КЛІНІКО-ГЕМАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ В-КЛІТИННИХ ЛІМФОМ НА ФОНІ ІНФІКУВАННЯ ВІРУСОМ ГЕПАТИТУ С

Гайдукова С.М., Карнабеда О.А., Сивак Л.А.

Проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу лімфом залежно від інфікованості хворих вірусом гепатиту С(ВГС) і визначено подальшу тактику лікування та спостереження. Досліджували 67 (39 чоловіків та 28 жінок) хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми (НЗЛ). Вік пацієнтів на момент встановлення діагнозу — 45–72 роки. Всім хворим проведено клінічне дослідження (загальний аналіз периферичноїкрові (ПК), біохімічний аналіз крові, дослідження кісткового мозку (КМ), комп’ютерна томографія органів грудної та черевної порожнини, імунофенопитування КМ та ПК), а також визначення антитіл до ВГС імуноферментним методом. У 1-шу групу (n = 34) увійшли хворі, у яких виявлено антитіла до ВГС. У 2-гу (n = 33) — без ВГС. Кількість екстранодальних уражень(> 1) значно більша у групі пацієнтів з ВГС. Протягом 2-річного спостереження встановлено, що загальна виживаність та виживаність без подій у групі пацієнтів з ВГС значно нижча порівняно з групою хворих без ВГС. У 1-й групі токсичність 3–4 ступеня (ВООЗ), порушення функції печінки діагностовані у більшості хворих і мали прямий кореляційний зв’язок з кількістю курсів терапії (r = 0,6). Хворі на НЗЛ з ВГС потребують більш ретельного обстеження, динамічного контролю функції печінки, проведення дезінтоксикаційної терапії з використання плазмаферезута дезінтоксикаційних розчинів на фоні проведення специфічної терапії. Після завершення останньої необхідно призначити противірусну терапію, що, можливо, підвищить тривалість ремісії та виживанність у цілому.


ВСТУП

Етіологія гемобластозів, у тому числі і неходжкінських злоякісних лімфом(НЗЛ), є багатофакторною і далекою від повного розуміння. Результати дослідженнь останніх років довели, що у виникненні лімфом задіяна сума декількох факторів, серед яких певну роль займають віруси. За даними сучасних досліджень відомо, щовірус Епштейна— Барр(EBV), Т-клітинний лімфотропний вірус людини 1-го типу (HTLV1), вірус імунодефіциту людини (HIV1 і 2) та вірус герпесу людини 8-го типу (HHV8) викликають розвиток лімфом шляхом прямого онкогенезу та індукують розвиток лімфоми у пацієнтів на фоні імуносупресії і після трансплантації органів [1].

Зв’язок між вірусом гепатиту С (ВГС) та НЗЛ уперше відзначили під час спостереження хворих з есенціальною змішаною кріоглобулінемією, хронічними аутоімунними захворюванням, що супроводжувалися проліферацією В-клітин у кістковому мозку. Відомо, що пацієнти із змішаною кріоглобулінемію відносяться до групи ризику розвитку НЗЛ [3]. За даними статистичних досліджень ВГСвиявляютьу 15% хворихна НЗЛ і тільки у 1,5% — загальній популяції, що також є непрямим свідченням етіологічної ролі ВГС у розвитку лімфом. У подальшому результати епідеміологічних досліджень, проведених у Італії, Швейцарії,

Ізраїлі, Японії, Бразилії та США, підтвердили зв’язок між ВГС та НЗЛ [4, 5].

Дані експериментальних досліджень показують, що ВГС здатен інфікувати В-лімфоцити та у подальшому ініціювати порушення регуляції росту на молекулярному рівні[1]. Окремі дослідження свідчать, щоциркулюючі В-лімфоцити у хворих з ВГС гіперекспресують антиапоптозний білок Bcl-2 з високою частотою транслокації t (14; 18), що порушує механізми апоптозу та зумовлює накопиченням оноклонової популяції лімфоцитів [1, 2]. Доведено, що в основі патогенезу лімфоми лежить руйнування складних механізмів апоптозу.

На сьогодні у літературі не існує даних щодо клінічногоперебігу, ефективніст і лікування та прогнозу НЗЛ на фоні інфікування ВГС. Тому мета дослідження — вивчити клініко-гематологічні особливості перебігу В-клітинних неходжкінських лімфом на фоні інфікування ВГС з визначенням подальшої тактики лікування та прогнозу.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідження включено 67 (39 чоловіків та 28 жінок) хворих на НЗЛ (лімфома з малих лімфоцитів (n = 20 (30%)), дифузна крупноклітинна лімфома (n = 43 (64%)), фолікулярна лімфома (n = 4 (6%)), що проходили лікування у гемато-

логічному відділенні КООД. Вік хворих на момент встановлення діагнозу становив 45–72 роки (у середньому 61,4 ± 0,5 року). НЗЛ діагностували на основі результатів гістологічного дослідження лімфатичного вузла у патогістологічному відділені КООД. Усім пацієнтам проведено клінічне дослідження (загальний аналіз периферичної крові (ПК), біохімічний аналіз крові, дослідження кісткового мозку (КМ), комп’ютерна томографія органів грудної та черевної порожнини, імунофенопитування КМ та ПК). На момент встановлення діагнозу усі хворі пройшли обстеженя на вірусний гепатит В та С за допомогою імуноферментного методу. Пацієнти з антигеном вірусу гепатиту В та антитілами до ВГС виключені із дослідження.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА їХ ОБГОВОРЕННЯ

У 1-шу групу (n = 34) дослідження увійшли пацієнти з НЗЛ, у яких виявлено антитіла до ВГС. 2-гу групу (n = 33) становили хворі на НЗЛ без ВГС. Результати клінічного дослідження наведені у табл. 1.

Пацієнтам обох груп проведена стандартна поліхіміотерапія (ПХТ) за схемою СНОР, СОР, СVР. Після 6–8 курсів терапії кількість загальних відповідей (відповідно до рекомендацій Міжнародної групи з дослідження НЗЛ) у 1-й групі не відрізнялась від 2-ї групи (табл. 2).

Таблиця 2

Результати лікування хворих

Об’єктивний ефектГрупа
1-ша (n = 34)2-га (n = 33)
абс.%абс.%
Повна ремісія (ПР)516,0721,0
Часткова ремісія (ЧР)2057,01855,0
Стабілізація хвороби (СХ)411,0618,0
Прогресування хвороби (ПХ)516,026,0

Протягом 2-річного спостереження встановлено, що загальна виживаність та виживаність без події у групі пацієнтів з ВГС становила 57 та 53% відповідно, що значно нижче порівняно з групою хворих без ВГС (табл. 3).

Таблиця 3 Виживаність хворих двох груп спостереження

ПоказникГрупа
1-ша (n = 34)2-га (n = 33)
абс.%абс.%
Загальна 2-річна виживаність1957,02371,0
Виживаність без подій1853,02165,0

Таблиця 1

 

Показник

Група
1-ша

(n = 34)

2-га

(n = 33)

абс.%абс.%
Вік хворих
> 60 років722,01943,0
< 60 років2778,01457,0
Стать хворих
жінок1235,01443,0
чоловік2265,01957,0
Клінічна стадія (Ann — Arbor)
І/ІІ411,0515,0
ІІІ/IV3089,02885,0
Загальний статус (ECOG-ВООЗ)
0/12573,02680,0
2/3/4927,0720,0
Кількість екстранодальних уражень
0–11535,01855,0
> 11955,01545,0
Міжнародний прогностичний індекс (МПІ)
Низький/низько-проміжний1236,01854,0
Високо-проміжний/високий2264,01546,0

Результати клінічного дослідження

При оцінці токсичності проведеної терапії встановлено, що у хворих на НЗЛ з ВГС-асоційованими порушеннями функції печінки токсичність 3–4 ступеня (ВООЗ) діагностована у більшості хворих і мала прямий кореляційний зв’язок з кількістю курсів терапії (r = 0,6) (табл. 4). Таким пацієнтам проведене комплексне лікування з включенням дезінтоксикаційної терапії з використання плазмаферезу та дезінтоксикаційних розчинів на фоні проведення специфічної терапії.

Таблиця 4

Ступінь токсичності після лікування

Ступінь токсичності (ВООЗ)Група
1-ша (n = 34)2-га (n = 33)
абс.%абс.%
1–21029,0515,0
3–42471,01030,0

 

 

Як видно з наведених даних, у 78% хворих на НЗЛ з ВГС на момент встановлення діагнозу вік становив менше 60 років, а у групі хворих з негативним ВГС — тільки у 57% пацієнтів. Кількість жінок та чоловіків у двох групах серед обстежених хворих не відрізнялась, що співпадає з даними літератури про статевий розподіл пацієнтів з НЗЛ.

У більшості хворих 1-ї та 2-ї групи на момент встановлення діагнозу визначена ІІІ/IV стадія за класифікацією Ann — Arbor. Слід відзначити, що кількість екстранодальних уражень (> 1) більша у групі хворих на НЗЛ з антитілами до ВГС. За критеріями МПІ 64% хворих на НЗЛ з ВГС після загального обстеження віднесені до групи високого та високо-проміжного ризику, в той же час у 2-й групі 54% — до групи низького та низькопроміжного ризику.

ВИСНОВКИ

  1. У групі хворих на НЗЛ, у яких виявлені антитіла до ВГС, відзначали підвищення частоти екстранодальних (> 1) уражень, зниження ефективності специфічного лікування та виживаності.
  2. Хворі на НЗЛ з ВГС потребують більш ретельного обстеження, динамічного контролю функції печінки, проведення дезінтоксикаційної терапії на фоні специфічного лікування.
  3. З метою підвищення тривалості ремісії та виживаності в цілому після завершення ПХТ пацієнтам з ВГС доцільно призначити противірусну терапію (інтерферон альфа-2 та рибавірин).

ЛІТЕРАТУРА

  1. Turner NC, Dusheiko G, Jones A. Hepatitis C and B-cell lymphoma. Annals of Oncology 2003; 14: 1341–5.

  2. Engels EA. Infectious Agents as Causes of Non-Hodgkin Lymphoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev 2007; 16 (3): 401–4.

  3. Giordano TP, Henderson L, Landgren O, et al. Risk of Non-Hodgkin Lymphoma and Lymphoproliferative Precursor Diseases in US Veterans With Hepatitis C Virus. JAMA 2007; 297: 2010–7.

  4. Bianchettin G, Bonaccini C, Oliva R, et al. Analysis of Hepatitis C Virus Hypervariable Region 1 Sequence from Cryoglobulinemic Patients and Associated Controls. J Virol 2007; 81: 4564–71.

  5. Besson C, Canioni D, Lepage E, et al. Characteristics and Outcome of Diffuse Large B-Cell Lymphoma in Hepatitis C Virus-Positive Patients in LNH 93 and LNH 98 Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte Programs. JCO 2007; 24: 953–60.


Без коментарів » Додати коментар