БРОНХОПЛАСТИЧЕСКАЯ РАСШИРЕННАЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛИ НИЖНЕДОЛЕВОГО БРОНХА НА ФОНЕ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ГЛАВНОГО БРОНХА И ВРОЖДЕННОЙ АПЛАЗИИ НИЖНЕЙ ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Трахеобронхиальная хирургия быстро развивается и совершенствуется. За последние годы накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бронхиальных опухолей, различных стенозов, свищей и других форм патологии. Дальнейший прогресс трахеобронхиальной хирургии связан, во-первых, снеобходимостью улучшения диагностикимногихзаболеванийтрахеиибронхов. Досих порэтизаболеваниячастонераспознаются, абольные месяцы и годы безуспешно лечатся у врачей различных специальностей от мнимой бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической пневмонии, туберкулеза легких. Вторым важным условием является концентрация больных в специализированных торакальных отделениях [1]. Бронхопластические операции давно и с успехом применяют в практике онкоторакальной хирургии. Их очевидным преимуществом является возможность выполнения органосохраняющего радикального хирургического вмешательства, позволяющего обеспечить больному сохранение качества жизни и трудоспособности. В последние годы показания к выполнению бронхопластических и ангиобронхопластических операций значительно расширились в связи с применением индукционной химиотерапии при раке легкого. В подобных случаях, после эффективной индукционной химиотерапии, радикальные бронхопластические резекции легких (с адекватной лимфодиссекцией) являются выгодной и оправданной альтернативой расширенной пневмонэктомии. Поэтомуочевидно, чтоподобныеоперации должны быть в арсенале специализированных онкоторакальных отделений. Подтверждением этому служит приведенное ниже наблюдение.

Больная К. 1973 года рождения, история болезни

№ 72106. Поступила в торакальное отделение № 1 Донецкого противоопухолевого центра 31.01.2008 г. с жа-

лобами на одышку при малейшей физической нагрузке, слабость, недомогание, периодически повышение температуры тела. Со слов больной с детства отмечает частые респираторные заболевания. Неоднократно обследовалась у пульмонолога. Ухудшение состояния здоровья с августа 2007 г. При рентгенографии органов грудной клетки отмечено наличие очаговоинфильтративных изменений в области нижней доли левого легкого, что послужило поводом для дообследования в специализированном пульмонологическом стационарепоместужительства(г. Амман, Иордания). По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клеткивыявленоопухолевидноеокруглоеобразование в области корня левого легкого с зоной уплотнения легочной ткани в 6-, 10-м сегменте левого легкого. По данным фибробронхоскопии в нижнедолевом бронхе с переходом на главный бронх определяется белесоватого цвета опухолевидное образование, практически полностью перекрывающее просвет нижнедолевого бронха слева, а просвет верхнедолевого бронха частично прикрыт опухолью, но проходим. Верификации процесса не получено. Там же, по месту жительства, была предпринята аргоноплазменная реканализация бронха, однако выраженного клинического эффекта не достигнуто. Затем с 13.12.2007 по 18.12.2007 г. больная находилась на обследовании в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (г. Москва). По данным КТ грудной клетки в области бифуркации левого главного бронха определяется образование до 3 см в диаметре, частично деформирующее стенку главного бронха. В 6-, 10-м сегменте левого легкого определяется ателектаз до 3,5 см. Увеличенных лимфатических узлов средостения и бронхопульмональной группы не выявлено. Заключение: опухоль левого легкого с централизацией, ателектаз 6-, 10-го сегмента левого легкого. Бронхоскопия: карина острая, подвижная. В областиделениялевогоглавногобронхавизуализируется некротизированная с неровными контурами опухоль, котораяполностьюзакрываетпросветнижнедолевого бронха. В стенке левого главного бронха в области деления с массивными наложениями фибрина и поверхностного некроза, в результате аргоноплазменной коагуляции выполненной ранее. Устье левого главного бронха свободно от опухоли, однако ожоговый струп распространяется на шпору верхнедолевого бронха. Заключение: опухоль левого нижнедолевого бронха обтурирующая его просвет, состояние после аргоноплазменной деструкции. Точно оценить распространение опухоли на верхнедолевой бронх не представляется возможным из-за свежих некротических изменений в области бифуркации левого главного бронха. Больной было предложено хирургическое лечение в объеме левосторонней пневмонэктомии, так как выполнение бронхореконструктивной операции представляло высокий риск из-за свежих эндобронхиальных некротических изменений. Выписана из отделениясдиагнозом: опухоль(карциноид?) левоголегкого с обтурацией нижнедолевого бронха слева и ателектазом 6-, 10-го сегмента левого легкого, дыхательная недостаточность III степени.

При осмотре в торакальном отделении № 1 Донецкого противоопухолевого центра состояние больной относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки анемичные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими притупление легочного звука над нижними отделами слева. Аускультативно везикулярное дыхание справа, а слева резко ослабленное, практически отсутствует. Тоны сердца ритмичные. Пульс 95 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферические отеки отсутствуют. По данным КТ органов грудной клетки левое легкое уменьшено в объеме за счет ателектаза 6-, 10-го сегмента. S6 сегментарный бронх ампутирован мягкотканным образованием, размеры которого установить не возможно. Медиастинальные и бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены. Фибротрахеобронкоскопия (рис. 1): трахея (1), карина не изменены; слева главный бронх (2) на протяжении 4 колец не изменен, а далее концентрически сужен в виде конической культи до 0,1–0,2 см; по левой верхней стенке небольшие разрастания розовой грануляционной ткани. Оценить проходимость верхне(3) и нижнедолевого (5) бронхов невозможно (см. рис. 1). Щеточная биопсия. Цитологические исследования № 2966 от 07.02.2008 г.: элементы карциноматозного новообразования. После проведения медикаментозной предоперационной подготовки 07.02.2008 г. больная оперирована. Выполнена переднебоковая торакотомия в IV межреберье слева. При ревизии в плевральной полости умеренно выраженный спаечный процесс. Нижняя доля (6) 5 х 6 см в диаметре аплазирована; дистальная часть нижнедолевого бронха (5) расположена экстраплеврально и паравертебрально, кистозно изменена и расширена до 3–3,5 см в диаметре с наличием слизеподобного желеобразного содержимого в просвете и интимно связана с нисходящей аортой и диафрагмой

1. (см. рис. 1). Визуализируется аномальное строение и отхождение сосудов к нижней доле. В области устья нижнедолевого бронха пальпируется опухоль до 3–4 см в диаметре (7) (см. рис. 1).

   

   Рис. 1. Схематическое изображение сочетанного поражения патологическими процессами левого легкого у больной К. (1 — трахея; 2 — главный бронх; 3 — верхнедолевой бронх; 4 — язычковый бронх; 5 — нижнедолевой бронх; 6 — нижняя доля; 7 — опухоль; 8 — диафрагма)

   Из плевральных сращений выделена и взята на турникет левая легочная артерия. Трансперикардиально выделен и взят на держалку общий венозный синус. Экстраперикардиально выделены, прошиты и легированы нижнедолевая артерия и вена, которая впадала в верхнюю легочную вену и имела диаметр 0,4 см. Дистальная часть левого главного бронха (2) конически сужена с полным рубцовым стенозом (см. рис. 1). Произведена нижняя расширенная бронхопластическая лобэктомия с циркулярной резекцией левого главного (2), верхнедолевого (3) и язычкового (4) бронхов. Сформирован анастомоз между верхнедолевым (2), язычковым (3) и левым главным (1) бронхами (рис. 2).

   Результаты патогистологического исследования

   № 5664-5674, 5919-5921 от 14.02.2008 г.: в стенке

   главного бронха фиброз и гемосидероз, просвет резко сужен. В нижнедолевом бронхе опухоль строения тератомы с малигнизацией эпителиального компонента (аденокарцинома с гиперпродукцией слизи), очаговый пневмосклероз. По краям пересеченных бронхов элементов опухоли нет. В удаленных лимфатических узлах склероз, синус-гистиоцитоз. Окончательный диагноз: тератобластома нижнедолевого бронха левого легкого рТ2рN0M0, аплазия нижней доли левого легкого, рубцовый стеноз дистальной части левого легкого, дыхательная недостаточность ІІ степени.

   

   Рис. 2. Формирование анастомоза при проведении бронхопластической лобэктомии (1 — левый главный бронх; 2 — верхнедолевой бронх; 3 — язычковый бронх)

   Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Контрольная рентгенография органов грудной клетки от 11.02.2008 г. и 19.02.2008 г.: справа легочное поле без особенностей, слева состояние после нижней лобэктомии. Верхняя доля левого легкого занимает весь объем от верхушки до купола диафрагмы. Патологических изменений не

   ких патологий в левом легком и трудности в дооперационной диагностике, несмотря на существующие современные методы исследования. И только интраоперационно установлен окончательный диагноз. Во-вторых, произведена радикальная органосохраняющая операция как альтернатива пневмонэктомии, имеющая несомненные преимущества в плане обеспечения качества жизни пациентки.

   выявлено. Выписана из отделения на 15-е сутки после

   операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 мес после выписки из отделения. Чувствует себя хорошо. Жалоб не предъявляет. При КТ органов груднойклеткиифибротрахеобронхоскопиипатологии не выявлено, анастомоз свободно проходим.

   Редкость приведенного наблюдения заключается, во-первых, в сочетании одновременно несколь-

   ЛИТЕРАТУРА

   1. Петровский БВ, Перельман МИ, Королева НС. Трахеобронхиальная хирургия. Москва: Медицина, 1978. 296 с.