ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ

ВВЕДЕНИЕ

По показателям заболеваемости и смертности колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний. В Европе он является второй по частоте злокачественной опухолью (рак легких – 13,3%, КРР – 13,2%, рак молочной железы – 13%) — 53 случая на 100 тыс. населения. Эти показатели имеют тенденцию к росту во многих странах [1].

Большинство аденокарцином возникают в аденоматозных полипах. Аденомы толстой кишки встречаются у 50% мужчин и 40% женщин в возрасте 50–60 лет. Половина из них локализируется в прямой кишке [2]. В Украине рак прямой кишки (РПК) входит в число 10 основных нозологических форм злокачественных новообразований и по частоте среди последних находится на 5-м (6,2%) месте у мужчин и на 7-м (5,4%) — у женщин. В 2009 г. в Украине заболеваемость (грубый показатель) РПК составила 20,16 (мужчин — 22,61, женщин — 18,07), смертность (грубый показатель) — 12,25 (мужчин — 14,43, женщин — 10,39) на 100 тыс. населения [3].

Традиционные виды хирургического вмешательства у больных РПК представлены передней и брюшно-анальной резекциями, экстирпацией прямой кишки. Успехи хирургического лечения пациентов с опухолями дистальных отделов прямой кишки позволяют избежать формирования постоянной колостомы у 40% больных [2]. Альтернативой традиционным методам хирургического лечения пациентов с ранними стадиями РПК (Tis, T1–T2) является метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ).

В настоящее время известно несколько методов местного удаления доброкачественных новообразований прямой кишки и раковых опухолей ранних стадий. Эндоскопическая электроэксцизия: недо-

статок метода заключается в высокой вероятности развития кровотечения, значительном количестве рецидивов (при доброкачественных опухолях — 44–45%). Электроэксцизия в случае опухолей нижнеампулярного отдела не эффективна, что связано со сложностью манипуляции [1]. Трансанальное иссечение опухоли: недостатками метода являются ограниченность доступа к опухоли и высокая частота рецидивов — 12,0– 41,6% [4]. ТЭМ — способ эндоскопической резекции новообразований прямой кишки трансанальным доступом с помощью специального инструментария, разработанного G. Buess в начале 80-х годов ХХ в. Это операционный проктоскоп (длина — 15– 20 см, диаметр — 4 см), рабочий окуляр, имеющий 5 портов для ввода эндоскопического микроскопа, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку, ирригатора-аспиратора, инструментов для эндоскопических манипуляций. К операционному проктоскопу подсоединяют держатель Martin для его фиксации, стандартную лапароскопическую стойку, электрокоагулятор (рис. 1) [5, 6]. Использование эндоскопического микроскопа позволяет достичь 5-кратного увеличения изображения на широкоформатном экране и высокой степени его детализации. В отделении проктологии Киевской областной клинической больницы ТЭМвмешательства у больных опухолями прямой кишки выполняют с 2007 г.

Рис. 1. Аппаратура для проведения ТЭМ

Цель данного сообщения — обобщение и анализ накопленного за это время клинического опыта.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с марта 2007 по декабрь 2010 гг. выполнено 47 ТЭМ-вмешательств у больных опухолями прямой кишки. Среди пациентов было 18 женщин и 29 мужчин в возрасте 44–76 лет. У 18 больных подтвержден диагноз РПК (в 14 случаях средне-, в 4 — высокодифференцированные аденокарциномы). У 28 пациентов диагностированы доброкачественные опухоли (у 27 — ворсинчатые опухоли (аденомы), у 1 — аденоматозный полип), у 1 — карциноид прямой кишки. У 10 больных РПК опухоль локализировалась в нижне-, у 6 — в средне-, у 1 — в верхнеампулярном отделах прямой кишки. В 1 случае, при первичномножественном РПК, опухоли находились в нижне-, среднеи верхнеампулярном отделах. У 2 пациентов выявлен первично-множественный рак толстой кишки: у одного — РПК (нижнеампулярный отдел), злокачественные опухоли поперечно-ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки; у другого — РПК (среднеампулярный отдел), рак ободочной кишки (печеночный изгиб). Аденомы в 16 случаях находились в нижнеампулярном, в 11 — в среднеампулярном, в 1 — в нижнеи среднеампулярном отделах прямой кишки. Карциноид прямой кишки локализировался в среднеампулярном отделе. Предоперационное клинико-лабораторное и инструментальное обследование

больных обязательно включало трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) [7] с предоперационным стадированием опухоли (рис. 2).

Рис. 2. РПК Т1N0М0 (ТРУЗИ)

Отбор пациентов для ТЭМ-иссечения опухоли происходил в соответствии со следующими критериями: глубина инвазии стенки кишки опухолью — Тis, Т1 при N0M0; степень дифференцировки клеток опухоли — G1–G2; локализация на высоте от линии Хилтона до 15 см по задней и до 12 см по боковой стенкам; диаметр опухоли — не более 3 см; экзофитный рост опухоли; отсутствие инфильтрации и изъязвлений в основе опухоли; подвижность опухоли [8]. ТЭМ-удаление опухолей прямой кишки про-

водили с помощью операционного проктоско-

Рис. 3. ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки: этап интраоперационной ревизии

Рис. 4. ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки: маркировка линии резекции

Рис. 5. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей

Рис. 6. Общий вид операционной раны Рис. 7. Ушивание операционной раны Рис. 8. Общий вид ушитой раны

па производства фирмы «Каrl Storz» (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке с использованием набора инструментов для эндоскопических манипуляций. Оперативное вмешательство включало следующие этапы: интраоперационная ревизия (рис. 3); маркировка линии резекции (рис. 4); удаление опухоли в пределах здоровых тканей (до мышечного слоя, адвентиции) (рис. 5, 6, 9); ушивание раны в поперечном направлении (в случае распространения раны до адвентиции) (рис. 7, 8). Полость прямой кишки дренировали 2 полихлорвиниловыми трубками. В 2 случаях операцию завершили формированием протектирующей сигмостомы (в связи с большим объемом раневой поверхности и риском возникновения недостаточности швов послеоперационной раны) с последующим выполнением реконструктивных колопластик через 3–6 мес.

Рис. 9. Удаленная опухоль

2 пациентам с первично-множественным раком толстой кишки выполнены сочетанные оперативные вмешательства. В одном случае (с локализацией опухолей в нижнеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т1N0), поперечно-ободочной кишке и печеночном изгибе ободочной кишки) проведены правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки с протектирующей двухствольной илеостомией. В другом случае (с локализацией опухолей в среднеампулярном отделе прямой кишки (по данным ТРУЗИ Т2N0) и печеночном изгибе ободочной кишки) выполнены расширенная правосторонняя гемиколэктомия и ТЭМ-удаление опухоли прямой кишки. В обоих случаях больным назначили курсы адъювантной лучевой терапии на область прямой кишки, где была верифицирована аденокарцинома.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 45 случаях после ТЭМ-операций послеоперационный период проходил без осложнений. У 2 (4,2%) больных в раннем послеоперационном периоде возникли кровотечения из прямой кишки, остановленные с помощью консервативного лечения.

Для послеоперационного мониторинга состояния пациентов использовали следующие критерии: через 3 мес после операции — ректороманоскопия с биопсией по необходимости, ТРУЗИ, анализ крови

на СЕА (при аденокарциноме); через 6 мес — ректороманоскопия с биопсией при необходимости, ТРУЗИ, анализ крови на СЕА (при аденокарциноме), колоноскопия, рентгенография ОГК.

Наиболее информативным показателем, характеризующим эффективность ТЭМ-операций, является количество местных рецидивов опухоли. Результаты лечения 47 больных за период наблюдения от 2 мес до 3 лет 6 мес (средний срок наблюдения — 23 мес) приведены в табл. 1.

Таблица 1

Количество локальных рецидивов опухолей прямой кишки после ТЭМ-операций

При контрольных обследованиях через 12 мес после операции у 1 пациента с РПК (Т2) обнаружен местный рецидив. В связи с отказом больного от оперативного вмешательства был назначен курс лучевой терапии на рецидивную опухоль.

По сравнению с известными методиками местного удаления доброкачественных новообразований прямой кишки ТЭМ имеет такие преимущества: точное иссечение опухоли прямой кишки под визуальным контролем в пределах мышечного слоя с четким отступлением от ее края; обеспечения гемостаза; удаление опухоли в пределах здоровых тканей [4–6]. Исключительную роль ТЭМ играет при аденоматозных полипах на широкой основе и ворсинчатой аденоме [4]. Показания к ТЭМ при РПК устанавливаются определением степени инвазии опухолью кишечной стенки (Т1–2) (рис. 10) и отсутствием метастазов в лимфатических узлах (N0), которые определяются с помощью ТРУЗИ [7]. Для стадирования используют классификацию TNM (6-е издание, 2002 г.) [8].

Рис. 10. Определение степени инвазии опухоли согласно классификации TNM (6-е издание, 2002 г.)

Данные литературы о частоте рецидивов после ТЭМ приведены в табл. 2.

Таблица 2 Рецидивы после выполнения ТЭМ-операций по данным

литературы

Эти данные (к которым близки и наши результаты) свидетельствуют о высокой эффективности ТЭМопераций как при аденомах, так и при РПК. Неопределенной является эффективность проведения ТЭМ при степени инвазии Т2 кишечной стенки, требует изучения и необходимость проведения лучевой терапии в таких случаях.

Заслуживает внимания рентабельность ТЭМ. По данным Maslekar S. et al [12], проведен сравнительный анализ экономических затрат на ТЭМ и открытую операцию. Сравнивали группу из 124 пациентов, которым выполнили ТЭМ, с группой из 52 пациентов, которым выполнили открытые резекции. Группы имели сходные характеристики. Учитывались такие критерии, как расходы на предоперационное обследование, операцию, лечение послеоперационных осложнений (которых было 1% после ТЭМ и 29,5% после открытых операций), длительность пребывания больного в стационаре. Средняя стоимость открытой резекции составила 4135 фунтов стерлингов, ТЭМ — 567 фунтов стерлингов. Суммарная экономия составила 525 576 фунтов стерлингов. Таким образом, доказана высокая рентабельность ТЭМ. Несмотря на изначально высокую стоимость аппаратуры, этот метод окупает себя в течение короткого времени.

ВЫВОДЫ

1.ТЭМ-удаление аденом и аденокарцином прямой кишки на ранних стадиях является радикальной операцией. При соблюдении критериев отбора пациентов частота рецидивов составляет 2,1%; у больных РПК — 5,6%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яицкий НА, Седов ВМ, Васильев СВ. Опухоли толстой кишки. Москва, 2004: 250–2.

2. Одарюк ТС, Воробьев ГИ, Шелыгин ЮА. Хирургия рака прямой кишки. Москва, 2005: 21.

3. Рак в Україні 2009–2010. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюл нац канцерреєстру в Україні 2011; (12): 3–8, 41–2.

4. Воробьев ГИ, Царьков ПВ, Сорокин ЕВ. Малоинвазивное лечение опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Мат конф «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2005: 188–190.

5. Bretagnol F, Merrie A, George B, et al. Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg 2007; 94 (5): 627–33.

6. Lin GL, Lau PY, Qiu HZ, Yip AW. Local resection for early rectal tumours: сomparative study of transanal endoscopic microsurgery (TEM) versus posterior transsphincteric approach (Mason’s operation). Asian J Surg Oct 2007; 29 (4): 227–32.

7. Гольдберг Б, Петтерсон Г. Ультрасонографія. Львів, 1998: 277–9.

8. Rosa G, Lolli P, Piccinelli D, et al. Local excision of rectal cancer. Proctologia 2002; 3: 140–2.

9. Lezoche E, Baldarelli M, De Sanctis A, et al. Early rectal cancer: definition and management. Dig Dis 2007; 25 (1): 76–9.

10. Maslekar S, Pillinger SH, Monson JR. Transanal endoscopic microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc 2007; 21 (1): 97–102.

11. Vorobiev GI, Tsarkov PV, Sorokin EV. Gasless transanal endoscopic surgery for rectal adenomas and early carcinomas. Tech Coloproctol 2006; 10 (4): 277–81.

12. Maslekar S, Pillinger SH, Sharma A. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors. Colorectal Dis 2007; 9 (3): 229–34.