ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИФЕНОЛОВ ВИНОГРАДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ХИМИОТЕРАПИИ

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение в практику новых препаратов для химиотерапии (ХТ)при злокачественных опухолях делает все более актуальной проблему профилактики побочных явлений лечения цитостатиками, поскольку осложнения ХТ часто являются причиной задержки или отказа от следующего курса лечения, а иногда и гибели больного.

Для оценки общего состояния в практике чаще всего используют шкалу ВОЗ-ECOG либо шкалу Карновского, а также анализируют необходимые биомедицинские показатели, данные инструментальных и лабораторных исследований. Однако в последние годы установлено, что такая объективная информация в полной мере не отражает состояние здоровья каждого конкретного пациента [1]. В связи с этим исследовательская группа ВОЗ в 1993 г. предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с учетом показателя качества жизни (КЖ) пациента [2].

КЖ представляет собой сложное понятие, складывающееся из интегрированных показателей физического состояния больного, психологических и социальных факторов, семейных отношений пациентов и т. д. [2, 3, 4]. При этом медицинским аспектом показателя КЖ считают влияние заболе-

вания на повседневную жизнь человека. Оценку показателя КЖ пациента проводят по опроснику EORTC, в комплексе по шкалам боли, утомляемости, своей ролевой самооценки, оценки своего общего состояния, своего внешнего вида, психического состояния [3, 4].

Применение современной интенсивной ХТ требует системы обеспечения ее переносимости. Бороться с осложнениями в процессе ХТ, облегчить ее переносимость, а также подготовить больного к лечению позволяет поддерживающая терапия ( ). Поддерживающая терапия призвана улучшать также КЖ пациентов в процессе ХТ, что может обеспечить возможность введения достаточных для эффективного лечения доз химиопрепаратов. Такая терапия представляет собой широкое понятие, включающее применение ряда лекарственных средств направленного действия, в том числе и обладающих антиоксидантной активностью [3].

Группе исследователей из Института винограда и вина Магарач НАН Украины (Ялта) удалось создать уникальный безалкогольный природный комплекс полифенолов винограда (КПВ) Каберне-Совиньон, содержащий спектр биоактивных антиоксидантов (пищевой концентрат Эноант). Министерством охраны здоровья Украины в 2003 г.

утверждено применение Эноанта в профилактике и лечении различных состояний и заболеваний, связанных с неконтролируемым образованием свободных радикалов, повреждающих липиды клеточных мембран [6].

Опубликованные в 2003–2004 гг. результаты нескольких экспериментальных исследований показали, что КПВ на фоне введения цисплатина проявлял нефропротекторные и гемопротекторные свойства, стимулируя эритроидную ветвь кроветворения [7]. На этом основании мы предположили, что пищевой КПВ может служить одним из антиоксидантных компонентов поддерживающей терапии в процессе химиотерапевтического лечения при злокачественных опухолях.

Цель работы — изучение динамики изменений

показателя КЖ в результате применения КПВ в качестве поддерживающей терапии у больных раком, получающих лечение платиносодержащими химиопрепаратами.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИссЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 55 больных раком молочной железы, яичника и полости рта с подтверж-

денным морфологически диагнозом в клинических стадиях II–III, подлежащих полихимиотерапии (ПХТ) с включением препаратов платины. Общее состояние пациентов по шкале ВОЗ-ECOG соответствовало 0, 1 или 2 степеням. Из них: 43 женщины и 12 мужчин в возрасте от 45 до 68 лет. В плане комбинированного лечения все эти пациенты получали неоадъювантную ПХТ с использованием цисплатина (75–100 мг/м2 поверхности тела) или карбоплатина (300–450 мг/м2 поверхности тела).

Из 55 больных у 30 (основная группа) в качестве поддерживающей терапии дополнительно назначали КПВ в последний день 1-го курса ПХТ в дозе 0,45–0,50 мл/кг массы тела, разделив дозу на 3 приема в сутки в течение 3 нед. Остальные 25 из 55 больных с аналогичными диагнозами и режимами ПХТ КПВ не получали и включены в контрольную группу.

Для объективной оценки эффекта действия пищевого КПВ определяли уровень гемоглобина (г/1000 мл), лейкоцитов (× 109/л) и тромбоцитов (× 109/л) в периферической крови больных, а также оценивали КЖ пациентов по модифицированному опроснику EORTC C-30.

Опросник оценки показателя КЖ

Таблица

Опросник включает в себя вопросы, касающиеся состояния физического, психического и социального здоровья пациентов (таблица). Состояние по каждой из шкал оценивали в пределах 4 градаций: очень плохое состояние — 1 балл, скорее плохое, чем хорошее — 2 балла, скорее хорошее, чем плохое — 3 балла, вполне хорошее — 4 балла. Максимальная сумма баллов составляет в среднем 114 баллов, что принимали за 100%.

Оцениваемые параметры у всех 50 пациентов определяли трижды: первый раз — до начала лечения; второй — в день окончания 1-го курса ПХТ, третий — через 3 нед приема КПВ, перед 2-м курсом ХТ. Окончательно оценили результаты применения реабилитационной терапии у 28 из 30 больных основной группы (93,3%) и у 24

из 25 больных группы контроля (96,6%).

Полученные средние данные (M ± m) по каждому из изученных параметров сравнивали между основной и контрольной группами пациентов. Достоверность различий между показателями первого и повторного обследования определяли на основании оценки критерия Стьюдента, достоверными считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБсУЖДЕНИЕ

До начала ХТ у всех 55 пациентов изначально отмечали снижение показателя КЖ до среднего значения 87,1 ± 10,1% уровня исходной возрастной нормы, несмотря на хорошее или удовлетворительное общее состояние по шкале ECOG (0–2 балла). Содержание лейкоцитов в крови пациентов в среднем составляло 4,9 ± 0,4 × 109/л, тромбоцитов — 196,0 ± 2,9 × 109/л, а гемоглобина — 125 ± 3,7 г/л.

После окончания 1-го курса внутривенной ПХТ по стандартным режимам с использованием препаратов платины у всех 55 больных отмечали дальнейшее снижение показателя КЖ (рис. 1), средний уровень которого достигал 67,1 ± 12,1% исходной возрастной нормы (р < 0,05).

Рис. 1. Показатель КЖ больных до начала ХТ, после окончания 1-го курса лечения и через 3 нед

Через 3 нед после окончания ПХТ наступало некоторое повышение КЖ больных контроль-

ной группы, в среднем с 67,1% до 79,2 ± 13,2%. В основной группе больных, получавших КПВ, восстановление КЖ более выраженное (с 67,1% до 92,5 ± 11,5%) в сравнении с контрольной группой (см. рис. 1), хотя различия между контрольной и основной группами пациентов не достоверны (р > 0,05).

Анализ составляющих интегрального показателя КЖ показал (рис. 2), что в период после установления диагноза и до начала ПХТ снижение КЖ от возрастной нормы происходило за счет уменьшения количества набранных баллов (1–2 балла) по шкале самооценки своего общего состояния (пп. 1, 29, 30 опросника, шкала 1 на рис. 2), а также по шкалам психического состояния (пп. 13– 19 опросника, шкала 2 на рис. 2). Таким образом основной причиной снижения жизненного тонуса пациентов до начала лечения являлось состояние длительной тревоги, вплоть до депрессии, и низкая самооценка своего общего состояния [8]. В то же время, изменения по шкале физического состояния (пп. 2–8 опросника, шкала 3 на рис. 2) в этот период выражены менее значительно.

Рис. 2. Динамика изменений составляющих показателя качества жизни:

шкала 1 — самооценка своего общего состояния; шкала 2 — психического состояния;

щкала 3 – физического состояния

После окончания курса ПХТ отмечено значительное снижение КЖ по шкале физического состояния (шкала 3 на рис. 2). Такое снижение КЖ, по-видимому, обусловлено тем, что курс ХТ с применением препаратов платины практически у всех 55 пациентов сопровождался тошнотой (92% больных), анорексией (68%), а иногда рвотой (22%). После курса ХТ у пациентов отмечали умеренную лейкопению (уровень лейкоцитов в среднем снизился до 3,1 ± 0,4 × 109/л, что соответствует 1 степени токсичности по шкале ВОЗ). Среднее содержание тромбоцитов в крови после ХТ также снизилось до 139,3 ± 3,9 × 109/л. Изменения уровня содержания гемоглобина несущественные.

При этом снижение КЖ по шкалам самооценки своего состояния (шкала 1) и психического состояния (шкала 2) после ПХТ весьма незначительное по сравнению с периодом до ПХТ (см. рис. 2).

Через 3 нед после окончания ПХТ уровни показателя КЖ по шкале самооценки своего состоя-

ния (шкала 1) и по шкале психического состояния (шкала 2) остались практически без изменений (см. рис. 2). Таким образом подавленное психическое состояние и сниженная самооценка присущие пациентам до начала лечения продолжает сопутствовать статусу больных в процессе самого химиотерапевтического лечения, а также в период реабилитации после ХТ и при подготовке к следующему курсу ПХТ.

В то же время к окончанию реабилитационного периода через 3 нед после ПХТ у всех 52 обследованных больных отмечали повышение КЖ по шкале физического состояния (шкала 3 на рис. 2).

Причем эффект улучшения физического состояния наиболее выражен у 28 принимавших КПВ пациентов (см. рис. 2). Так, положительный ответ на применение поддерживающей терапии в виде субъективного улучшения общего состояния показали 23 из 28 пациентов (82,1 ± 9,7%), а 4

из 28 больных (14,3 ± 11,7%) изменений в общем состоянии не отметили. В 1 из 28 случаев (3,6 ± 9,1%) лечение КПВ прекращено в связи с появлением диспептических явлений после приема пищевого концентрата, что обусловило негативное отношение пациента к его дальнейшему применению.

Объективным подтверждением повышения КЖ по шкале физического состояния в основной группе 28 больных, получавших КПВ, мы посчитали факт повышения уровней лейкоцитов (в среднем до 4,1 ± 0,6 × 109/л) и тромбоцитов (в среднем до 185,3 ± 11,6 × 109/л), хотя различия и не обладали статистической достоверностью, по-видимому, в связи с недостаточных количеством случаев (р > 0,05).

При этом в контрольной группе из 24 обследованных пациентов уровень лейкоцитов повысился менее значительно — до 3,6 ± 0,8 × 109/л (р > 0,05). Восстановление уровня тромбоцитов у больных контрольной группы, не получавших КПВ, также выражено менее значительно (152,8 ± 19,8 × 109/л, р > 0,05), чем у пациентов основной группы.

Применение КПВ не влияло на содержание гемоглобина в крови, уровень которого находился у больных обеих групп в пределах 100–120 г/л.

Особый интерес, по нашему мнению, представляет следующий факт. Из 28 прослеженных больных, получавших в процессе реабилитации КПВ, отложить срок начала очередного курса ПХТ в связи с недостаточным уровнем производительности по шкале ECOG (выше 3 баллов) в сочетании с низкими гематологическими показателями пришлось у 3 пациентов (10,7%). В то же время в контрольной группе следующий курс ПХТ откладывали вдвое чаще — у 5 из 24 пациентов (20,8%).

Таким образом поддерживающая терапия КПВ позволяет оптимизировать режим ХТ препаратами

платины за счет своевременного начала последующего курса лечения. КПВ способствует реабилитации больных в ранний период после ХТ препаратами платины. Так, возрастает показатель КЖ пациентов, особенно по шкале общего физического состояния, что объективно подтверждается обнаруженной тенденцией к повышению уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

ВЫВОДЫ

1. После ПХТ значительно снижаются показатели КЖ (до 67,1 ± 12,1% исходной возрастной нормы) в основном за счет ухудшения общего физического состояния пациентов, клинически обусловленного проявлениями тошноты и рвоты, а также снижением содержания лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови.
2. Применение КПВ в качестве поддерживающей терапии после курса ПХТ создает тенденцию к повышению интегрального показателя КЖ (92,5 ± 11,5%) в сравнении с больными контрольной группы (79,2 ± 13,2%, р > 0,05).
3. Указанное повышение показателя КЖ происходит в основном за счет как субъективного улучшения физического состояния пациентов, принимавших КПВ, так и за счет улучшения показателей содержания лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови.
4. Отложить срок начала очередного курса ПХТ пришлось у 20% больных контрольной группы и только у 10% пациентов, получавших в процессе реабилитации КПВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Katajima M. Gy Tn Mml L. Pgss n Gsnsnl Cn Mngmn: Chllngs f h Twny- fs Cny. WL 2002; 26: 1189–94.

2. WHOQOL G. dy l f h Wld Hlh Ognzn j dl Qly f Lf ssssmn (WHOQOL). Ql Lf Rs 1993; 2: 153–9.

1. Переводчикова НИ. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии. Тер Архив 1996; 10: 37–41.

2. Ионова ТИ, Новик АА, Сухонос ЮА. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. Онкология 2000; 2 (1–2): 25–7.

3. Демин ЕВ, Чулкова ВА, Блинов НН. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки. Вопр онкол 1990; 36 (3): 360–4.

4. Рекомендован стандарти санаторно-курортного лкування. К: Купрянова, 2003. 28 с.

5. Соляник ГИ, Тодор ИН, Пясковская ОН и др. Использование «Эноанта» для коррекции токсических проявлений противоопухолевой терапии цисплатином в эксперименте. В: Матер конф «Биологически активные природные соединения винограда: применение в медицине продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда», 2003: 39–54.

   8. Cooper CL. ss nd Bs Cn: J Wly & ns,

   1988. 219 .