цево­поширений РШ (поширення на печінку, під­ шлункову залозу, поперечну ободову кишку, по­ заочеревинний простір, брижу тонкої чи товстої кишки. З метою пригнічення ангіогенезу у 25 з них застосовували інгібітори циклооксигенази­2 (дек­ саметазон, династат, целебрекс).

У двох пацієнтів відзначали короткочасне пору­ шення периферичного кровообігу нижньої кінців­ ки після витягування катетера зі стегнової артерії по закінченню першого курсу ПХТ, що ліквідува­ ли за допомогою адекватної консервативної тера­ пії (гепарин або дальтепарин натрій, ліотон, спаз­ молітики, дексаметазон, трентал, нікотинова кис­ лота, анальгетики).

Оскільки до основних побічних дій застосованих цитостатиків відносять мієлодепресію та диспепсію, нами вивчено динаміку показників периферичної крові та оцінена інтенсивність диспепсичного синд­ рому (у балах за шкалою токсичності ВООЗ) під час в/а ПХТ порівняно з внутрішньовенною (в/в) ПХТ (62 пацієнта). В/а ПХТ зумовила розвиток лейко­ пенії у 16 (25,3%) хворих та лімфопенії у 9 (14,3%), що відповідає 1–2 балам. В/в ПХТ значно більше (р < 0,5) впливала на показники крові: лейкопенію та лімфопенію цього ж ступеня відзначали відповід­ но у 26 (42%) і 16 (25,8%), а у 2 пацієнтів вона від­ повідала навіть 3 балам. Мієлодепресію коригува­ ли під час лікування та у ранній термін після його закінчення (лейкоген, тимоген, нейпоген, грастім, полівітаміни). Вплив ПХТ на кількість еритроцитів та гемоглобіну несуттєвий.

Диспепсичний синдром слабкого ступеня (1– 2 бали) відзначали у 1/3 пацієнтів, які отримували в/а ПХТ та майже вдвічі частіше (р < 0,5) у хворих контрольної групи.

Застосування схеми FAP + L у класичному вигляді хворі переносили досить важко, тому що більшість па­ цієнтів були похилого віку та мали супутні захворю­

вання серцево­легеневої системи. Під час введення доксорубіцину вони відзначали біль у ділянці серця, тахікардію, аритмію, а при введенні цисплатину — ну­ доту та блювання, що вимагало призначення серцевих препаратів, дезінтоксикаційної терапії, ентеросорбен­ тів, ондансетрону, тропісетрону, або метоклопрамиду. В зв’язку з цим проведена корекція схеми ПХТ. Сумарні дози доксорубицину та цисплатину, що вводили у пер­ шу добу розподілили навпіл і зараз доксорубіцин вво­ дять у 1­й та 2­й дні, а цисплатин — у 3­й та 4­й, а при можливості замінювали ці цитостатики на менш ток­ сичні аналоги — епірубіцин та карбоплатин.

Висновки. 1. Мієлодепресія, що відповідає 1–

2 балам, після в/а ПХТ виникає в 1,5 рази рідше, ніж після в/в ПХТ.

  1. Диспепсичний синдром низького ступеня у па­ цієнтів, що отримували в/а ПХТ відзначають вдвічі рідше, ніж після в/в ПХТ.

  2. В/а ПХТ за схемою FAP + L не дає важких ускладнень та краще, ніж в/в ПХТ переноситься хворими на місцево­поширений РШ, значно рідше потребує призначення препаратів супроводу.


Без коментарів » Додати коментар