ЄВРОПЕЙСЬКИЙ КОНСЕНСУС ЩОДО ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЮ КАРЦИНОМОЮ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ (ЧАСТИНА І)

Європейська Асоціація з Вивчення Щитоподібної Залози, враховуючи, що в багатьох країнах Європи існують внутрішні протоколи чи стандарти, які відрізняються деякими важливими аспектами, започаткувала широкомасштабне впровадження Консенсусу ведення пацієнтів із диференційованою карциномою та вузловими захворюваннями щитоподібної залози. З метою ознайомлення українських лікарів, які займаються лікуванням та моніторингом хворих з вищезазначеною патологією, за поданням Українського товариства фахівців з ядерної медицини наведено виклад матеріалів Європейського Консенсусу, що підготовлений колективом відділення ядерної медицини (керівник д.м.н. О.І. Солодянникова) Національного інституту раку на основі публікації European Thyroid Cancer Taskforce. «European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium» / F Pacini, M Schlumberger, H Dralle, R Elisei, JWA Smit, W Wiersinga / Eur J Endocrinology 2006; 154: 787–803.


ВСТУП

Карцинома щитоподібної залози (ЩЗ) є доволі рідкісним злоякісним захворюванням у людей (< 1%), проте це найбільш поширене злоякісне новоутворення ендокринних органів і становить майже 5% усієї вузлової патології ЩЗ [1]. Останню виявляють у загальній популяції дуже часто залежно від методу виявлення та віку хворих — у 20–50%. Крім того, рак ЩЗ, головним чином диференці- йований, є одним із найбільш швидко зростаючих за своєю поширеністю [2], найчастіше відзначають папілярний гістотип (майже 80%). У зв’язку з цим існує нагальна потреба в уніфікації стратегій діагностики й лікування вузлових захворювань ЩЗ та диференційованого раку ЩЗ (ДРЩЗ), оскільки ці патології потребують багатодисциплінарного підходу, включаючи участь ендокринологів, інтерністів, фахівців з ядерної медицини, онкологів, хірургів і навіть лікарів загальної практики. Зазвичай ці спеціалісти працюють у різних медичних закладах, які не завжди мають відповідні служби.

Серед країн Європи епідеміологічна ситуація щодо ДРЩЗ кардинально відрізняється не лише за рахунок патогенетичних факторів, але й особливостей клінічної практики, які можуть впливати на стратегію ведення таких хворих. Крім того, за останні десятиріччя клінічні прояви ДРЩЗ змінилися в напрямку від занедбаних випадків до злоякісних новоутворень більш ранніх стадій, які діагностують при нецільовому ультразвуковому дослідженні (УЗД) шийного відділу та піддають менш агресивному лікуванню з подальшим моніторингом. За останні роки також суттєво вдосконалені діагностичні та лікувальні методи (набори для визначення рівня тиреоглобу-

ліну (Тg) в сироватці крові, УЗД шийного відділу, рекомбінантний людський тиреотропін (rhTSH), що дозволяє проводити менш інвазійні та більш комфортні лікувально-діагностичні процедури, оскільки незважаючи на властиву цьому захворюванню досить низьку смертність, пацієнти потребують пожиттєвого нагляду. У деяких країнах Європи розроблені свої внутрішні протоколи чи стандарти [3–6], які ґрунтуються на поєднанні досвіду лікарів та традицій країни. Проте вони відрізняються за кількома, найчастіше дуже важливими аспектами. Тому, дотримуючись духу інтеграції в сфері культури і науки країн розширеного Європейського Союзу, Європейська Асоціація з вивчення щитоподібної залози (ETA) започаткувала широкомасштабне запровадження консенсусу ведення пацієнтів із вузловими хворобами ЩЗ та ДРЩЗ.

Задля впровадження консенсусу ETA і ETA-CRN (ETA-cancer research network — CRN) звернулися до національних товариств ендокринологів та ядерних медиків з пропозицією надати з кожної країни по два експерти з проблеми РЩЗ. 25 країн зголосилися взяти участь в розробці положень консенсусу та визначили 50 експертів і 2 координаторів, які запропонували спеціальні задачі.

Найбільш релевантними діагностичними і лікувальними завданнями були визначені наступні: передхірургічна оцінка вузлів ЩЗ; хірургічне лікування; стадіювання за TNM та інші прогностичні системи; післяхірургічне введення радіойоду; моніторинг: встановлення значущості діагностичного сканування всього тіла (СВТ), визначення рівнів Tg та анти-Tg, УЗД шийного відділу; протоколи для найближчого та віддаленого періодів спостереження за станом хворо-

го; лікування місцевих і регіонарних рецидивів та віддаленихметастазів. Цізавданняпройшлиобговорення під час засідання групи експертів (24.05.2005 р. Афіни, Греція). Експертам запропонували при розробці положень базуватися на клінічних та експериментальних даних, що наведені в науковій літературі. Перша частина засідання була присвячена аналізу сучасного стану кожного з визначених завдань та їх обговоренню; після того були сформовані 4 робочі групи для відпрацювання та узгодження окремих завдань з наступним їх винесенням на розгляд усіх учасників. Протягом наступних кількох місяців координатори підготували проект тексту, який розіслали всім експертам. Обговорення проекту відбувалося за допомогою електронних систем спілкування для відпрацювання остаточного його тексту. Не дивлячись на те що початковою метою було формулювання положень консенсусу щодо ДРЩЗ, стало зрозуміло, що необхідно визначитись і щодо ведення хворих, які мають вузли у ЩЗ.

ВУЗЛИ ЩЗ (ВЩЗ)

Оцінка ВЩЗ, які є клінічним проявом широкого спектру різних захворювань ЩЗ [7]. При нормальній ЩЗ чи при дифузному зобі ВЩЗ можуть бути одиночними або множинними [8]. При багатовузлових зобах один з вузлів за показниками росту, розміру і функціональної активності може стати клінічно домінуючим. Ризик розвитку злоякісного процесу однаковий як при гіпофункціонуючих одиночних вузлах, так і при багатовузловому зобі. Вузли непухлинної природи відзначають у хворих з гіперплазією ЩЗ, атакожпризапальнихчиавтоімуннихзахворюваннях ЩЗ. Основною метою діагностичного підходу до ВЩЗ є диференціальна діагностика між доброякісними та злоякісними вузлами, а у випадку злоякісності — вибір оптимального хірургічного методу лікування.

Перший крок після виявлення ВЩЗ полягає у проведенні ретельного збору анамнезу та огляду ЩЗ і шиї пацієнта. Підозра на злоякісність виникає при наявності родинного анамнезу раку ЩЗ, даних щодо впливу радіаційного опромінення у дитячому віці, швидкого росту вузла, а також при наявності хрипоти, щільної і негомогенної консистенції, іпсилатеральної лімфаденопатії шиї і, нарешті, фіксації вузла до екстратиреоїдальних тканин.

УЗД шийного відділу та сцинтиграфія ЩЗ вважається найбільш точним візуалізаційним методом для виявлення ВЩЗ. Це обстеження є обов’язковим у разі, якщо вузол виявляється при пальпації [9]. За допомогою УЗД можна точно ідентифікувати характеристики і розмір домінантного вузла та додаткових вузлів, що не пальпуються, особливо при багатовузловому зобі. УЗД також використовується для проведення тонкоголкової аспіраційної цитології (ТГАЦ) [9, 10]. Крім того, при УЗД шийного відділу можна виявити підозрілі шийні лімфатичні вузли (ЛВ) розміром в кілька міліметрів у діаметрі. До УЗД-ознак, які вказують на злоякісність ВЩЗ, належать: гіпоехогенність, мікрокальцифікації, відсутність периферичного ореолу, нечіткі межі, внутрішньовузло-

ва гіперваскуляризація, реґіонарна лімфаденопатія. Комбінація цих ознак характеризується високим прогностичним значенням щодо наявності злоякісного процесу [11].

Хоча поява і широке застосування УЗД ЩЗ обмежує використання її сканування, цей тест залишається доцільним для визначення функціонального стану вузла у тих випадках, коли рівень тиреотропі- ну (TSH) у сироватці крові дуже низький чи взагалі поза межею визначення, а також у хворих з багатовузловим зобом, оскільки часто дозволяє виявити наявність автономно функціонуючих вузлів [7].

ТГАЦ є необхідним дослідженням для будь-якого одиночного ВЩЗ (> 1 см), якщо визначенням рівня сироваткового TSH не доведено, що вузол є гіпофункціонуючим. Мікровузли (< 1 см) мають низький рівень ризику, тому ТГАЦ проводиться лише у тих випадках, коли при УЗД виявлені підозрілі ознаки (виразна гіпоехогенність у поєднанні з мікрокальцифікацією) або при специфічних даних анамнезу. При багатовузловому зобі ТГАЦ проводять для домінантних вузлів на підставі результатів УЗД та сканування ЩЗ. ТГАЦ є золотим стандартом для диференціальної діагностики, хоча й має обмеження: неадекватність проби та фолікулярна неоплазія [9, 10, 12]. В усіх випадках чутливість методу залежить головним чином від досвіду цитолога та методології забору матеріалу й забарвлення. У разі неадекватних проб необхідно повторити дослідження [13].

У випадку фолікулярної неоплазії, після виключення гіпофункціональної природи вузла (за допомогою визначення TSH) та проведення підтверджуючого сканування ЩЗ (гарячий вузол), жоден інший тест не здатен розрізнити доброякісну чи злоякісну природу вузла. Імуногістохімічне визначення маркерів злоякісності є недостатньо чутливим та специфічним, тому його рутинне використання не є доцільним. Правильний діагноз може бути отриманий лише за допомогою гістологічного дослідження [14, 15]. Хірургічне втручання при фолікулярній неоплазії при одиночному вузлі полягає у лобектомії, а при багатовузловому зобі — у субтотальній тиреоектомії (ТЕК). Можна проводити дослідження замороженого зразка, проте багато клініцистів відмовляються від цієї процедури на підставі великої кількості псевдонегативних результатів [14]. Ці автори пропонують проведення субтотальної ТЕК у випадку фолікулярної неоплазії за умови клінічної підозри на злоякісність або у разі згоди пацієнта на радикальне хірургічне втручання, а не двоетапну операцію, якщо при післяопераційному гістологічному дослідженні буде виявлена злоякісна природа вузла [16].

Якщо результати цитологічного дослідження однозначно позитивні або вказують на підозру папілярної карциноми ЩЗ, рекомендується проведення тотальної або субтотальної ТЕК. У деяких клініках у випадку підозри на папілярну карциному ЩЗ проводять лобектомію з дослідженням замороженого матеріалу. Проте у зв’язку з тим, що частота псевдопозитивних

результатів цитологічного дослідження при підозрі на папілярний рак ЩЗ є дуже низькою (близько 2%), а частота псевдонегативних, навпаки, високою (майже 40%), у більшості клінічних центрів вважають за доцільне проводити тотальну (або субтотальну) ТЕК незалежно від розміру пухлини [17].

Лабораторні дослідження: визначення сироваткового TSH (краще одночасно із вільним тироксином (FT4) й вільним трийодтироніном (FT3)) показано вже при першому зверненні пацієнта і проводиться з метою виключення наявності функціональної патології ЩЗ (гіпота гіпертиреоїдиту); визначення тиреоаутоантитіл, особливо антитіл проти тиреопероксидази (AbTPO), є доречним з точки зору виявлення автоімунного тиреоїдиту, однак їх роль у диференціальній діагностиці ВЩЗ не є суттєвою; визначення сироваткового Tg не має ніякого діагностичного значення щодо ВЩЗ, оскільки його концентрація корелює з розміром, а не з природою вузла чи патологією ЩЗ [18].

Визначення вмісту кальцитоніну (Ct) в сироватці крові хворих з ВЩЗ: різко підвищені рівні Ct у сироватці крові вважаються майже «синонімом» медулярного раку ЩЗ; помірно підвищені рівні відзначають при таких патологіях, як ниркова недостатність, рідкісна ектопічна секреція Ct нейроендокринними пухлинами нетиреоїдної природи, гіпергастринемія, хвороба Хашімото (ці дані суперечливі), а також як наслідок впливу гетерофільних антитіл. У ряді Європейських проспективних досліджень нерозрізнених ВЩЗ показано, що рутинне вимірювання Ct у сироватці крові дозволяє виявити медулярний РЩЗ (без наявності попередніх клінічних підозр) з частотою 1 на 200–300 випадків ВЩЗ, що перевищує чутливість ТГАЦ. Крім того, рутинний скринінг Ct суттєво покращує результати лікування. Отже, визначення Ct у сироватці крові рекомендовано на етапі первинної діагностики ВЩЗ [19–22].

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ РАК ЩЗ

Передопераційне стадіювання: ДРЩЗ (папілярну карциному) з метастазами (Мт) в шийних ЛВ виявляють майже у 50% хворих, при цьому їх частота зростає зі збільшенням розміру та екстратиреої- дальним поширенням первинної пухлини. У зв’язку з цим, хірургічному втручанню повинна передувати ультрасонографічна оцінка ланцюгів ЛВ. Мт природу новоутворення можна підтвердити за допомогою ТГАЦ у поєднанні з визначенням вмісту Tg у змиві з голки, яка була використана для аспірації [23]. Інші візуалізаційні методи, такі як комп’ютерна томографія, магнітний резонанс і позитронна емісійна томографія, в якості рутинних методів обстеження не показані, але можуть бути призначені окремим хворим з клінічними ознаками місцевого розповсюдження або віддалених Мт. Ларинготрахеоскопія та езофагеальна ендоскопія показані при наявності місцевоагресивних ракових пухлин з ознаками чи симптомами екстратиреоїдальної інвазії. Якщо радіологічну візуалізацію застосовували з використанням контрас-

ту, що містить йод, тоді наступну радіойодсцинтиграфію або йодотерапію можна розпочинати не раніше ніж через 2–3 міс.

Хірургічне лікування повинні проводити виключно досвідчені хірурги, які працюють у спеціалізованих групах, пройшли фахове навчання і щорічно проводять достатню кількість операцій у хворих на рак ЩЗ, як при первинних, так і при повторних пухлинах. Хворим, яким показане хірургічне лікування з приводу ВЩЗ, обов’язково проводять ТГАЦ з метою доопераційного підтвердження карциноми ЩЗ. Інтраопераційне заморожування проводять з тією ж метою, однак його значення у виявленні мінімально інвазивного фолікулярного раку або фолікулярного варіанту папілярного РЩЗ дуже обмежене.

Високодиференційований РЩЗ з діаметром пухлини < 1 см і без ознак вузлових або віддалених Мт, а також без даних щодо раніше отриманого радіоактивного опромінення може бути прооперований за технікою нетотальної ТЕК. Стандартне хірургічне лі- кування — це тотальна (або майже тотальна) ТЕК. Такий підхід зменшує ризик розвитку локального рецидиву і при операції, виконаній професіоналами, майже не дає ускладнень. Крім того, він значно спрощує післяхірургічну абляцію радіойодом (АРЙ) та адекватне подальше ведення хворого [16, 24–28]. Повну ТЕК пропонують за умов наявності пухлини великого розміру, множинних вузлів, екстратиреоїдального розповсюдження процесу і/або судинної інвазії, регіонарних чи віддалених Мт, свідчень в анамнезі щодо раніше отриманого радіоактивного опромінення, при несприятливому результаті гістологічного дослідження [29– 31]. У випадках первинних пухлин діаметром між 10 і 20 мм, які були верифіковані при післяопераційному гістопатологічному дослідженні, питання щодо повної ТЕК потрібно обговорювати з пацієнтом з урахуванням ризиків та переваг повторного хірургічного втручання, включаючи потенційний ризик хірургічних ускладнень. Залежно від розміру залишку ЩЗ при низькому ризику персистування захворювання ефективною альтернативою повній ТЕК є процедура АРЙ залишкової тканини ЩЗ [32].

Мікродисекцію ЛВ необхідно проводити у тих випадках, коли є передопераційна підозра на Мт у ЛВ і/абоцепідтвердженопідчасоперації[33]. Доцільність такого хірургічного підходу базується на даних про те, що радикальна первинна хірургічна операція має високий позитивний ефект щодо рівнів виживаності серед хворих групи високого ризику та частоти рецидивування у групі хворих низького ризику [34–36].

Переваги профілактичної «en bloc» дисекції центрального вузла, при відсутності пречи інтраопераційних даних щодо вузлової патології, є суперечливими. На сьогодні відсутні переконливі дані стосовно того, що ця процедура зменшує рецидивування або смертність, однак вона дозволяє проводити більш точне стадіювання захворювання, що у свою чергу поліпшує визначення адекватного лі- кування й моніторингу.

При ДРЩЗ інвазію шийно-вісцеральної осі відзначають рідко. Разом з тим, беручи до уваги її потенційно загрозливі для життя ускладнення і обмежене коло нехірургічних методів лікування та за умови відсутності прогресуючого віддаленого патологічного процесу, хірургічну резекцію також не потрібно ігнорувати [37]. Показання до хірургічного втручання залежать не тільки від локальної резектабельності, але й від індивідуального стану пацієнта. Залежно від ступеня інвазії хірургічна стратегія варіює від простої резекції через стінку трахеї («віконце») до складних ларинготрахеальних та езофагеальних методик.

Хворим дитячого і підліткового віку показані ті ж самі хірургічні методи лікування, що й дорослим. При дотриманні всіх правил частота ускладнень не відрізняється від такої у дорослих хворих.

Хірургічні ускладнення. Параліч ларингеального нерва, що є виключно рідкісним ускладненням (< 2%) залежить від розміру первинної пухлини [38]. Короткочасне порушення голосу відзначають значно частіше, проте у більшості хворих воно зникає спонтанно впродовж 1–6 міс. Суттєво вищою є частота ускладнень, коли операцію проводили хірурги, які не мають відповідної спеціальної підготовки. Після хірургічного лікування для всіх хворих зі змі- нами голосу обов’язковим є ларингоскопічне обстеження. У разі, якщо й розвивається перманентний однобічний рекурентний параліч ларингеального нерва (РПЛН), то він частіше за все легко переноситься пацієнтами, однак у окремих випадках може бути й потенційно загрозливим для життя, оскільки здатен спричиняти аспіраційну пневмонію. Перманентний однобічний РПЛН погіршує якість життя пацієнта у зв’язку з порушенням якості голосу й посиленням голосової напруги. Для лікування негативних ефектів РПЛН розроблені спеціальні хірургічні методики, спрямовані на латералізацію паралізованої ділянки. Ці методики характеризуються низькою частотою розвитку ускладнень та одночасною високою ефективністю [39].

Гіпопаратиреоїдизм: після тотальної ТЕК з/без трансплантації паращитоподібних залоз гіпокальціє- мію відзначають майже у третини випадків, проте довше 3 міс вона триває лише у 2% хворих [38]. Необхідне ретельне спостереження за ймовірною по-

явою симптомів гіпокальціємії. Рівень загального кальцію в сироватці крові (краще — іонізованого кальцію) потрібно перевіряти наступної доби після операції та щоденно до повної його стабілізації. Моніторинг обов’язково повинен включати визначення рівню іонізованого кальцію. Визначення вмісту паратгормону в сироватці крові може бути доречним у пограничних випадках для прогнозування ймовірності відновлення гіпокальціємії. У разі, якщо у хворого розвинулася гіпокальціємія або відзначають відповідний симптомокомплекс, обов’язково призначають кальцієві добавки, альфакальцидол або інші похідні вітаміну D. Систематичний моніторинг кальцію у сироватці крові необхідний для попередження розвитку гіперкальціємії.

Постхірургічне введення радіойоду (АРЙ) проводять з метою руйнування будь-яких залишків тиреоїдної тканини в ложі ЩЗ [16, 40–41]. Застосування цього методу базується на наступних припущеннях: лікування 131I залишкових післяопераційних мікроскопічних пухлинних локусів може знизити частоту розвитку рецидивів і, ймовірно, смертність [40–43]; абляція 131I залишкової нормальної тканини ЩЗ полегшує раннє виявлення рецидиву на підставі визначення рівня Tg у сироватці крові, а також результатів СВТ з 131I; 131I високої активності дозволяє через 2–5 діб після його введення провести високочутливе післяопераційне СВТ, завдяки чому можна виявляти раніше недіагностовані пухлини.

На основі хірургічних і гістопатологічних даних можна виділити три групи хворих щодо показань до АРЙ [44] (таблиця). Група дуже низького ризику. Хворі з однофокальною мікрокарциномою (< 1 см) без розповсюдженняпроцесупозакапсулу ЩЗйбез Мту ЛВ. Консенсус: АРЙ не має переваг, показання для післяопераційного введення 131I відсутні. Група високого ризику. Пацієнти з підтвердженим персистувальним перебігом захворювання або з високим ризиком рецидивування захворювання. Консенсус: післяопераційне введення 131I знижує частоту появи рецидивів і, ймовірно, подовжує виживаність; забезпечує раннє виявлення прогресування захворювання; рекомендовано радіойод високої активності після етапу тривалої відмі- ни гормонозамісної терапії (ГТ). Група низького ризику.

Таблиця

Показання для проведення після хірургічної абляції ЩЗ (стратифікація ризику)

Не показано

(низький ризик рецидиву або зумовленої

онкологічною патологією смертності)

Обов’язково показано

(після відміни ГТ застосовується радіойод

з високою активністю (≥ 3,7 ГБк, 100 мКю))

Ймовірно показано

(застосовують радіойод високої або низької активності

(3,7 або 1,1 ГБк, 100 або 30 мКю)

Повне хірургічне втручання

Віддалені Мт

Неповна ТЕК

Сприятливі результати гістологічного

або

або

дослідження

Неповне видалення пухлини

Відсутність дирекції ЛВ

Уніфокальний Т ≤ 1 см, N0M0

Екстратиреоїдальне розповсюдження

або

Повне видалення пухлини при високому ри-

або

Вік пацієнта — молодше 18 років

відсутнє

зику рецидиву чи летального випадку: роз-

або

повсюдження пухлини поза капсулу ЩЗ (Т3 або Т4) чи залучення до процесу ЛВ

Т1 > 1 см та Т2N0M0

або

Несприятливі результати гістологічного дослідження:

папілярна карцинома (довгоклітинна, колонковоклітинна,

дифузна склерозивна); фолікулярна карцинома: широко

розповсюджена або низько диференційована

Включає всіх інших хворих. Консенсусу немає: переваги АРЙсуперечливі, немаєвизначеностіщодотого, чи потрібно вводити 131I усім хворим, чи лише окремим пацієнтам. Хворим цієї групи деякі клініцисти проводять абляцію в тому випадку, якщо є сумніви щодо тотальності проведеної ТЕК. Такі питання, як: вводити 131I високої чи низької активності, чи досягати підготовку тривалою відміною ГТ або наступною стимуляцією rhTSH, все ще залишаються відкритими і потребують подальших досліджень.

Підготовка і процедура: хворого повинен оглянути спеціаліст з ядерної медицини, краще у спеціалізованій клініці, з метою обговорення доцільності радіойодтерапії, можливих побічних ефектів, процедури проведення і радіозахисту протягом перебування у центрі та після виписки. Необхідна письмова згода пацієнта на проведення лікування.

Рекомендації: радіойодтерапію можна проводити лише в центрах, які мають відповідне обладнання; ефективна абляція ЩЗ потребує адекватної стимуляції за допомогою TSH; існують 2 методи підготовки хворого: відміна ГТ з наступним розвитком гіпотиреозу або введення rhTSH (Thyrogen, Genzyme Transgenics Corporation, Cambridge, MA) при продо-

вженні прийому хворим L-тироксину (LT4), що таким чином зберігає якість життя без змін [45]. При відміні ГТ лікування LT4 припиняють на 4–5 тиж, для зменшення симптомів гіпотиреозу хворих можна на 3 тиж перевести з замісної терапії T4 на T3, а потім відмінити Т3 на 2 тиж. Вміст TSH у сироватці крові необхідно вимірювати до введення 131I, його рівень повинен перевищувати емпірично встановлений (> 30 мОд/л) [46]. Успішні результати абляції ЩЗ були отримані після підготовки з rhTSH при активності 131I, визначеній індивідуальною дозиметрією [47], а нещодавно це показано й при встановленій фіксованій дозі 3700 MБк (100 мКю) [48]. Останню процедуру було схвалено у 2005 р. Європейською Агенцією з Лікарських Засобів (EMEA) як таку, що адекватна для підготовки до введення 3700 MБк хворим групи низького ризику. При застосуванні rhTSH пацієнту вводять по 0,9 мг rhTSH внутрішньом’язово 2 дні поспіль, а через 24 год після другої ін’єкції він отримує радіойод.

Щодо значущості проведення діагностичного ска-

нування перед процедурою абляції ЩЗ, то це питання обговорювалося на підставі даних про ймовірність станінг-ефекту по відношеню до наступної терапевтичної активності 131I, атакожзурахуваннямтогофакту, що постлікувальне СВТ, яке проводиться через 3–5 діб після введення радіойоду, є більш чутливим порівняно з ді- агностичним [49–51]. Центри самостійно можуть зробити вибір на користь проведення сканування до абляції за деяких умов, таких як, наприклад, сумніви щодо об’єму ТЕК. У цих випадках для зменшення станінгефекту необхідно використовувати 123I або 131I більш низької активності (3,7 МБк, 100 μКю).

Залишки ЩЗ великого розміру можуть потребувати подальшої хірургічної операції або призначення

кортикостероїдів з метою обмеження радіаційного тиреоїдиту, спричиненого випромінюванням.

Визначення вмісту Tg у сироватці крові необхідно проводити безпосередньо перед введенням 131I при синдромі відміни або на 3-тю добу після другої ін’єкції за умови підготовки до процедури з використанням rhTSH. Низькі рівні Tg вказують на сприятливий прогноз.

Жінкам перед тим, як призначати лікування 131I, необхідно виключити вагітність.

Протягом 3-тижневого періоду перед введенням 131I хворим рекомендована дієта з низьким вмістом йоду, а надлишок йоду необхідно обов’язково виключити. У випадку йодної контамінації введення радіойоду повинно бути перенесено на 2–3 міс [52].

Активність 131I, який вводять хворим, у різних клініках коливається в межах від 1110 МБк (30 мКю) (низька активність) до 3700 МБк (100 мКю) або навіть і більше (висока активність).

Постабляційне СВТ проводить через 3–5 днів після введення 131I. Це обстеження є високо інформативним, якщо захват ізотопу залишковою тканиною ЩЗ становить < 2 % від введеної активності [53, 54].

Загальний залишок активності в організмі пацієнта або зовнішню дозу випромінення необхідно вимірювати перед випискою хворого для того, щоб впевнитися, що контрольні критерії радіопротекції витримані.

Якщо підготовку хворого проводили шляхом відміни прийому тиреоїдних гормонів, призначення LT4 відновлюється з 2-ї або 3-ї доби після введення 131I.

Патогістологічне і клінічне стадіювання після первинного лікування. Зазвичай стадіювання ДРЩЗ ґрунтується на патогістологічній оцінці у поєднанні з даними післяопераційного 131I СВТ, якщо воно проведене протягом 3 міс після ТЕК. Післяопераційне стадіювання дозволяє провести стратифікацію ризику індивідуально для кожного хворого, що в свою чергу визначає тактику подальшого ведення цього пацієнта [16, 55–60]. У більшості систем стадіювання вік пацієнта вважається незалежним фактором ризику [58, 61].

Кількома авторитетними центрами-клініками розроблено ряд прогностичних систем. Користується найбільшою популярністю і пропонується до застосування система TNM-стадіювання, розроблена Американським об’єднаним комітетом з раку та Міжнародним союзом боротьби з онкологічними захворюваннями. Ця система ґрунтується головним чином на ступені розповсюдженості пухлинного процесу та на віці пацієнта (молодше 45 років, 45 років і старше) [62]. Окремі групування за стадією рекомендовані для папілярної, фолікулярної, медулярної або недиференційованої (анапластичної) карциноми.

Слід відзначити, що у 6-те видання TNM класифікації і стадіювання щодо карциноми фолікулярного епітелію ЩЗ внесено низку змін [62]. Зокрема було переглянуто стадіювання пухлини (Т) і категорії Т1, Т2 і Т4 визначені заново: Т1 — обмежена

капсулою ЩЗ пухлина, найбільший діаметр якої за 5-м виданням TNM ≤ 1 см, за 6-м виданням – ≤ 2 см

1 розподілено на Т— пухлина ≤ 1 см і Т1b — пух-

differentiated thyroid cancer in The Netherlands. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 287–92.

  1. Pacini F, Burroni L, Ciuoli C, et al. Management of thyroid

    лина > 1, але ≤ 2 см); Т2 – пухлина, найбільший

    nodules: a clinicopathological, evidence–based approach. Eur J Nucl Med Mol Imag 2004; 31: 1443–9.

    розмір якої за 5-м виданням > 1 см, за 6-м – > 2 см;

    Т4 у 6-му виданні розподілено на Ті Т4b. Переглянуто також стадіювання ураження ЛВ: у 6-му виданні введено розподіл на Nі N1b.

    За 6-м виданням класифікації TNM всі анаплас-

  2. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine uptake, sex, age, and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363–9.

  3. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease.

    тичні карциноми вважаються Т4; категорія Т4 для

    Ann Intern Med 2000; 133: 696–700.

  4. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al. Management of

    них розподілена на Т(інтратиреоїдальна анапластична карцинома — хірургічно резектабельна) і Т4b (екстратиреоїдальна анапластична карцинома — хі- рургічно нерезектабельна).

    Для папілярної та фолікулярної карцином стаді- ювання хворих віком до 45 років у 5-му і 6-му виданнях класифікації однакове: стадія І — TNбудь-якіM0, стадія ІІ — TNбудь-якіM1. Стадіювання хворих віком старше 45 років у 6-му виданні змінено. За 5-м виданням:

    стадія І — T1N0M0, стадія ІІ — T2,3N0M0, стадія ІІІ —

    thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiol 2005; 237: 794–800.

  5. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrin Metabol Clin North Amer 2001; 30: 339–60.

  6. Cap J, Riska A, Rehorkova P, et al. Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view. Clin Endocrinol 1999; 51: 509–15.

  7. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, et al. Efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 4089–91.

    T N M або T N M , стадія IV — TN M ; за 6-м

  8. Mulcahy MM, Cohen JI, Anderson PE, et al. Relative

    4 0 0

    будь-яке 1 0

    будь-які 1

    accuracy of fine-needle aspiration and frozen section in the

    виданням: стадія І— T1N0M0, стадія ІІ — T2N0M0, стадія ІІІ — T3N0M0 або T1,2,3NM0, стадія IVА — TN0,1аM0 або T1,2,3,4аN1bM0, стадія IVB — T4bNбудь-якеM0, стадія IVC — TNбудь-якеM1. Тобто, стадія ІІІ включає пухлини з міні- мальною екстратиреоїдальною розповсюдженістю; стадія IVА — пухлини будь-якого розміру, що розповсюджені за капсулу ЩЗ з інвазією підшкірних м’яких тканин, гортані, трахеї, стравоходу чи ретикулярного ларингеального нерва; стадія IVB — пухлини з інвазією у превертебральну фасцію, сонну артерію або медіастинальні судини; стадія IVC — розповсюджені пухлини з дистальними Мт. Необхідно відзначити, що при відсутності рутинної дисекції ЛВ, хворих визначають як NX і точна стратифікація для них неможлива.

    Відповідно до цієї системи узгоджена наступна панель групування хворих у 3 категорії ризику на момент первинного лікування: дуже низький ризик: уніфокальний T1 (< 1 см) N0M0 та без розповсюдження за капсулу ЩЗ; низький ризик: T1 (> l см) N0M0 або T2N0M0 або мультифокальний T1N0M0; високий ризик: будь-який T3 і T4 або будь-який T, N1 чи будь-який M1.

    ЛіТЕРАТУРА

    1. Coleman PM, Babb P, Damiecky P, et al. Cancer Survival Trends in England and Wales 1971–1995: Deprivation and NHS Region Series SNIPS. London: Stationery Office, 1999; 61: 471–8.

    2. Hodgson NC, Button J, Solorzano CC. Thyroid cancer: is the incidence still increasing? Ann Surg Oncol 2004; 11: 1093–7.

    3. Guidelines for the Management of Thyroid Cancer in Adults. Ed. Publication Unit of the Royal College of Physicians. London: British Thyroid Association and Royal College of Physicians, 2002.

    4. Rodrigues FJC, Limbert ES, Marques AP, et al. Thyroid Study Group. Protocol for the treatment and follow-up of differentiated follicular thyroid carcinomas. Portug Med Min 2005; 18.

    5. Trattamentoe Follow-updel Carcinoma Tiroideo Differenziato della Tiroide. Linee Guida SIE-AIMN-AIFM, 2004: 1–75.

    6. Van De Velde CJH, Hamming JF, Goslings BM, et al. Report of the consensus development conference on the management of


Без комментариев » Добавить комментарий