ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ВУЛЬВЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Механизмы развития рецидивов рака вульвы множественны и име­ ют некоторые особенности. Лечение рецидивов — крайне сложная задача для клинициста. Проблема профилактики рецидивов должна носить сис­ темный характер от момента правильной постановки диагноза, плани­ рования тактики и проведения лечения, вплоть до выбора комплекса реа­ билитационных мер и наблюдения после выписки из стационара.


Слово «рецидив» (Р) буквально означает повторное появление признаков болезни после периода ремиссии. Считают, что возникновение Р всегда связано с неадекватным или нерадикальным хирургическим лечением или лучевой терапией (ЛТ) [1], в действительности причин возникновения Р может быть значительно больше, механизмы их развития сложнее и до конца не установлены [2]. Чаще выделяют совокупность факторов при каждой нозологической форме заболевания, дающую возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать риск возврата болезни [3, 4].

Значительно чаще, чем неизлеченная первичная опухоль, Р является основной причиной смерти больных от рака вульвы (РВ). РРВ по сравнению с первичной опухолью отличаются повышенной степенью злокачественности и устойчивостью к терапевтическому воздействию, часто приводят к значительным анатомо-топографическим нарушениям в области возникновения. Все это делает крайне тяжелым (и даже сомнительным) их успешное лечение.

Наиболее целесообразно, с клинической точки зрения, определение 4 вариантов течения РРВ.

Местный РРВ (рис. 1) — возникший в области удаления первичной опухоли, области вульвэктомии.

image

Рис.1. Местный РРВ

Возможными причинами его возникновения могут быть неполная эрадикация опухоли (нерадикальное хирургическое удаление, неполная де-

витализация после химиолучевой терапии (ХЛТ)); несоблюдение принципов абластики (недостаточный отступ края разреза от опухоли, невыполнение

«футлярно-фасциальности» при удалении органа, опухоли, диссеминация опухолевых клеток в области операционного поля при выполнении вмешательства); особенности опухолевого роста (линейное распространение опухоли — linitis plastica, инфильтративный рост, нечеткость границ — спикулообразный рост); случаи, когда истинные размеры опухоли не совпадают с определяемыми визуально и пальпаторно; мультицентрический характер распространения опухолевого процесса. После ЛТ и/или ХЛТ, в отсутствие хирургического лечения, чаще всего возникает возобновленный местный рост после неполной и кратковременной ремиссии. Следует отметить, что это рост той же опухоли, но в виде менее дифференцированных клеточных клонов, более устойчивых к лечебному воздействию. Поэтому оптимальным методом лечения, по нашему мнению, является комбинированный с включением хирургического компонента. Не всегда случаи, клинически определяемые как местный РРВ, является таковыми. На практике некоторые опухолевидные образования представляют собой «мертвые опухоли» (полный некроз), фиброз с очагами воспаления, гранулемы типа инородных тел, истинные эрозии. Это диктует необходимость повторной верификации при планировании лечения. В то же время при операциях по устранению косметических и функциональных нарушений после вульвэктомии, когда клинически возобновления роста не отмечают, в некоторых случаях гистологически выявляют остаточные опухолевые клетки с дистрофическими изменениями даже через 5–10 лет после первичного лечения. И именно эти клетки могут быть источником РРВ, при том, что полиэтиологическое влияние на онкогенез после лечения первичной опухоли не устраняется [4].

Другим вариантом возобновления заболевания является регионарный РРВ (рис. 2), возникший в области локализации паховых лимфатических узлов (ЛУ). Наиболее вероятными причинами возникновения являются анатомическая «нечеткость» определяемых ЛУ, что приводит к их оставлению в зоне

image

вмешательства, пересечению, нарушению их капсулы; наличие микрометастазов в зоне проведения лимфаденэктомии (ЛАЭ); экстракапсулярное распространение опухоли с инфильтрацией подлежащих к узлу тканей, наличие опухолевых эмболов в окружающем лимфокапиллярном русле.

image

Рис. 2. Паховый РРВ и сателлитные опухоли на коже бедра

Регионарные метастазы РВ (МРВ) (рис. 3) могут возникать в пахово-подвздошной области в случаях, когда ЛАЭ по какой-либо причине не выполнялась. Причиной возникновения данного типа Р является неправильный выбор объема хирургического вмешательства вследствие недооценки клинической ситуации, сознательный отказ хирурга от расширенной операции по каким-либо причинах, например из-за возраста, сопутствующей патологии. По нашему мнению, эти обстоятельства не могут быть веским основанием для отказа от выполнения радикальной операции. Другими словами радикальную вульвэктомию необходимо обязательно дополнять ЛАЭ при Т2, а в некоторых случаях и при Т1 (особенно при поражении клитора). При невыполнении этого важного этапа хирургического вмешательства регионарный РРВ (МРВ) практически неизбежен через 6–12 мес после вульвэктомии [5, 6].

image

Рис. 3. Паховый МРВ

К рецидивам заболевания можно отнести и отдаленные МРВ, если время их возникновения укладывается в отведенный временной промежуток. Отдаленные МРВ возникают, когда опухолевый процесс теряет свой изначально локорегионарный

характер, выходит из-под контроля и приобретает вид общего распространенного заболевания. Увеличивающийся объем первичной опухоли, длительность заболевания > 6 мес, снижение степени дифференцировки клеток опухоли — основные объективные признаки прогрессирующей злокачественности — неизбежно приводят к отдаленному метастазированию. Последнему может способствовать и хирургическое вмешательство, проводимое по поводу РВ. Механизмы, поясняющие данный факт, могут быть различными; мы придаем важное значение повышению риска канцеремии во время вмешательства (механическое воздействие на первичную опухоль, «выдавливание» опухолевых эмболов) и хирургической травме, приводящей опосредованно к снижению противоопухолевой реактивности организма и, как показано в последнее время, к возможной стимуляции ангиогенеза [7].

Лечение РРВ, как впрочем и рецидивов рака других локализаций, является сложной проблемой и зачастую носит паллиативный характер. Традиционными являются хирургические вмешательства (как правило, в комбинации с другими методами противоопулевого воздействия); ХЛТ (паллиативное лечение). Альтернативные методы лечения при РРВ — криодеструкция; лимфотропная, эндолимфатическая, интратуморальная ХТ. Совершенно очевидно, чем раньше выявлен РРВ, тем более успешный и радикальный метод выбора остается в распоряжении клинициста. Этим объясняется необходимость пожизненного динамического наблюдения с обязательным использованием дополнительных методов обследования — вульвоскопии, цитологического, а при необходимости — гистологического исследования материала.

К профилактическим мерам можно отнести выбор адекватного объема оперативного вмешательства, что подразумевает обязательное выполнение расширенных операций при местнораспространенных формах РВ. Вопрос о тазовой лимфодиссекции остается дискуссионным. Мы являемся противниками выполнения профилактической ЛАЭ подвздошных и обтураторных ЛУ. Однако при подозрении на метастатическое поражение этих групп ЛУ, частота которого возрастает при поражении групп паховых ЛУ, тазовая лимфодиссекция обоснована. При отсутствии четких клинических данных о поражении тазовой группы ЛУ профилактическому облучению этой области следует отдавать предпочтение перед подвздошной ЛАЭ, учитывая тяжесть этого вмешательства для больной и значительно повышающийся риск операционных осложнений.

При невозможности проведения предполагаемого разреза далее чем 1–2 см от срединных структур вульвы, мы предлагаем выполнение комбинированных вульвэктомий: с иссечением дистального (1,5–2 см) участка уретры; с иссечением дистальной части влагалища; с частичным иссечением сфинктера прямой кишки и перианальной области. Широкое использование комбинированных вмешательств на вульве также позволяет максимально снизить долю ЛТ, применяемой в целях профилактики ранних РРВ.

Использование неои адъювантных методов напрямую направлено на профилактику РРВ [8, 9]. В связи с этим мы считаем предоперационную ЛТ особенно оправданной в случаях значительного рас-

пространения опухолевого процесса для дополни-

2. Профилактика РРВ должна иметь комплексный характер — от правильной постановки диагноза до выбора комплекса реабилитационных мер после выписки из стационара.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Жаров АВ. Хирургическое лечение рака вульвы. Практ онкол 2006; 7 (4): 205–15.

  2. Франк ГА. Рецидив злокачественной опухоли: понятие, сущность, терминология. Рос онкол журн 2006; 3: 2–7.

  3. Boyce J, Fruchter RG, Kasammbilides E, et al. Prognostic factors in carcinoma of the vulva . Gynecol Oncol 1985; 20: 364–77.

  4. Урманчеева АФ. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза Практ онкол 2006; 7 (4): 189–96.

    тельной девителизации опухоли или с целью предотвращения чрезмерно обширного операционного

  5. Homesley HD. Management of vulvar cancer. Cancer 1995;

    76 (10): 2159–70.

  6. Ansink A. Vulvar squamous cell carcinoma. Sem Dermatol

    вмешательства, например экзентерации таза. Или в случаях, когда паховые ЛУ фиксированы и/или имеется их изъязвление, излечение больных только хирургическим путем или ЛТ сомнительно, а комбинированное лечение может быть единственным шансом.

    Имея в виду, что в 20–30% случаев уже имеются субклинические МРВ даже при отсутствии клинических проявлений, целесообразно профилактическое облучение в случаях, когда регионарные ЛУ по какой-либо причине не удалены. Веским основанием для назначения послеоперационной ЛТ на область лимфооттока является морфологически доказанное метастатическое поражения ЛУ.

    Использование других методов противоопухолевого воздействия с целью профилактики РРВ менее традиционно. Хотя применение ХТ в различных ее модификациях весьма перспективно, но, по нашему мнению, на данный момент недостаточно оценено. Использование регионарной и системной ХТ у больных с высоким риском развития РРВ в настоящее время носит скорее спорадический характер, а периодические публикации по этому вопросу базиру-

    1996; 15 (1): 51–9.

  7. Peeters CF, Westphal JR, de Waal RM, et al. Vascular density in colorectal liver metastases increases after removal of the primary tumor in human cancer patients. Int J Cancer 2004; 112: 554–9.

  8. Крикунова ЛИ, Мардынский ЮС. Лучевое и химиотерапевтическое лечение рака вульвы. Практ онкол 2006; 7 (4): 216–20.

  9. Eifel PJ, Morris M, Burke TW, et al. Prolonged continuous infusioncisplatinand 5-fluorouracilwithradiationforlocallyadvanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1995; 59 (1): 51–6.

ются на небольших выборках наблюдения. В связи

с этим дальнейшие исследования по совершенствованию методов профилактики РРВ имеют широкую перспективу.

ВЫВОДЫ

1. Механизмы развития РРВ множественны и имеют некоторые особенности, не характерные для других локализаций рака.


Без комментариев » Добавить комментарий