НОВИЙ СПОСІБ УЛЬТРАНИЗЬКОЇ РЕЗЕКЦІЇ ПРЯМОЇ КИШКИ З ПРИВОДУ РАКУ З ФОРМУВАННЯМ СТЕПЛЕРНОГО АНАСТОМОЗУ ЗА РОЗРОБЛЕНОЮ В КЛІНІЦІ ТЕХНОЛОГІЄЮ

DOI: 10.32471/oncology.2663-7928.t-24-1-2022-g.10272

Загальноприйняте нині поняття «низька резекція прямої кишки» як радикальна операція з приводу дистальних форм пухлинного ураження прямої кишки з’явилося в широкій клінічній практиці порівняно недавно — наприкінці ХХ ст. [1, 2]. Своєю появою низькі резекції зобов’язані зробленим на той час видатним відкриттям, які здійснили переворот в хірургії пацієнтів з раком прямої кишки: розуміння необхідності виконання при низькій локалізації пухлини тотальної мезоректумектомії (ТМЕ), дистального перетину кишки на 1,0–1,5 см нижче пухлини і використання зшивальних апаратів нового покоління [3–5].

Широке використання зшивальних апаратів нового покоління практично витіснило черевно-анальну резекцію з «протягуванням» (низведенням) товстої кишки з арсеналу європейських та американських хірургів в силу технічних труднощів виконання, а також частих незадовільних результатів лікування у вигляді розвитку анальної інконтиненції [6, 7]. Використання низьких резекцій та інтерсфінктерних резекцій, які з’явилися до того часу [8], зумовило зменшення кількості черевно-проміжних екстирпацій, показання до яких були обмежені випадками локалізації пухлини на рівні пуборектального м’яза та сфінктерного комплексу [9].

Безперечною перевагою сучасних зшивальних апаратів є те, що їх використання забезпечило значне зменшення кількості випадків неспроможності товстокишкового анастомозу, але рівень цих ускладнень (який досягає 10,0–15,0% [9]), до цього часу залишається головною проблемою низьких резекцій.

Згідно з даними літератури, неспроможність колоректального анастомозу з розвитком гнійних ускладнень може бути викликана цілою низкою різного роду причин. До них належать випадки порушення техніки операції, недостатність кровообігу відділів кишки, що зшиваються, порушення мікроциркуляції в стінці кишки після накладання ручного або скріпочного шва, вплив патогенної мікрофлори, високий тиск у просвіті зшитої кишки, анатомічні особливості, будова товстої кишки та низка інших факторів. Згідно з накопиченим нами клінічним досвідом, основною причиною неспроможності товстокишкового анастомозу, сформованого за допомогою степлерів, є недостатність кровообігу кінцевого відділу короткої кукси прямої кишки. Зниження приливу крові в куксі прямої кишки початково зумовлено виконанням ТМЕ: після перетину верхньої та середніх прямокишкових артерій кровообіг кукси прямої кишки здійснюється лише за рахунок нижніх прямокишкових артерій. Але, згідно з матеріалами морфологічних досліджень [10] нижні прямокишкові артерії здатні забезпечувати ефективний кровообіг прямої кишки лише на 4 см від рівня періанальної шкіри, тобто анального каналу і періанальних тканин. Травлення розташованих вище відділів кишкової стінки нерідко буває недостатнім вже на відстані 2–3 см від зубчастої лінії. У післяопераційний період це загрожує неспроможністю анастомозу, а в пізні терміни — розвитком його рубцевої стриктури [11].

При низьких резекціях фізикальний контроль достатності кровообігу кінцевих відділів короткої кукси технічно ускладнений, а у разі виявлення ішемії кінцевої частини короткої кукси якісно відітнути її практично неможливо.

Порушення мікроциркуляції в стінці короткої кукси прямої кишки може бути також викликане її натягом в момент накладання лінійного степлера або при затягуванні кисетного шва на робочій частині циркулярного степлера, введеного в куксу для формування анастомозу. Відомо, що будь-який натяг кишкової стінки в зоні формування анастомозу призводить до розвитку в ній тканинної ішемії, що створює небезпеку виникнення його неспроможності.

Новий спосіб ультранизької резекції, розроблений в клініці, має на меті покращити безпосередні результати хірургічного лікування пацієнтів з раком прямої кишки шляхом його використання для видалення пухлин, що локалізуються у середньо- та нижньоампулярному відділі прямої кишки.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено клініко-морфологічні дослідження з розробки нового способу ультранизької резекції прямої кишки з черевно-проміжного доступу з формуванням наданального анастомозу, технологія виконання якого спрямована на попереджання його неспроможності. В основу розробок було покладено відомий в хірургії метод евагінації кукси прямої кишки на промежину, пропонований ще Ю. Хохенегом (J. von Hochenegg, 1888), і детально розроблений О. Свенсоном (O. Swenson, 1948), який використав його для формування сигмоанального анастомозу при резекції прямої кишки з приводу раку, коли нижній край пухлини був розташований на 8–10 см і вище від ануса [12]. Методика О. Свенсона отримала розвиток в хірургії раку прямої кишки [13], але в усіх випадках довжина підлеглої випинанню на промежи­ну кукси прямої кишки становила більше 4–5 см.

При низьких резекціях прямої кишки, особливо у випадках, коли кукса прямої кишки над тазовим дном не перевищує в довжину 2,0–2,5 см, розроблений О. Свенсоном метод її евагінації на промежину не може бути виконаним в силу чисто анатомічних причин. Довжина хірургічного анального каналу становить, як відомо, від 4 до 5 см, що практично вдвічі перевищує довжину короткої кукси прямої кишки, кінець якої (навіть при деякому натягу) не досягає ануса.

Модифікований нами спосіб підготовки кукси прямої кишки для накладання кисетного шва (Патент України від 25.10.2013 р. № 84428) виконується наступим чином. Після завершення низької передньої резекції згідно з принципами ТМЕ пряму кишку на 1,5–2,0 см нижче пухлини перетискають Г-подібним затискачем, по краю якого кишку пересікають та препарат видаляють. Фіксуючи Г-подібним затискачем куксу прямої кишки у вертикальному положенні, ковзаючи вздовж її поверхні вказівним пальцем (іноді разом із середнім пальцем) проводять кругове відокремлення кукси від леваторів з переходом процесу мобілізації на верхній сегмент анального каналу з прилеглим до нього внутрішнім сфінктером, який є потовщеним продовженням м’язового шару прямої кишки. Мобілізація короткої кукси прямої кишки за необхідності може бути продовжена з боку промежини (рисунок, а). Досягнуте подовження короткої кукси прямої кишки дозволяє евагінувати (вивертати) куксу на промежи­ну для детального огляду та накладання обвивного (кисетного) шва на її кінцеву частину (рисунок, б).

Наступним етапом є ввертання кукси прямої кишки на колишнє місце. Анальним каналом до кукси прямої кишки проводиться циркулярний степлер з подальшим висуванням кремальєри з його робочої частини. З боку лапаротомної рани на виступаючій кремальєрі робочої частини степлера під візуальним контролем або на дотик затягується обвивний шов, після чого до нього підводиться зведена сигма, кінець якої «містить» головку апарата, фіксованого обвивним швом (рисунок, в). Після зшивання степлером кінців кишки апарат видаляється. Завершенням операції є формування превентивної колостоми.

Вивчення лікувальної ефективності розробленого методу ультранизьких резекцій прямої кишки, а також вплив цієї операції на частоту застосування інших сфінктерозберігаючих оперативних втручань проведено шляхом аналізу змін характеру (методів) хірургічного лікування пацієнтів з раком прямої кишки за період з 2005 до 2020 р. Протягом цього періоду радикальне хірургічне лікування з приводу його виду онкопатології проведено в клініці 1832 хворим. Враховуючи характер оперативного втручання та періоди спостереження, хворих було розподілено на 2 групи. Першу групу (І період спостереження) склали 368 пацієнтів, оперованих з 2005 до 2010 р. згідно з наявним стандартом, ультранизьку резекцію прямої кишки було застосовано лише в окремих випадках (починаючи з кінця 2007 р.). До другої групи (ІІ період спостереження) увійшли 1464 пацієнти, радикально прооперовані з приводу ректального раку за період з 2011 до 2020 р., коли розроблена нами ультранизька резекція прямої кишки отримала широке застосування. Оперованих хворих в межах кожної групи додатково розподілили на 3 підгрупи за видом радикального оперативного втручання: відповідно, висока резекція — 170 та 593 пацієнти, низька резекція — 110 та 674 пацієнти, екстирпація прямої кишки — 88 та 197 пацієнтів. Дослідження проводилися згідно з міжнародними етичними засадами, усі пацієнти надали письмову інформовану згоду на використання клінічних даних у дослідженні. Порівняльну оцінку безпосередніх результатів хірургічного лікування пацієнтів з раком прямої кишки проведено шляхом вивчення характеру і частоти ускладнень, які виникали після кожного способу радикального втручання.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Можливість виконання ультранизької резекції прямої кишки з черевно-проміжного доступу з формуванням наданального степлерного анастомозу забезпечила вперше розроблена нами технологія інтраопераційної мобілізації короткої кукси прямої кишки, етапи виконання якої наведено вище. Клініко-анатомічна значущість процесу мобілізації дистального відділу анального каналу з прилеглим до нього внутрішнім сфінктером полягає в забезпеченні можливості подовження короткої кукси прямої кишки. Це дозволяє евагінувати (вивернути) її на промежину по скороченому анальному каналу, верхня частина якого набула рухливості. Факт евагінації кукси прямої кишки має принципово важливе значення, тому що дозволяє провести низку досліджень, які неможливо виконати без вивертання кукси. Перш за все з’являється можливість фізикальної (візуальної та пальпаторної) оцінки достатності кровообігу кінцевого відділу кукси прямої кишки, який нерідко (в 10–15% випадків) перебуває у стані тяжкої ішемії і потребує видалення. Одночасно проводиться перевірка кукси на відсутність елементів ново­утворення в зоні зрізу. Третім елементом дії є накладання обвивного (кисетного) шва на кінцевий сегмент кукси, що також неможливо виконати без проведення її евагінації.

Впровадження ультранизьких резекцій розроб­леним нами способом до спектру радикальних операцій з приводу раку прямої кишки (табл. 1) мало певний вплив на частоту застосування інших методів оперативного лікування за період спостереження з 2005 до 2020 р. Так, на тлі певного зростання загальної кількості оперативних втручань протягом досліджуваного періоду спостерігали зниження показника екстирпацій прямої кишки з 24,0% (І період спостережень) до 13,6% (ІІ період). Відповідно, відсоток сфінктерозберігаючих операцій зріс з 76,0 до 86,4% за рахунок значного збільшення кількості ультранизьких резекцій прямої кишки розробленим нами способом (з 10,0% в І період спостережень до 28,6% в ІІ), а також інтрасфінктерних резекцій, які в І період не виконувались, а в ІІ було виконано 29 операцій.

Примітки: * – обструктивні резекції включені нами до числа сфінктеро­зберігаючих операцій тому, що на другому етапі безперервність товстої кишки була відновлена в усіх хворих.

Під час вивчення характеру і частоти ускладнень, які виникли у пацієнтів досліджуваних груп після кожного виду радикального лікування, встановлено (табл. 2), що за досліджуваний період загальний відсоток ускладнень дещо знизився (з 15,5% – в І до 14,1% – в ІІ період). Покращення цих показників визначило зменшення частки ускладнень при низьких резекціях прямої кишки (з 15,4% в І до 12,6% – в ІІ періоді), при високих резекціях та екстирпаціях кількість ускладнень практично не змінилася.

Серед ускладнень, що виникли у оперованих з приводу раку прямої кишки хворих, найчастіше відмічали спайкову кишкову непрохідність та післяопераційні пневмонії, які діагностували відповідно у 60 (3,2%) і 66 (3,0%) пацієнтів. Протягом усього періоду спостережень (з 2005 до 2020 р.) неспроможність колоректального анастомозу після виконання 1747 резекцій прямої кишки виникла в 49 (3,1%) випадках: після 763 високих резекцій – в 25 (3,2%) випадках; після 784 низьких – в 24 (3,0%) випадках (близько 35,0% низьких резекцій становили ультранизькі резекції за розробленим нами способом).

Досягнута на цей час у нашому дослідженні частота неспроможності анастомозу є значно меншою за частоту виникнення цього ускладнення за даними літератури [9].

Показник летальності протягом дослідного періоду знизився з 3,1% (в І період) до 2,0% (в ІІ період спостереження). Основними причинами смерті були перитоніт, пневмонія та гостра серцево-судинна недостатність.

ВИСНОВКИ

1. Розроблено новий спосіб ультранизької резекції з приводу раку прямої кишки середньо- і нижньоампулярної локалізації з черевно-промежи­нного доступу з формуванням наданального степлерного анастомозу, можливість створення якого забезпечила оригінальна технологія подовження короткої кукси прямої кишки з її подальшою евагінацією на промежину для огляду та накладання обвивного (кисетного) шва.

2. Впровадження ультранизьких резекцій до спектру радикального хірургічного лікування раку прямої кишки зумовило зниження показника екстирпацій з 24,0 до 13,6% з відповідним збільшенням відсотку сфінктерозберігаючих втручань з 76,0 до 86,4%.

3. Неспроможність колоректального анастомозу після виконання 784 низьких резекцій прямої кишки (з них ультранизьких резекцій – 35,0%) виникла у 3,0% пацієнтів, що практично дорівнює частоті цього ускладнення після виконання 763 високих резекцій прямої кишки (3,2%) і значно нижча, ніж відповідний показник після низьких резекцій за даними літератури (10,0–15,0%).

4. Формування колоректального анастомозу при ультранизькій резекції прямої кишки пропонованим способом здійснюється з використанням тільки циркулярного степлера; відсутність використання лінійного степлера зумовлює нижчу вартість операції.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Basics of coloproctology. G.I.Vorobyov (eds). Moscow: Medical news Agency, 2006. 432 p. (in Russian).
2. Onoshko МV. Colorectal cancer surgery main lines of development. Proctological oncology 2013; 14: 13–22.
3. Heald RJ, Hysband EM, Ryall HJ. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue in pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69 (10): 613–616. doi: 10.1002/bjs.1800691019.
4. Golinher JC, Dukes CE, Busseg HJ. Local recurrences after sphincter-saving excision for carcinoma in the rectum and rectosigmoid. Br J Surg. 1951; 39 (155): 199–211. doi: 10.1002/bjs.18003915504.
5. Steichen FM, Ravitch MM. Stapling Surgery. Chicago: Year Bool Medical Publishers, 1984. 273 p.
6. Schepotin IB, Kolesnick YeA, Primack VV, et al. Evolution of sphincter preserving surgery in patients with rectal cancer. Clin oncol 2013; 4: 1–5 (in Russian).
7. Tsar’kov PV, Tulina IA. Some discutable questions from the history of the surgery of rectum cancer. Khirurgiya. Zurnal im NI Pirogova 2012; (1): 53–7. (in Russian).
8. Little JA, Parks AG. Intersphincteric excision of the rectum. Br J Surg 1977; 64 (6): 413–6. doi: 10.1002/bjs.1800640611.
9. Kaizer АМ. Colorectal surgery. Translation from English. Moscow: BINOM, 2011. 737 p.
10. Ma Z, Jorge RN, Tavares JM. A shape-guided (-v model to segment the levator ani muscle in axial magnetic resonance images. Med Emg Phys 2010; 32 (7): 766–74. https://doi.org/10.1016/j.medengphy.2010.05.002.
11. Harunobu S, Kotaro M, Tsuneichi H. Clinical study on ischemic colitis after colorectal surgery. Jap Coc Coloproct 2005; 58 (1): 19–24.
12. Littmann I. Abdominal surgery. Budapest: Hungarian Academy of Sciences publishing house, 1970. 576 с. (in Russian).
13. Bondar GV, Basheyev VCh, Dumanskiy YuV. Successes and problems of rectal cancer treatment. Tumors 2009; (3–4): 19–24. (in Russian).

Адреса для листування:
Тамм Т.І.
61167, Харків, вул. Амосова, 58
Харківська медична академія
післядипломної освіти
E-mail: tamm_ti@ukr.net
Отримано: 15.02.2022