МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ ТАЗОВОГО ПОЯСА ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛЬЮ

Проценко В.В.

Приведены результаты лечения 25 больных с поражением костей тазового пояса гигантоклеточной опухолью. 14 больным проведены предопе рационная внутриартериальная полихимиотерапия (ВАПХТ) и оператив ное вмешательство; 11 – ВАПХТ и лучевая терапия. Полученные удовле творительные результаты дают основание для дальнейшего усовершенст вования применения методов лечения при данной нозологической форме.


ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время лечение больных со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата в большинстве случаев комплексное – с использованием оперативных методов, лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (ХТ). Однако для большинства форм злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата основным в комплексной терапии пока остается хирургический метод [2, 3, 5, 6]. При планировании операции определяется ее характер, объем, хирургический доступ, учитываются локализация и распространенность опухолевого процесса, нозологическая форма опухоли, скорость ее роста, общее состояние больного и другие клинические данные. Адекватная операция в системе комплексного лечения для разных категорий больных имеет разные удельный вес и степень значимости и при этом должна быть онкологически полноценной, то есть сохраняющей непораженный и удовлетворительно функционирующий отдел конечности [1, 7].

Для гигантоклеточной опухоли (ГКО) кости основной метод лечения — оперативный, тогда как для злокачественной ГКО (ЗлГКО) кости адекватен комплекс лечебных мероприятий с обязательным проведением курсов неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии (ВАПХТ), оперативного лечения, а в некоторых случаях использование и ЛТ [8].

По данным литературы удельный вес ГКО костей тазасреди ГКО всех локализаций составляет 7,3 ± 1,8% [7]. В связи со сложным топографо-анатомическим соотношением скелета таза с позвоночником, бедренными костями, мочевым пузырем, прямой кишкой, магистральными сосудами и нервными стволами, мочеточником и уретрой, многие отделы таза хирургически трудно доступны. При труднодоступных локализациях опухолей, к которым относятся опухоли позвоночника и костей таза, некоторые клиницисты считают показанными не хирургические вмешательства, а лучевые методы лечения и ХТ, несмотря на их паллиативный характер [4].

Особое значение при оперативном вмешательстве на костях таза имеет нарушение целостности

тазового кольца. Чаще всего происходит нарушение целостности его переднего или заднего отделов, что приводит к перекосу таза или переломам костей, в том числе к перелому вертлужной впадины и вывиху или подвывиху бедренной кости. В литературе отмечается, что особые трудности хирургического лечения больных с опухолями костей таза связаны с недостаточной разработанностью методов оперативных вмешательств и прогноз при опухолевых поражениях таза значительно хуже, чем при опухолях других локализаций [7]. Цель данной работы — анализ опыта использования различных методов лечения ГКО при поражении костей таза.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В научно-исследовательском отделе опухолей опорно-двигательного аппарата лечение больных с ГКО кости, локализующейся в области тазового пояса, комплексное с использованием всех методов лечения — ХТ, лучевого воздействия и оперативного вмешательства. За период 2000–2005 гг. проведено лечение 25 пациентов с поражением костей тазового пояса ГКО и ЗлГКО. ГКО кости верифицирована у 16 пациентов, ЗлГКО у — 9. Курс лечения прошли 11 женщин, мужчин — 14, в возрасте от 22 до 65 лет. Локализация опухолевого процесса в костях таза такая: крестец — 9 случаев, подвздошная кость (тело или крыло) — 3, седалищная — 3, лонная — 2, сочетанное поражение подвздошной и седалищной костей — 3, подвздошной и лонной — 3, седалищной и лонной костей — 2. Всем больным при поступлении в стационар обязательно проводили комплексное обследование: рентгенологическое исследование костей таза, компьютерная томография или магнитно-резонансная, а также трепанобиопсия пораженного участка кости с целью верификации процесса. После гистологической верификации опухоли с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса определялась тактика лечения. При ГКО кости, как правило, проводилось оперативное лечение, при ЗлГКО кости — курсы (от 2 до 4) предоперационной ВАПХТ с последующим оперативным лечением. Из оперативных вмешательств использо-

ваны такие: внутрикостная резекция и пластика керамическим материалом на основе гидроксилапатита при поражении подвздошной и лонной кости — 1, межподвздошно-брюшная ампутация при поражении подвздошной и седалищной кости — 2, резекция лонной кости (или двух) — 2, резекция седалищной кости — 2, резекция крыла и тела подвздошной кости — 1, резекция крыла подвздошной кости — 2, резекция крестца — 4. С учетом выполненных операций разрыв переднего полукольца таза произошел у 2 пациентов, заднего полукольца у — 5.

При распространенной неоперабельной ГКО

использована комбинация ВАПХТ с ЛТ у 5 пациентов при сочетанных поражениях костей таза. Курс ВАПХТ включал: цисплатин – 50 мг/м2 в 1-й и 2-й день, циклофосфамид – 1000 мг/м2 в 3-й день. Всего проводили от 4 до 6 курсов ВАПХТ с интервалом в 3–4 нед. Затем проводили ЛТ на очаги поражения до СОД 55–60 Гр (в 1 или 2 этапа). Только ЛТ (СОД 55–60 Гр) проведена 6 пациентам: при поражениях крестца — 5 и седалищной кости — 1. У всех эти больных отмечены противопоказания к проведению ВАПХТ и оперативному лечению изза сопутствующих соматических заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного оперативного лечения ГКО костей таза осложнения выявляли у 1 (7,1%) больного (нагноение послеоперационной раны). Рецидивы ГКО развились у 3 (21,4%) пациентов, в основном они связаны с нарушением абластики при удалении опухоли. В процессе наблюдения метастазы ГКО в другие орган (в основном в легких) выявлены у 2 (14,2%) пациентов. В связи с метастазами в легкие, несмотря на проводимые курсы внутривенной ВАПХТ и ЛТ на очаги поражения умерло 2 (14,2%) пациента.

У больных с неоперабельной ГКО костей таза, ко-

торым проводили ВАПХТ и ЛТ, получены такие результаты лечения: метастазы опухоли в другие органы выявлены у 2 (18,2%) пациентов, вследствие прогрессирования заболевания умерло 4 (36,4%) пациента.

Приводим пример из нашей практики. Больной С., 35 лет, поступил в отделение опухолей опорно-двигательного аппарата Института онкологии АМН Украины в январе 2003 г. с жалобами на боли и наличие опухоли в области правой подвздошной кости. Рентгенологически определяли опухоль крыла правой подвздошной кости с мягкотканным компонентом, после выполнения трепанобиопсии установлен диагноз: ЗлГКО правой подвздошной кости Т2N0M0, cтадия 2Б, клиническаягруппа 2. Больномупроведено 2 курса неоадъювантной селективной ВАПХТ по схеме: цисплатин 50 мг/м2 (1-й и 2-й день), циклофосфамид 1000 мг/м2 (3-й день). Отмечен положительный эффект: уменьшилась выраженность болевого синдрома и на 1/3 уменьшился в размерах внутритазовый

мягкотканный компонент опухоли, после чего боль-

ному в апреле 2003 г. выполнена резекция крыла подвздошной кости. Послеоперационный период проте-

калбезосложнений, больной выписан из клиники под наблюдение онколога по месту жительства. В процессе наблюдения за больным на протяжении 21 мес рецидива и метастазов опухоли не выявлено.

image

Рис. 1. Рентгенограмма больного С. до операции

image

Рис. 2. Рентгенограмма после резекции крыла правой подвздошной кости

Таким образом, используя различные методы лечения больных с ГКО костей таза, удалось достичь неплохих ближайших результатов лечения. Методом выбора при лечении этой категории больных является комбинированное лечение, включающее радикальное оперативное вмешательство, полихимиотерапию и ЛТ, и позволяющее улучшить отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

  1. Оперативное лечение больных ГКО с поражением костей таза дает удовлетворительные результаты и одновременно исключает тяжелую инвалидизацию больного, обеспечивая более высокое качество жизни.

  2. После радикального комбинированного лечения больных с ГКО костей таза можно рассчитывать на благоприятный прогноз выживаемости.

  3. В случаях, когда ГКО костей таза неоперабельна или труднодоступна, методом выбора является химиолучевое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кныш ИТ, Толстопятов БА, Королев ВИ. Первичные опухоли таза. К: Здоровья, 1989. 144 с.

  2. Трапезников НН, Еремина ЛА, Амирасланов АТ и др. Роль сохранных операций в комплексном лечении больных с остеогенной саркомой. Хирургия 1986; (10): 113–9.

  3. Трапезников НН, Соловьев ЮН, Еремина ЛА и др. Саркомы костей. Ташкент: Медицина, 1983. 258 с.

  4. Шугабейкер ПХ, Малауэр ММ. Хирургия сарком мягких тканей и костей. М: Медицина, 1996: 66–7.

  5. Daglin DC, Cupps RE, Johnson EW. Giant-cell tumor: A study of 195 cases. Cancer 1970; 25: 1061–70.

  6. Malawerr HM, Dunham WK. Skip metastases in osteosarcoma recent experience. Surg Oncol 1983; 22 (4): 236–45.

  7. Makhson A. Extralesional resection for tumors of the pelvis bones. Internat Orthoped (SICOT) 1997: 41–5.

  8. Rosen G, Capparos B, Huvos AG, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy. Cancer 1982; 49: 1221–30.


Без коментарів » Додати коментар