РАК ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ У ЧОЛОВІКІВ: ВПЛИВ КАТЕГОРІЇ Т НА ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Вступ

За даними статистичних досліджень рак грудної залози (РГЗ) у чоловіків не є розповсюдженою патологією. У структурі чоловічої захворюваності злоякісними новоутвореннями РГЗ становить у середньому 0,2% [2]. Однак, незважаючи на відносну рідкісність даної патології, проблема РГЗ у чоловіків безперечно важлива. На користь більш пильного її вивчення свідчить зокрема той факт, що більше половини хворих чоловіків уперше звертаються за медичною допомогою вже з місцевопоширеним і метастатичним РГЗ.

Щодо особливостей клінічного перебігу та значимості прогностичних факторів у хворих на РГЗ чоловіків, на сьогодні з цього приводу існують досить різні повідомлення у літературних джерелах, що базуються в основному на декількох десятках випадків, що не дозволяє провести адекватний статистичний аналіз. Середній вік хворих на РГЗ чоловіків становить 60–65 років, хоча це захворювання може виникати у віковому діапазоні від 9 [21] до 90 і більше років [7, 10, 12, 15]. Показник середнього віку чоловіків у середньому на 5 років вище аналогічного показника у жінок, які хворіють на рак молочної залози [18].

За даними літератури найбільш частим симптомом є наявність пухлини у грудній залозі. Завдяки відносно невеликим розмірам, так само як і невеликій масі та об’єму паренхіми грудної залози у чоловіків, пухлинний вузол можливо визначити уже на ранніх стадіях розвитку злоякісного новотвору [7, 8, 10, 12, 15]. Певні труднощі виникають лише у пацієнтів, у яких пухлина розвивається на фоні гінекомастії. Наявність у хворих на РГЗ чоловіків у анамнезі гінекомастії непостійна й залежить від того, діагностована вона клінічно чи гістологічно. Однак, явний зв’язок гінекомастії з РГЗ у чоловіків не простежується [9, 11, 12]. Середній розмір пухли­

ни у вперше виявлених хворих становить 3–3,5 см і варіює від 0,5 до 12 см і більше [3, 7, 12, 15, 16, 23]. Як підкреслює В.П. Летягін і співавтори [1], анатомічні особливості РГЗ у чоловіків і близькість грудної залози до шкірних покровів дозволяють при звичайній поверхневій пальпації виявити навіть невеликі початкові зміни. Однак, за даними цих авторів лише 34% чоловіків, які хворіють на РГЗ, звертаються до лікаря протягом першого місяця після виявлення симптомів захворювання. Інші пацієнти, які відзначили у себе зміни у грудній залозі, місяці, а інколи і роки, не звертаються за медичною допомогою. Крім того, підкреслюють автори, має значення той факт, що 61,4% з 125 пролікованих пацієнтів

мали ІІІ–ІV стадію захворювання.

Найчастіше пухлина локалізується у центральних відділах грудної залози, а саме у субареолярній зоні. Тому приблизно у половини хворих на момент звертання виявляють симптом втягнення соска [4, 8, 10, 12]. Фіксацію шкіри над пухлиною відзначають приблизно у третини хворих (симптоми «умбілікації», «площадки», «лимонної шкірки» і т. д.). Також у третини хворих на момент виявлення РГЗ відзначають виразку шкіри над пухлиною [2, 5, 22]. Відносно нечасто (приблизно у кожного сьомого пацієнта) відзначають фіксацію шкіри до великого грудного м’яза [1, 13].

Незважаючи на характерність, доступність і неповторність симптомів РГЗ у чоловіків, у 20% випадків точний діагноз, як правило, не встановлюється при первинному звертанні хворого до медичної закладу [1].

Таким чином, незважаючи на простоту діагностики РГЗ у чоловіків, задавненість цієї патології залишається високою [25]. Власне цей факт і спонукав багатьох дослідників до визначення найбільш впливових прогностичних факторів РГЗ у чоловіків для розробки ефективних комплексних методів лі­ кування даного захворювання.У клінічних умовах за відсутності генералізованого РГЗ у чоловіків одним із найважливіших показників прогнозу захворювання вважають розмір пухлини [1, 6, 14, 19, 24]. Прогноз менш сприятливий із збільшенням розмірів первинної пухлини [6]. В основному це відбувається через підвищення ймовірності розвитку регіонарних і віддалених метастазів [9, 11, 15, 17, 20]. Останнім часом увагу приділяють не тільки розміру пухлини, але і наявності її проростання у навколишні анатомічні структури — шкі­ ру і підшкірну клітковину, м’язи та ін., тобто категорії Т за Міжнародною класифікацією злоякісних новоутворень. Розмір пухлини більше 5 см і проростання пухлини у прилеглі структури також асоціюються з поганим прогнозом [16].

До сьогодні дані про вплив різних прогностичних факторів, як і різних методів лікування, на тривалість життя, частоту виникнення рецидивів і віддалених метастазів у хворих на РГЗ чоловіків є суперечливими. Усе вищевикладене дозволяє стверджувати, що аналіз особливостей клініки та факторів прогнозу при РГЗ у чоловіків є важливим і перспективним.

Мета дослідження — визначення прогностичного значення категорії Т, зокрема її впливу на тривалість життя, безрецидивного та безметастатичного періодів у хворих на РГЗ чоловіків.

ОБ’ЄКт І МЕтОДИ ДОсЛІДЖЕННЯ

У дослідження включено 168 хворих на РГЗ чоловіків, яких спостерігали та лікували у період 1946– 2000 рр. У всіх хворих діагноз підтверджений гістологічно. Середній вік пацієнтів становив 56,1 ± 11,2 року. Наймолодшому за віком хворому 19 років, самому старшому — 82. Залежно від стадії процесу пацієнтів розподілили таким чином: стадія 0 — 1,2, стадія I — 13,1, стадія II — 30,9, стадія III — 31,5, стадія IV — 16,1, стадія невідома — 7,1%.

У табл. 1 представлений розподіл хворих залежно від категорії Т (за Міжнародною класифікацією злоякісних новоутворень за системою TNM). У цій таблиці не наведені дані хворих з невстановленою стадією захворювання та зі стадією IV.

вважали цензурованими. ТБРП — інтервал у мі­ сяцях між датою радикального оперативного лікування і часом настання рецидиву пухлини (нецензуровані дані) або датою останньої інформації про відсутність у пацієнта рецидиву (цензуровані дані). ТБМП — інтервал у місяцях між датою початку спеціального лікування хворого і першого виявлення віддалених метастазів (нецензуровані дані) або останньої інформації про відсутність генералізації процесу (цензуровані дані).

Статистичну обробку матеріалу виконували за допомогою прикладної програми STATІSTІCA 99 Edіtіon компанії StatSoft, Іnc. Для дослідження кумулятивної ТЖ використовували методи survіval analysіs (аналіз виживаності). Для двофакторного аналізу — LogRank (Mantel­Haenszel) тест, для багатофакторного — Gehan’s Wіlcoxon тест з побудовою графіків по Kaplan — Meіer.

РЕЗуЛЬтАтИ тА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Рецидив захворювання виявили у 8 з 119 хворих на РГЗ чоловіків, яким виконали хірургічне лікування, що становило 6,72%. У розрахунок не включали 27 хворих з IV стадією захворювання; 11 пацієнтів з невідомими даними про наявність або відсутність рецидиву захворювання; 11 хворих, яким із різних причин не виконали хірургічного лікування. Найкоротший час до настання рецидиву — 4 міс після радикального хірургічного лікування; найдовший — 39 міс. Середній час настання рецидиву пухлини становив 18,9 ± 13,2 міс.

В аналізованій групі хворих середній розмір пух­

лини становив 3,6 см при варіюванні цього показника від 0,5 до > 15 см у найбільшому вимірі. Якщо брати до уваги тільки розмір пухлини (без врахування її проростання у навколишні анатомічні структури), то результати аналізу впливу цього показника на ТЖ, ТБРП і ТБМП свідчать, що розмір пухлини має статистично значимий вплив на ТЖ пацієнтів з РГЗ. 5­річна та 10­річна виживаність хворих становила відповідно 80,2 та 70,1% при розмірі первинної пухлини до 2 см; 61,4 і 38,0% — при роз­

Таблиця 1

Розподіл хворих залежно від категорії Т

мірі від 2 до 5 см; 22,6 та 9,6% — з розміром пухлини більше 5 см (р = 0,000001 Gehan’s Wlcoxon test) (табл. 2, рис. 1). Частота генералізації процесу не залежить від цієї ознаки (р = 0,19 Gehan’s Wlcoxon test). Не отримано також статистично значимих розходжень у відношенні частоти виявлення реци­

Значимість категорії Т як прогностичного фактора оцінювали за найбільш показовими критеріями — тривалість життя (ТЖ) хворих, тривалість безрецидивного періоду (ТБРП) і тривалість безметастатичного періоду (ТБМП). ТЖ визначали у місяцях (період між початком спеціального лі­ кування та смертю пацієнта (нецензуровані дані) або датою останньої інформації про те, що хворий живий (цензуровані дані)). Якщо пацієнт помирав унаслідок інших причин (не РГЗ), такі дані також

дивів пухлини залежно від її розмірів (р = 0,70 Ge­

han’s Wlcoxon test). Таким чином, розмір пухлиниє важливою прогностичною ознакою тільки відносно виживаності хворих з даною патологією.

Таблиця 2 Виживаність хворих на РГЗ чоловіків залежно

від розміру пухлини (р = 0,000001 Gehan’s Wіlcoxon test)

Рис. 1. Кумулятивна виживаність хворих на РГЗ чоловіків залежно від розміру пухлини (р = 0,000001 Gehan’s Wіlcoxon test)

У цьому дослідженні категорію Т1 відзначали у 24,6, Т2 — у 34,6, Т3 — у 5,4, Т4 — у 33,9% хворих

(див. табл. 1). На рис. 2 представлені графіки кумулятивної виживаності хворих на РГЗ чоловіків залежно від категорії Т. 5­ та 10­річна виживаність пацієнтів становили відповідно 89,1 та 79,4% при Т1; 69,3 та 42,4% — при Т2; 38,4 та 38,4% — при Т3,

52,2 та 36,3 — при Т4. Тобто цей показник впливає на ТЖ пацієнтів (р = 0,003 Gehan’s Wlcoxon test) (табл. 3). Якщо порівнювати виживаність хворих з різними категоріями Т попарно (Т1 з Т2, Т3, Т4; Т2 з Т3 і Т4; Т3 і Т4), то результатом також є факт достовірного впливу цього показника на кумулятивну виживаність. Виключення становить лише відсутність вірогідності при порівнянні групи Т3 із групами Т2 і Т4. Це відбулося, ймовірно, через невелику кількість хворих у групі Т3 (7 чоловік), хоча загальна тенденція впливу категорії Т на виживаність пацієнтів простежується досить чітко й у цих випадках. При дослідженні впливу категорії Т на частоту рецидивування пухлини статистично підтвердити взаємозв’язок між цими ознаками не вдалося (р = 0,40 Log Rank test). Категорія Т не впливає статистично достовірно на ТБРП (р = 0,43 Log Rank test).

Щодо частоти виникнення віддалених метастазів, то при порівнянні між собою груп хворих з категорією Т1, Т2, Т3 і Т4 (кожною окремо), то їх вплив на ТБМП статистично не підтвердили (табл. 4). Однак, при об’єднанні хворих з ознаками Т1, Т2 і Т3 в одну групу і порівнянні кумулятивної безметастатичної виживаності з групою пацієнтів з ознакою Т4, розходження між ними статистично значиме (р = 0,036) (рис. 3, табл. 5). Таким чином, при будь­яких розмірах пухлини грудної залози у випадку проростання її у прилеглі структури, ризик генералізації процесу статистично зростає.

Таблиця 4 Розподіл хворих залежно від категорії Т (за Міжнародною

класифікацією за системою TNM) і частоти генералізації процесу

–

н

Рис. 3. Кумулятивна безметастатична виживаність хворих на РГЗ чоловіків залежно від категорії Т (р = 0,036 Log Rank test)

Таблиця 5 Безметастатична виживаність хворих на РГЗ чоловіків

залежно від категорії Т (р = 0,036 Log Rank test)

горії Т4 за Міжнародною класифікацією злоякісних новоутворень.

4. У дослідженні не отримано статистично значимих розходжень щодо частоти виявлення рецидивів пухлини залежно від її розмірів та категорії Т.

ЛІтЕРАтуРА

1. Летягин ВП, Лактионов КП, Высоцкая ИВ, Котов ВА. Рак молочной железы. Библиотека практического врача. Москва. 1996. С 95.

2. Федоренко ЗП, Гулак ЛО, Горох ЄЛ та ін. Рак в Украине 1998–2000. Захворюваність, смертність, виживання, показники діяльності онкологічної служби. Бюл Націон канцер­реєстру України. Київ. 2001: 97

3. Appelqvist P, Salmo M. Prognoss n carcnoma of themale breast. Acta Chr Scand 1982; 148: 499–502.

4. Borgen PI, Wong GY, Vlamis V, et al. Current management of male breast cancer: A revew of 104 cases. Ann Surg 1992; 215: 451–9.

5. Borgen PI, Senie RT, McKinnon WM, Rosen PP. Carcnoma of the male breast: analyss of prognoss compared wth matched female patents. Ann Surg Oncol 1997; 4 (5): 385–8

6. Ciatto S, Iossa A, Bonardi R, et al. Male breast carcnoma: Revew of multcenter seres of 150 cases. Tumor 1990; 76: 555–8.

7. Digenis AG, Ross CB, Morrison JG, et al. Carcnoma of the male breast: A revew of 41 cases. South Med J 1990; 83: 1162–7.

8. Donegan WL, Redlich PN. Breast cancer n men. Surg Cln of North Amerca 1996; 76 (2): 3–19.

9. Donegan WL, Redlich PN, Lang PJ, Gall MT. Carcnoma of the breast n males: a multnsttutonal survey. Cancer1998; 83 (3): 498–509.

10. Erlichman C, Murphy KC, Elhakim T. Male breast cancer: a 13­year revew of 89 patents. J Cln Oncol 1984; 2: 903–9.

11. Gough DB, Donohue JH, Evans MM, et al. A 50­year experence of male breast cancer: Is outcome changng? Surg Oncol 1993; 2: 325–33.

12. Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al. The prognoss of breast cancer n males: A report of 335 cases. Cancer 1993; 71: 154–61.

13. Heller KS, Rosen PP, Schottenfeld D, etal. Malebreastcancer: A clncopathologc study of 97 cases. Ann Surg 1978; 188: 60–5.

14. Hodson GR, Urdaneta LF, Al-Jurf AS, et al. Male breast carcnoma. Am Surg 1985; 51: 47–9.

15. Lartigau E, el-Jabbour JV, Dubray B, et al. Male breast carcnoma: A sngle centre report of clncal parameters. Cln Oncol 1994; 6: 162–6.

16. Port ER, Fey JV, Cody HS, Borgen PI. Sentnel lymph node bopsy n patents wth male breast carcnoma. Cancer2001; 91: 319–23.

17. Sanchez AG, Villanueva AG, Redondo C. Lobular carcnoma of the breast n a patent wth Klnefelter’s syndrome: A casewth blateral synchronous hstologcally dfferent breast tumors. Cancer 1986; 57: 1181–3.

     

18. Shao Z, Shen Z, Han Q. Male breast cancer: experence wth 42 cases. Zhonghua Wa Ke Za Zh 1997; 35 (10): 592–3.

19. Spence RAJ, Mackenzie G, Anderson JR, et al. Long­term survval followng cancer of the male breast n Northern Ireland. Cancer 1985; 55: 648–52.

20. Sulzok Z, Kves I. Male breast tumors. Eur J Surg Oncol 1993; 19 (Suppl 1): 581–6.

21. van Geel AN, van Slooten EA, Mavrunac M, Hart AA. A retrospectve study of male breast cancer n Holland. Br J Surg 1985; 72 (9): 724–7.

22. Titus J, Sillar RW, Fenton LE. Secretory breast carcnoma

    n a 9­year­old boy. Aust N Z J Surg 2000; 70 (2): 144–6.

23. Winchester DJ, Goldschmidt RA, Khan SJ, et al. Flow cytometrc and molecular prognostc markers n male breast carcnoma patents [abstract]. Presented at the 46th Annual Cancer Symposum of the Socety of Surgcal Oncology, Los Angeles, March 18–21, 1993. [abstract].

24. Yap HY, Tashima CK, Blumenschein GR, et al. Male breast cancer: A natural hstory study. Cancer 1979; 44: 748–54.

25. Yildirim E; Berberoglu U. Male breast cancer: a 22­year experence. Eur J Surg Oncol 1998; 24 (6): 548–52.