ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ ПРИ ПАТОЛОГІЇ ШИЙКИ МАТКИ, АСОЦІЙОВАНІЙ З ПАПІЛОМАВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ, У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ

ВСТУП

Запальні захворювання органів репродуктивної системи займають провідне місце у структурі гінекологічної патології (60−65%) та є джерелом серйозної медичної, соціальної і демографічної небезпеки [1, 2]. Головну роль у виникненні запальних захворювань внутрішніх статевих органів жінок з моменту початку статевого життя відіграють різноманітні мікробні фактори (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, гарднерели, віруси), серед яких частота вірусних агентів та їх асоціацій сягає 50% [4, 6]. Необхідно відмітити, що найбільш поширений механізм попадання мікробних збудників у верхні відділи геніталій — трансканалікулярний (через канал шийки матки по поверхні ендометрія у маткові труби та яєчники) [4].

Особливе місце у структурі захворюваності інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) займають вірусні інфекції, а саме: вірус простого герпесу2-го типу (вірус генітального герпесу (ВГГ)) і вірус папілом людини (ВПЛ), що значно поширені та мають високу епітеліотропність [3, 8]. До загальних, типових для вірусних генітальних інфекцій особливостей епідеміології, відносяться: найбільший пік захворюваності у репродуктивному віці, висока частота змішаних інфекцій, втрата працездатності, порушення загального фізичного та нервово-психічного стану, що призводить до зни-

ження якості життя, погіршення соціального статусу і конфліктів у родині [5, 6].

Дослідження останніх років показали, що слизова шийки матки досить часто уражується ВПЛ [9]. Особливістю ВПЛ є здатність до тривалого латентного перебування в організмі людини, безсимптомний та атиповий перебіг інфекції, що ускладнює діагностику та проведення адекватного лікування. Крім того, встановлено етіопатогенетичний зв’язок цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN) з папіломавірусною інфекцією (ПВІ) [7, 12].

В Україні існує несприятлива ситуація щодо раку шийки матки (РШМ), який займає друге місце серед злоякісних новоутворень жіночих репродуктивних органів. За даними національного канцер-реєстру України відзначено підвищення захворюваності на РШМ у період 1997–2001 рр. у молодому віці: 20−24 роки (з 1,7 до 2,9 випадків на 100 тис. жіно-

чого населення), 30−34 роки (з 14,6 до 18,5 випадків на 100 тис. жіночого населення) [10].

Найбільш часто (95% випадків) ВПЛ локалізується у переходній зоні, де виникають дисплазії. За даними різних авторів у 95−99,7% випадків РШМ виявляють ВПЛ високого онкогенного ризику [7, 9, 11]. Результати довгострокових досліджень показали, що у 15−28% жінок з наявністю ВПЛ високого онкогенного ризику (типи 16, 18) протягом 2 років розвивається диспластичний процес або рак, у жі- нок з відсутністю ВПЛ захворювання діагностують лише у 1−3% випадків [9]. На думку дослідників,

будь-який прояв ПВІ і всі ступені CIN — це ступеневий неопластичний процес на шийці матки [3, 7]. У зв’язку з цим своєчасна діагностика і лікування фонових та передпухлинних процесів шийки матки є актуальними для профілактики і зниження частоти захворюваності на РШМ.

Метою дослідження є вивчення особливостей клінічного перебігу хронічних запальних захворювань статевих органів у жінок репродуктивного віку при наявності супутньої патології шийки матки, асоційованої з папіломавірусами, та без неї.

ОБ’єКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У відділенні планування сім’ї Інституту педіатрії, акушерства та гінекології проведено комплексне обстеження 70 жінок репродуктивного віку з хронічними запальними захворюваннями статевих органів змішаної етіології.

Основну групу становили 30 жінок із запальними захворюваннями статевих органів вірусно-бактеріальної етіології та поєднаною патологією шийки матки. Контрольну групу — 40 жінок з мікст-інфекцією статевих органів та без супутньої патології шийки матки.

Комплексне обстеження пацієнток включало анамнестичні дані, гінекологічний огляд, ультразвукове дослідження органів малого таза, бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження мікробіоценозу піхви та шийки матки, цитологічне обстеження, звичайну та розширену кольпоскопію. Діагностику вірусної інфекції проводили за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), імуноферментного аналізу, прямим імунофлюоресцентним методом у скрібках з слизових цервікального каналу та уретри.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За віком пацієнтки обох груп не відрізнялись. Жінки основної групи найбільш часто скаржились на виділення із статевих шляхів слизовогнійного характеру — 19 (63,3%), свербіж та печію у піхві — 13 (43,3%), болі у нижній частині живота — 11 (36,7%), болісні менструації — 5 (16,7%), відсутність бажаної вагітності — 11 (36,6%) та скудні кров’янисті виділення перед і після менструації — 3 (10%) обстежених. Серед пацієнток контрольної групи біль у нижній частині живота та попереку ниючого характеру відзначали у 19 (47,5%), виражений передменструальний синдром — 23 (57,5%), менструації із значним болевим синдромом – 13 (32,5%), слизово-гнійні виділення — 21 (52,5%), порушення репродуктивної функції — 18 (45%) та нерегулярний менструальний цикл — 9 (30%). Також необхідно зазначити, що пацієнтки обох досліджуваних груп відзначали порушення з боку нервової системи: частий головний біль відповідно у 14 (46,7%) і 17 (42,5%) хворих основної та контрольної

груп, знижена працездатність у 16 (53,3%) і 22 (55%),

підвищена дратівливість у 11 (36,7%) і 16 (40%), по-

рушення сну відповідно у 6 (20%) і 10 (25%) пацієнток обох груп.

При подальшому обстеженні діагноз неплідності серед пацієнток основної групи встановили у 11 (36,6%) жінок (первинна у 4 (13,3%), вторинна — 7 (23,3%) осіб). У контрольній групі порушення репродуктивної функції виявлено у 18 (45%) обстежених: первинну неплідність діагностували у 11 (27,5%) жінок, а вторинну — 7 (17,5%), вірогідність різниці р < 0,05.

При вагінальному дослідженні у 21 (73,3%) і 29 (72,5%) жінок відповідно основної та контрольної груп визначали ущільнені, обмежено рухомі та помірно болісні придатки матки, особливо при їх зміщенні, що є наслідком спайкового процесу.

При діагностиці вірусної інфекції у жінок контрольної групи антиген ВГГ виявлений у клітинах епітелію цервікального каналу у 22 (55%), а у скрібках з піхви — у 33 (82,5%). Серед жінок основної групи у 13 (43,3%) виявлений антиген ВГГ у клітинах цервікального каналу, у 18 (60%) — у клітинах епі- телію піхви. Негативний результат у 12 (40%) пацієнток основної та лише у 6 (15%) контрольної групи. У 24 (80%) пацієнток основної групи виявлено високоонкогенні типи ВПЛ і лише у 6 (20%) — низькоонкогенні. У 11 (27,5%) пацієнток контрольної групи встановлені лише низькоонкогенні типи ВПЛ. Необхідно зазначити, що при обстеженні в основній групі у 15 (50%) випадків виявлено асоціацію ВПЛ та ВГГ, а у 11 (36,7%) — лише ВПЛ.

До основних бактеріальних інфекційних агентів, що визначили при проведенні діагностики хронічних запальних захворювань геніталій, у складі мікробних асоціацій також виявлені C. trachomatis,

U. urealyticum, M. hominis, St. epidermidis, Klebsiella, Str. viridans, Str. faecalis, Str. haemolyticus, E. coli, Proteus, Corynebacterium xerosis та C. albicans. Статистичної різниці частоти виявлення мікроорганізмів не відзначали. Але серед пацієнток основної групи хламідії виявлені у 6 (20%), уреаплазми — 2 (6,7%) та мікоплазми — 3 (10%) обстежених. У контрольній групі хламідії — у 10 (25%), мікоплазми — 5 (12,5%) та уреаплазми — 4 (10%) пацієнток. Також відзначають досить суттєве визначення такого умовно-патогенного збудника, як Candida albicans серед обстежених жінок основної групи — 12 (40%), при цьому незначний ступінь контамінації геніталій відзначають у 3 (25%), помірний — у 5 (41,7%) і значний — у 4 (33,3%) жінок. Серед пацієнток контрольної групи Candida albicans виявлені у 9 (22,5%) осіб.

У 18 (60%) пацієнток основної групи при проведенні кольпоскопії виявлені фонові процеси шийки матки, такі як ектопія циліндричного епітелію у 10 (33,3%), незавершена доброякісна зона трансформації — 6 (20%), ендометріоїдні гетеротопії — 2 (6,7%) обстежених жінок. У 12 (40%) пацієнток відзначали аномальні кольпоскопічні ознаки: у вигляді оцтовобілого епітелію — 4 (13,3%), мозаїки — 5 (16,7%) та пунктуації — 3 (10%); при цьому у всіх

цих хворих методом ПЛР-діагностики виявлено високоонкогенні типи ВПЛ. Необхідно зазначити, що при цитологічному обстеженні пацієнток з підозрілими на атипію ділянками сквамозного епітелію у 4 (33,3%) обстежених виявлена CIN I−II.

ВИСНОВКИ

Враховуючи все вищезазначене, можна зробити висновок, що патогноманічних симптомів при хронічних запальних захворюваннях геніталій та патології шийки матки, асоційованій з ВПЛ, не відзначено. У той же час, розвиток доброякісних процесів шийки матки у жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій значною мірою зумовлюють супутні ІПСШ (хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, ВГГ, ВПЛ, вульвовагінальний кандидоз тощо), при цьому найчастіше виявляють інфікування високоонкогенними типами ВПЛ.

Особливістю захворювань шийки матки є значне запізнення клінічної симптоматики порівняно з морфологічними змінами, про що свідчить виявлення CIN I−II у 4 (33,3%) пацієнток з ВПЛ-асоційованою патологією шийки матки.

Вміння клінічно оцінити специфічні для ПВІ кольпоскопічні ознаки (оцтовобілий епітелій, мозаї- ка, пунктація тощо) та результати цитологічних досліджень при фонових захворюваннях шийки матки у жінок з високоонкогенними типами ВПЛ важливе для ранньої діагностики і раціонального лікування при передпухлинних процесах шийки матки.

ЛІТЕРАТУРА

1. Адаскевич ВЛ. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск, 1997. 186 с.

2. Баткаев ЭА, Кицак ВЯ, Корсунская ИМ, Липова ЕВ. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учеб пособие М: 2001. 92 с

3. Мазуренко НН. Роль вирусов папилломы в канцерогенезе шейки матки. Современная онкология 2003; (1): 7−10.

4. Козлова ВИ, Пухнер АФ. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. СПб, 2000. 571 с.

5. Запорожан ВМ, Рожковська НМ, Шевчук ОВ. Гені- тальна папіломавірусна інфекція у жінок. ПАГ 2000; (6): 119–22.

6. Марченко ЛА. Современные клинические аспекты эпидемиологии генитального Гермеса. Заболевания шей-

   ки матки, влагалища и вульвы / Под ред ВН Прилепской / 2000: 220−9.

7. Минкина ГН, Манухин ИБ, Франк ГА. Предрак шейки матки. М: Аэрограф-медиа, 2001. 57 с.

8. Суханова АА. Вплив неспецифічного запального процесу на стан епітелію шийки матки. Вісн асоціації акушерівгінекологів України 1999; (4): 35−9.

9. Шалимов СА, Федоренко ЗП, Гулак ЛО. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями. Онкология 2001; 3 (2–3): 91–5.

10. Русакевич ПС. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Минск, 1998. 368 с.

11. Acladious NN, Sutton C, Mandal D, et al. Persistent human papillomavirus infection and smoking increase risk of failure of treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Int J Cancer 2002; 20 (98): 435–9.

12. Walboomers JMM, et al. Human Papillomavirus is a Necessary Cause of Invasive Cervical Cancer Worldwide. J Pathol 1999; 189: 12–9.