КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ ІЗ МЕЛАНОМОЮ ШКІРИ І САРКОМОЮ М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК ТА ТУЛУБА З ВИКОРИСТАННЯМ РАДІОЧАСТОТНОЇ ГІПЕРТЕРМІЇ

Мета дослідження – експериментальне обґрунтування й вивчення впливу на ефективність комплексної терапії хворих із меланомою шкіри і саркомою м’яких тканин кінцівок та тулуба помірної локальної радіочастотної гіпертермії (РГТ). Експериментальна частина дослідження проведена з використанням модельної меланоми В16 (30 мишей лінії C57Bl/6). Досліджено 34 хворих з генералізованою формою меланоми шкіри, 57 хворих із саркомою м’яких тканин кінцівок та тулуба. Поєднана дія дакарбазину та електромагнітного опромінення гальмувала ріст меланоми В16 та її метастазування в легені відповідно на 48 та 53% більше, ніж вплив лише одного препарату. Хворим сеанс РГТ проводили на апараті «Магнітерм» (Радмір, Україна) після хіміотерапії або променевої терапії. Результати лікування хворих із генералізованою формою меланоми шкіри засвідчили, що лікування з використанням РГТ статистично достовірно покращує якість життя пацієнтів порівняно з контрольною групою. Застосування РГТ на фоні променевої терапії підвищило однорічну виживаність хворих із саркомою м’яких тканин кінцівок татулуба на (13,3 ± 0,8)% порівняно з пацієнтками, яких лікували без використання РГТ.


ВСТУП

Відомо, що радіочастотна гіпертермія (РГТ) використовується в клінічній практиці для подолання ефекту хіміоабо радіорезистентності злоякісних пухлин [1, 2]. Гіпертермія пухлин до 42–45 °С може призводити до прямої цитотоксичної дії на ряд клі- тинних структур, зміни клітинного гомеостазу або до збільшення накопичення лікарських засобів у клі- тинах. У ряді клінік світу були отримані обнадійливі результати лікування хворих із пухлинами шкіри та м’яких тканин. Так, ще в ранніх роботах [3] показано, що у хворих із меланомою шкіри (МШ) III рівня за Кларком при застосуванні РГТ як ад’ювантного методу 5-річна виживаність підвищувалася на 18% порівняно з випадками, коли застосовували лише променеву терапію (ПТ). У хворих із саркомою м’яких тканин (СМТ) тривалість життя становила 16,2 міс після поліхіміотерапії (ПХТ), а в групі хворих, коли була додатково використана РГТ, вона досягала 31,7 міс [4]. Але РГТ > 42 °С може також супроводжуватись і негативними явищами: формування термотолерантності (терморезистентності) на клітинному рівні внаслідок ініціювання синтезу білків теплового шоку, зменшення кровотоку в пухлині та можливе виникнення побічних ефектів внаслідок обмеженої переносимості пацієнтом сеансу РГТ. На сьогодні РГТ > 42 °С використовується в клінічній практиці обмежено [5, 6].

Для подолання лікарської резистентності пухлинних клітин було запропоновано підхід на основі використання змінного електромагнітного поля (ЕМП), що ініціює РГТ за фізіологічних температур (38– 40 °С) [7]. Відомо також, що при електромагнітному опроміненні (ЕО) механізм деструкції злоякісних клі- тин пов’язаний не лише з температурними факторами, а й базується на ефекті формування просторовонеоднорідного ЕМП, що впливає на процеси поділу злоякісних клітин шляхом руйнування їх мікротрубочок з тубулінових димерів [8]. Вивчення можливостей впливу просторово-неоднорідного ЕМП з підвищеною компонентою магнітного поля за помірної РГТ при комплексній терапії хворих із пухлинами шкіри та м’яких тканин не проводилося.

Виходячи з цього, метою роботи було експериментальне обґрунтування й вивчення впливу на ефективність комплексної терапії хворих із МШ і СМТ кінцівок та тулуба помірної локальної РГТ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Експериментальні дослідження. Досліди проведені на 30 мишах-самцях лінії С57Вl/6 розводки віварію Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН Украї- ни. Тварини були віком 3–4 міс та мали масу тіла 20– 25 г. У дослідах використовували дакарбазин (Напрод Лайф Саінсис Пвт. Лтд., Індія). Трансплантацію пухлинних клітин меланоми В16 здійснювали введенням мишам підшкірно в праве стегно 3 · 106 клітин

в об’ємі 0,3 мл середовища 199. Тварини були розді- лені на 3 групи, кожна з яких складалася з 10 тварин: 1-ша група — контроль (без введення дакарбазину та ЕО); 2-га група — введення дакарбазину; 3-тя група — введення дакарбазину та ЕО. Об’єм пухлини заміряли і розраховували відповідно до роботи [9]. Розміри метастазів та антиметастатичну активність — індекс інгібування метастазів (ІІМ) розраховували згідно з роботою [10]. Утримання мишей та робота з ними здійснювалась відповідно до загальноприйнятих міжнародних правил проведення робіт з експериментальними тваринами.

Внутрішньочеревне введення дакарбазину 2-й і 3-й групі тварин проводили в дозі 60 мг/кг. Введення дакарбазину та ЕО починали через 48 год після перещеплення пухлини. ЕО просторово-неоднорідним полем проводили локально в зоні перещеплення пухлини прототипом апарата «Магнітерм» (Радмір, Україна) протягом 15 хв відразу після введення дакарбазину. В зоні опромінення пухлини температура не перевищувала 38,1 °С [11]. Весь курс складався з 5 ін’єкцій і 5 сеансів ЕО через добу.

Хворі з генералізованою формою меланоми шкіри. Проаналізовано результати лікування 34 хворих з генералізованою формою МШ, які були розподілені на 2 групи (табл. 1).

Характеристики групи

Кількість хворих в групах

I

II

Абс. число

%

Абс. число

%

Усього хворих, з них:

чоловіків

жінок

14

5

9

100

35,7

64,3

20

7

13

100

35,0

65,0

Метастатичне ураження

одного органа

8

57,1 ± 12,8

6

30,0 ± 10,6

Метастатичне ураження

2 органів

6

42,9 ± 13,7

14

70,0 ± 12,3

Метастази в регіонарних

лімфатичних вузлах

3

21,4 ± 11,4

10

50,0 ± 11,5

Дисемінація злоякісної

меланоми по шкірі

і підшкірно-жировій клітковині

3

21,4 ± 11,4

9

45,0 ± 11,4

Локалізація віддалених

метастазів: печінка легені

головний мозок

3

7

0

21,4 ± 11,4*

50,0 ± 13,9

0,0 ± 0,2*

11

14

6

55,0 ± 12,3

70,0 ± 10,5

30,0 ± 10,6

Таблиця 1 Розподіл хворих з генералізованою формою МШ

рішньовенно на 1-, 2-, 3-, 4-й та 5-й день (курсова доза становила 2000 мг/м2). Через 3 тиж оцінювали результат лікування і курс повторювали за наявності позитивного результату та задовільних показників аналізу крові. ПХТ проводили в умовах відділення, не пізніше ніж через 30 хв після інфузії хіміопрепарату хворих направляли на сеанс РГТ, який проводили на апараті «Магнітерм» (Радмір, Україна) [12]. Аплі- катор апарата «Магнітерм» розташовували в ділянці локалізації метастатичного вузла і проводили сеанс РГТ просторово-неоднорідним полем при вихідній потужності апарата 75 Вт протягом 30 хв. Аплікатор орієнтували в просторі для отримання максимальних напруженості та градієнта магнітного поля в зоні опромінення. Під час сеансу РГТ підвищення температури на поверхні шкіри у зоні опромінення не перевищувало 3 °С. Хворим було проведено від 2 до 5 курсів ПХТ, які супроводжувалися сеансами РГТ однієї або, послідовно, двох уражених ділянок.

Контрольну групу (ІІ) становили 20 пацієнтів

(7 чоловіків і 13 жінок) віком від 35 до 72 років, середній вік — (52,9 ± 2,5) року. У групі ІІ хворих виявлені метастатичні ураження легень — у 14 хворих, печінки — у 11, шкіри і підшкірно-жирової клітковини — у 9, головного мозку — у 6 і лімфатичних вузлів — у 10. Метастатичне ураження 1 органа було у 6 хворих, ≥ 2 органів — у 14. Статистично значущої різниці в розподілі хворих основної та контрольної групи за наведеними в табл. 1 характеристиками не було, за винятком кількості хворих з метастазами в печінці і в головному мозку. Хворі групи ІІ отримали лікування аналогічне хворим групи І за виключенням сеансів локальної РГТ.

Хворі із СМТ кінцівок та тулуба. Було проведено аналіз результатів лікування 57 хворих із СМТ кінцівок та тулуба, які були розподілені на 2 групи (табл. 2).

Таблиця 2

Характеристики групи

Кількість хворих у групах

I

II

Абс. число

%

Абс. число

%

Усього хворих, з них:

чоловіків

жінок

20

11

9

100

55,0

45,0

37

20

17

100

54,1

45,9

Нозологічна форма пухлини:

Ангіосаркома

6

30,0 ± 10,5

10

27,1 ± 7,4

Рабдоміосаркома

1

5,0 ± 5,0

3

8,1 ± 4,5

Ліпосаркома

2

10,0 ± 6,9

7

18,9 ± 6,5

Синовіальна саркома

2

10,0 ± 6,9

7

18,9 ± 6,5

Нейросаркома

0

0,0 ± 0,2

1

2,7 ± 2,7

Лейоміосаркома

5

25,0 ± 9,9

4

10,8 ± 5,2

Некласифікована саркома

0

0,0 ± 0,2

3

8,1 ± 4,5

Злоякісна фіброзна гістіоцитома

1

5,0 ± 5,0

1

2,7 ± 2,7

Дерматофібросаркома

1

5,0 ± 5,0

0

0,0 ± 0,1

Злоякісна мезенхімома

2

10,0 ± 6,9

1

2,7 ± 2,7

Вперше виявлена пухлина

14

70,0 ± 11,5

27

73,0 ± 7,4

Стадії захворювання:

2

14,3 ± 9,7

0

0,0 ± 0,1

ІІБ

0

0,0 ± 0,2

5

18,5 ± 7,6

IIIA

1

7,2 ± 7,2

7

25,9 ± 8,6

IIIБ

8

57,1 ± 13,7

14

51,9 ± 9,8

IVБ

3

21,4 ± 11,4

1

3,7 ± 3,7

Розподіл хворих із СМТ кінцівок та тулуба

*При порівнянні груп 0,05 < р < 0,1.

Основну групу (І) становили 14 пацієнтів (5 чоловіків і 9 жінок) віком від 27 до 67 років, середній вік — (44,4 ± 2,5) року. Хворі, що проходили лікування, звернулисядоклінікиповторнозприводу МШкінцівокта тулуба. Терміном від 6 міс до 3 років після хірургічного лікування у 7 хворих були виявлені метастатичні ураження легень, у 3 — печінки, у 3 — шкіри і підшкірножирової клітковини і у 3 — лімфатичних вузлів. Треба зазначити, що у 8 хворих спостерігалося метастатичне ураження одного органа, а у інших 6 метастазами було уражено ≥ 2 органів.

Хворим із генералізованою формою МШ проводили курси системної ПХТ – дакарбазин 400 мг внут-

Основну групу (І) становили 20 пацієнтів (11 чоловіків і 9 жінок) віком від 27 до 67 років, середній вік —

Вплив дакарбазину та ЕО на ріст меланоми В16, об’єм (мм3)

Таблиця 3

Група тварин

Доба після перещеплення

15-та 17-та 23-тя 27-ма

19-та

20-та

21-ша

1-ша

контроль (без впливу)

0,54 ± 0,15

0,86 ± 0,16

1,53 ± 0,25

2,03 ± 0,37

2,27 ± 0,4

3,62 ± 0,48

5,73 ± 1,3

2-га

введення дакарбазину

0,30 ± 0,09

0,89 ± 0,15

1,23 ± 0,19

1,82 ± 0,14

2,26 ± 0,18

2,92 ± 0,30

3,65 ± 0,6

3-тя

введення дакарбазину та ЕО

0,16 ± 0,04*, **

0,38 ± 0,08*, **

0,64 ± 0,08*, **

0,80 ± 0,16*, **

1,34 ± 0,16*, **

1,79 ± 0,30*, **

1,75 ± 0,4*, **

*p < 0,05 порівняно з контролем; **p < 0,05 порівняно з групою тварин, яким проводили лише введення дакарбазину.

(44,4 ± 2,5) року. Вивчення локалізації захворювання показало, що найбільш часто уражувалися стегно та тулуб — майже ⅔ всіх випадків. Найчастіше виявляли ангіо-, лейміосаркому — 55% всіх випадків. Хворих з вперше виявленими пухлинами було 14 (70%), з них зі стадією ІБ — 2 (14,3%), ІІІА — 1 (7,2%), ІІІБ — 8 (57,1%) і IVБ — 3 (21,4%) хворих. У пацієнтів, яких лікували вперше, спостерігали переважно низькота недиференційовані форми (G3–G4). Основній групі хворих проводили курс ПТ у комбінації з РГТ. Схема лікування була такою: протягом 30 хв сеанс РГТ на апараті «Магнітерм» при вихідній потужності апарата 60 Вт; аплікатор розташовували в ділянці локалі- зації пухлини або метастазів. Під час сеансу РГТ підвищення температури на поверхні шкіри у зоні опромінення не перевищувало 3 °С. Через 30 хв після РГТ проводили сеанс ПТ на радіаційно-терапевтичній медичній установці типу «Рокус-М» (Росія). Одноразова осередкова доза 2,2 Гр до СОД 30–35 Гр.

Контрольну групу (II) становили 37 пацієнтів (20 чоловіків і 17 жінок) віком від 16 до 69 років, середній вік — (44,4 ± 2,8) року. Вивчення локалізації захворювання показало, що найбільш часто уражувалися стегно, сідниця та гомілка. Найчастіше виявляли ангіо-, ліпота синовіальну саркому — 64,9% усіх випадків. У 27 пацієнтів (73,0%) пухлину було діагностовано вперше. Серед вперше виявлених пухлин були як помірно диференційовані (G2) — 7 хворих (25,9%), так і низькота недиференційовані (G3–G4) — 20 (74,1%). Зі стадією IIБ лікувалося 5 (18,5%) паці-

єнтів, зі стадією IIIА — 7 (25,9%), IIIБ — 14 (51,9%) та зі стадією IVА — 1 (3,7%). Статистично значущої різниці в розподілі хворих основної та контрольної групи за характеристиками не було за винятком хворих із стадією захворювання IIБ. Хворі групи ІІ отримали лікування аналогічне хворим групи І за виключенням сеансів локальної РГТ.

Оцінку ефективності лікування хворих із генералізованою формою МШ і СМТ кінцівок та тулуба проводили згідно з критеріями RECIST, виживаність оцінювали за методом Каплана — Мейєра [ВООЗ, 1998], якість життя хворих оцінювали за шкалою Карновського.

Статистичний аналіз вірогідності отриманих даних проводили за допомогою t-критерію Стьюдента, з попередньою перевіркою гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини за критерієм Колмогорова — Смірнова. Розбіжності між кривими виживаності аналізували за допомогою long-rank тесту. Для аналізу даних використовували пакет прикладних програм Statistica 6.0 та Prism 4.0.

РЕзУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Експериментальні дослідження. Результати дослідження впливу поєднаної дії дакарбазину та ЕО на ріст меланоми В16 наведено в табл. 3. Як видно, на всіх строках спостереження поєднана дія дакарбазину та ЕО гальмувала ріст пухлини в середньому на 48% більше, ніж коли використовували лише один препарат. Аналогічні ефекти спостерігалися також щодо метастазування в легені тварин (табл. 4), ІІМ для групи тварин при поєднаній дії дакарбазину та ЕО був на 53% вище, ніж у групі, в якій використовували лише один препарат. Вищенаведені результати експериментальних досліджень з меланомою В16 та раніше проведені дослідження на експериментальних моделях саркома 45 і карциносаркома Уокер-256 [13] засвідчили доцільність подальшого проведення клінічних досліджень впливу на МШ і СМТ кінцівок та тулуба при комплексній терапії з використанням помірної локальної РГТ, ініційованої просторово-неоднорідним ЕМП.

Таблиця 4 Вплив дакарбазину та ЕО на процеси метастазування в легені

тварин з меланомою В16

Параметр

Група 1 контроль

(без введення дакарбазину

та ЕО)

Група 2 введення дакарбазину

Група 3 введення дакарбазину та ЕО

Середня кількість

метастазів на мишу

5,0 ± 0,9

3,3 ± 0,01

1,6 ± 0,6*

Об’єм метастазів, мм3

0,91 ± 0,4

0,8 ± 0,3

0,3 ± 0,1*

ІІМ, %

15

68

*p < 0,05 порівняно з контролем.

Хворі з генералізованою формою МШ. Хворі переносили лікування задовільно, місцевих ускладнень не спостерігали. Лише у 3 хворих виникла лейкопенія І ступеня, що була усунена. В табл. 5 наведено безпосередній ефект лікування. Часткова регресія метастатичних вузлів (зменшення на 30–40%) відзначена за даними променевої діагностики в групі І у 2 (14,3%) пацієнтів, у групі ІІ — в 1 (5,0%). У групі І спостерігали стабілізацію процесу в 3 хворих (57,1%), у групі ІІ — у 8 (40,0%).

Таблиця 5 Безпосередній ефект лікування хворих із генералізованою

формою МШ

Ефект лікування

Група І

Група ІІ

Абс. число

%

Абс. число

%

Часткова регресія

2

14,3

1

5,0

Стабілізація процесу

8

57,1

8

40,0

Прогресування процесу

4

28,6

11

55,0

Усього

14

100,0

20

100,0

Результат порівняльного аналізу якості життя пацієнтів обох груп за шкалою Карновського показав, що проведення комплексної терапії з використанням

радіочастотної РГТ достовірно покращувало якість життя хворих з генералізованою формою МШ. Зокрема, індекс Карновського у хворих групи І (ПХТ + РГТ) становив (68 ± 2)%, а у хворих групи ІІ, яким була проведена лише ПХТ, — (52 ± 2)% (р < 0,05).

Віддалені результати проведеного лікування показано на рис. 1. Виживаність хворих із генералізованою МШ основної групи, яким застосовували РГТ на фоні ПХТ, порівнянозконтрольноюгрупоюзгіднозlog-rank тестом статистично достовірно не відрізнялися.

image

image

Рис. 1. Динаміка виживаності хворих із генералізованою формою МШ: 1 — після проведення ПХТ та РГТ; 2 — після ПХТ Хворі на СМТ кінцівок та тулуба. Лікування переносили хворі задовільно. В табл. 6 наведено безпосередній ефект лікування хворих із СМТ кінцівок та тулуба. Відповідь на проведену схему лікування відзначали у всіх хворих групи I. Часткова регресія пухлин була на 20,5% вище у хворих групи II, але стабі- лізація процесу була на 28,6% вище у хворих групи I. Прогресування процесу спостерігали лише у 2 (5,4%) хворих групи II. Результат порівняльного аналізу якості життя пацієнтів обох груп за шкалою Карновського показав, що проведення комплексної терапії з використанням РГТ достовірно покращувало якість життя хворих на СМТ кінцівок та тулуба. Зокрема, індекс Карновського у хворих основної групи (ПТ + РГТ) становив (72 ± 3)%, у хворих контроль-

ної групи (лише ПТ) — (60 ± 2)% (р < 0,05).

Таблиця 6 Безпосередній ефект лікування хворих із СМТ кінцівок та тулуба

Ефект лікування

Група І

Група ІІ

Абс. число

%

Абс. число

%

Часткова регресія

4

20,0

15

40,5

Стабілізація процесу

16

80,0

20

51,4

Прогресування процесу

2

5,4

Усього

20

100

37

100

Віддалені результати лікування показано на рис. 2. 1-річна виживаність хворих із СМТ кінцівок та тулуба основної групи на (13,3 ± 0,8)% вища порівняно з контрольною групою (p < 0,05), при цьому криві 1-річної виживаності статистично достовірно відрізнялися згідно з log-rank тестом (χ2 = 5,125, p = 0,0236).

Узагальнюючи результати експериментальних досліджень слід відзначити, що вплив РГТ при комплексній терапії мав не лише локальний протипухлинний характер, аігальмувавпроцесиметастазуваннявлегені тварин. Клінічнідослідженнясвідчатьпрополіпшення

безпосередніх результатів лікування хворих з використанням РГТ. Такимчином, комплекснатерапіяхворих на МШ і СМТ та тулуба з використанням помірної локальної РГТ, ініційованої просторово-неоднорідним ЕМП, перспективна для подальшого проведення багатоцентрових клінічних досліджень.

image image

image

Рис. 2. Динаміка виживаності хворих на СМТ кінцівок та тулуба: 1 — після проведення ПТ та РГТ; 2 — після ПТ

ВИСНОВКИ

  1. Результати експериментальних досліджень меланоми В16 свідчать, що поєднана дія дакарбазину та ЕО гальмувала ріст пухлини і процеси метастазування в легені тварин ефективніше, ніж дія лише дакарбазину.

  2. Використання РГТ у схемах ПХТ хворих із генералізованою формою МШ підвищує якість життя пацієнтів порівняно з пацієнтами, які отримували лише ПХТ.

  3. Застосування РГТнафоні ПТпідвищило 1-річну виживаність і покращило якість життя хворих із СМТ кінцівок та тулуба порівняно з групою, яка отримувала лише ПТ.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Курпешев ОК, Цыб АФ, Мардынский ЮС и др. Локальная гипертермия в лучевой терапии злокачественных опухолей. Обнинск: ГУ МРНЦ РАМН, 2007. 220 с.

  2. Лопатин ВФ, Мардынский ЮС. Радиочастотная гипертермия в лучевой терапии злокачественных опухолей. Мед радиол радиацион безопасность 2008; 53 (5): 40–50.

  3. Overgaard J, Gonzalez D, Arcangeli G, et al. Randomised trial of hyperthermia as adjuvant to radiotherapy for recurrent or metastatic malignant melanoma. Lancet 1995; 345: 540–3.

  4. Issels RD, Lindner LH, Wust P, et al. Regional hyperthermia (RHT) improves response and survival when combined with systemic chemotherapy in the management of locally advanced, high grade soft tissue sarcomas (STS) of the extremities, the body wall and the abdomen: a phase III randomised pros. J Clin Oncol 2007; 25 (Suppl 18): 547.

  5. Гафман ГИ, Пхакадзе НР, Сенчик КЮ и др. Перспективные методы терапии больных саркомами мягких тканей конечностей (изолированная перфузия, локальная гипертермия). Практ онкол 2004; 5 (4): 276–84.

  6. Grünhagen DJ, de Wilt JH, Hagen TL, et al. Technology Insight: utility of TNF-α-based isolated limb perfusion to avoid amputation of irresectable tumors of the extremities. Clin Pract Oncol 2006; 3: 94–103.

  7. Hirata M, Kusuzaki K, Takeshita H, et al. Drug resistance modification using pulsing electromagnetic field stimulation for multidrug resistant mouse osteosarcoma cell line. Anticancer Res 2001; 21: 317–20.

  8. Kirson ED, Gurvich Z, Schneiderman R, et al. Disruption of сancer сell replication by alternating electric fields. Cancer Res 2004; 64: 3288–95.

  9. Giuliani FC, Kaplan NO. New doxorubicin analogs active against doxorubicin-resistant colon tumor xenografts in the nude mouse. Cancer Res 1980; 40: 4682–7.

  10. Коновалова НП, Дьячковская РФ, Волкова РМ и др. Потенцирование антиметастатической активности циклофосфана радиосенсибилизатором АК-2123. Эксперим онкол 1994; 16: 419–22.

  11. Орел ВЕ, Дзятковська ІІ, Ніколов МО та ін. Вплив просторово-неоднорідного електромагнітного поля на протипухлинну активність цисплатину при дії на резистентний до нього підштам карциноми легені Льюїс. Укр радіол журн 2009; 17: 72–7.

  12. Nikolov NA, Orel VE, Smolanka II, et al. Apparatus for Short-Wave Inductothermy «Magnetotherm». NBC 2008, Proceedings / Eds: A Katushev, Yu Dekhtyar, J Spigulis / Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 294–8.

  13. Орел ВЭ, Смоланка ИИ, Коровин СИ и др. Электромагнитное поле радиоволн в онкологии. Киев: Книга плюс, 2005. 152 с.


Без комментариев » Добавить комментарий