СУЧАСНИЙ СТАН ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ В УКРАЇНІ ЛІМФОЇДНИХ НОВОУТВОРЕНЬ ЗІ ЗРІЛИХ В-КЛІТИН

DOI: 10.32471/oncology.2663-7928.t-24-3-2022-g.10753

Лімфоїдні новоутворення зі зрілих В-клітин складають гетерогенну групу захворювань з надзвичайно різноманітними клінічними проявами, які варіюють від індолентного до високоагресивного характеру перебігу. Переглянута (2016 р.) класифікація ВООЗ нараховує понад 50 форм та клініко-патологічних варіантів таких новоутворень. У статті представлено характеристику окремих форм лімфоїдних новоутворень зі зрілих В-клітин (хронічний лімфолейкоз/лімфома з малих лімфоцитів, волосковоклітинний лейкоз, лімфоплазмоцитарна лімфома, лімфома маргінальної зони, фолікулярна лімфома, мантійноклітинна лімфома, лімфома Беркітта, дифузна В-великоклітинна лімфома та множинна мієлома), розглянуто лабораторні критерії їх діагностики відповідно до сучасних вимог. Діагностика новоутворень цієї групи онкогематологічних захворювань ґрунтується на виявленні типових морфологічних ознак, гістологічному й імуногістохімічному аналізі трепанобіоптатів та імунофенотипуванні патологічних клітин методом проточної цитометрії. Також розглянуто широкий спектр кількісних і структурних хромосомних перебудов та молекулярно-генетичних аномалій у клітинах новоутворень зі зрілих В-клітин. Зокрема, обговорюються можливості їх застосування в діагностиці цих захворювань, особ­ливо у випадках з атиповими результатами лабораторних досліджень.

Серед численної та досить гетерогенної групи новоутворень зі зрілих B-лімфоцитів виділяють неходжкінські лімфоми (НХЛ), 85,0% яких мають В-клітинне походження, хронічний лімфолейкоз та плазмоклітинні пухлини. Клінічні прояви В-клітинних лімфоїдних новоутворень залежать від місця первинної локалізації пухлини й активності пухлинного росту. З урахуванням клініко-гематологічних проявів розрізняють лімфоми з переважним ураженням лімфатичних вузлів (ЛВ) різної локалізації, первинно екстранодальні й дисеміновані. За характером перебігу виділяють індолентні, агресивні та високоагресивні новоутворення.

Упродовж останніх років отримано важливі дані про механізми, що лежать в основі виникнення таких захворювань. Патогенез лімфом може бути пов’язаний з інфекційними агентами (H. pylori, вірус гепатиту C, вірус Епштейна — Барр, вірус герпесу людини 8-го типу, вірус імунодефіциту людини), порушеннями клітинного циклу або апоптозу, зі змінами регуляції клітинних сигналів і транскрипції, з післятрансляційними порушеннями. Лімфоми, що виникають з клітин, які знаходяться на різних рівнях диференціювання, та походять з різних мікро­анатомічних зон периферичних лімфоїдних органів, мають унікальні імунофенотипові характеристики. Саме вони в сукупності з деякими біологічними ознаками пухлини (проліферативна активність, ознаки апоптозу тощо) визначають особливості клінічного перебігу, відповіді на лікування та прогноз.

У оновленій класифікації ВООЗ (перегляд 2016 р.) [1] наведено діагностичні критерії для виділення окремих нозологічних форм та цитологічних варіантів новоутворень зі зрілих В-клітин з урахуванням молекулярно-генетичних ознак трансформованих клітин. Згідно з цією класифікацією розрізняють понад 50 форм та варіантів цих злоякісних новоутворень (табл. 1). Сучасні стандарти діагностики лімфоїдних новоутворень зі зрілих В-клітин детально висвітлено у клінічних рекомендаціях Національної комплексної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) [2–4] та настановах, адаптованих для системи охорони здоров’я України [5–7].

Примітки: курсивом виділено попередні нозологічні форми.*Наведено лише скорочення для форм лімфоїдних новоутворень, про які йдеться у статті.

Результати гістологічного та імуногістохімічного (ІГХ) досліджень матеріалу біопсії ЛВ або екстранодальних осередків ураження дозволяють визначити форму новоутворення, характер росту (дифузний або нодулярний), провести диференційну діагностику з метастазами низькодиференційованих пухлин, із запальними процесами, реактивно-гіперпластичними змінами. При уточненому виділенні окремих форм і варіантів В-НХЛ важливим є цитологічне вивчення відбитків видалених при біопсії ЛВ.

У деяких хворих на момент встановлення діагнозу або у разі прогресії захворювання визначаються осередки ураження в кістковому мозку (КМ) та виявляються патологічні клітини, які циркулюють у периферичній крові (ПК). Частота лейкемізації при різних формах В-НХЛ відрізняється. Лейкемізація лімфом, за винятком ЛБ, частіше спостерігається при пухлинах з низьким ступенем злоякісності порівняно з високозлоякісними новоутвореннями.

Осередкове або дифузне ураження КМ, а також виявлення в ПК патологічних клітин може бути використано для встановлення попереднього діагнозу тих чи інших форм В-НХЛ у випадках, коли отримання біопсійного матеріалу для гістологічного дослідження ускладнено (лімфома селезінки, пухлини середостіння, кишківника тощо) або первинний осередок ураження не встановлено. Для уточнення природи патологічних клітин, що визначаються в ПК або у КМ, зазвичай застосовують ІГХ, імуноцитохімічні методи та проточну цитометрію з використанням панелі моноклональних антитіл (МкАт) до лінійно-специфічних і диференціювальних антигенів лімфоцитів. При проведенні імунофенотипування новоутворень зі зрілих В-клітин встановлюється варіант захворювання (у рамках морфоімунологічного діагнозу), оцінюється ступінь поширеності процесу (лейкемізація, ураження КМ), констатується наявність або відсутність мінімальної залишкової хвороби. Суттєву діагностичну користь має визначення специфічних аномалій хромосом та молекулярно-генетичних порушень, за якими патологічні клітини при одних формах (варіантах) В-лінійних лімфоїдних новоутворень разюче відрізняються від таких при інших формах. Таким чином, сучасна діагностика новоутворень зі зрілих В-клітин має ґрунтуватися на результатах клінічного обстеження, гістологічного, ІГХ, цитоморфологічного дослідження ПК й пунктатів КМ, імунофенотипування, цитогенетичного та молекулярно-генетичного аналізу. Роботу присвячено аналізу можливостей використання методів лабораторної діагностики для ідентифікації патологічних клітин за морфологічними, цито­хімічними, фенотиповими та генетичними ознаками при окремих формах лімфоїдних новоутворень зі зрілих В-клітин відповідно до класифікації ВООЗ.

ПОШИРЕНІСТЬ, КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ТА ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ

ХЛЛ/ЛМЛ є найпоширенішою формою лімфопроліферативних захворювань серед населення країн Західної Європи та Північної Америки. У середньому чоловіки хворіють у 1,7 раза частіше, ніж жінки, хоча у значеннях цього показника відзначаються расово-національні відмінності [8]. Середній вік хворих варіює між 70 і 72 роками. Тенденція щодо відносного збільшення кількості хворих на ХЛЛ/ЛМЛ віком до 55 років, яка відмічається останнім часом, найімовірніше пов’язана з підвищенням рівня діагностики та лікування. Існує спадкова генетична схильність до цих захворювань [9]. У незначної частини (2–8%) хворих на ХЛЛ/ЛМЛ внаслідок трансформації розвивається ДВВКЛ (синдром Ріхтера). У 1–2% пацієнтів із ХЛЛ/ЛМЛ, які перебувають під наглядом понад 6 років, можуть діагностувати гострий лімфобластний лейкоз. У результаті еволюції патологічного клону В-лімфоцитів можливою також є трансформація ХЛЛ/ЛМЛ у плазмоклітинний лейкоз або ММ.

Підставою для об’єднання ХЛЛ в одну нозологічну форму з ЛМЛ стала ідентичність цитоморфологічних ознак, імунофенотипу та результатів молекулярно-генетичного аналізу. ХЛЛ характеризується інфільтрацією КМ, ЛВ, інших тканин та появою в ПК атипових CD5-позитивних В-клітин, що супроводжується лімфоцитозом, лімфаденопатією та спленомегалією.

ВКЛ становить близько 2% усіх лімфопроліферативних новоутворень. Його виявляють в 3–4 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок, середній вік під час діагностування становить 55 років. У клінічній картині на перший план виходить збільшення селезінки, що виявляють більш ніж у 80% хворих. У 50% випадків спостерігається гепатомегалія. Збільшення ЛВ виявляють рідко [10].

Система стадіювання ВКЛ є подібною до запропонованої для ХЛЛ. При лабораторному дослідженні ПК виявляють анемію, як правило, нормоцитарну, нормохромну. У 70% випадків спостерігається тромбоцитопенія (<100 х 10⁹/л) та лейкопенія (<1,5 х 10⁹/л). У мазках ПК хворих при мікроскопічному дослідженні виявляють лімфоїдні клітини з волосковими або з ворсинчастими відростками, вміст яких у лейкограмі коливається в широких межах. Постійною ознакою є моноцитопенія.

Раніше класифікований як підтип ВКЛ ВВКЛ було визнано ВООЗ у 2008 р. окремою формою B-клітинних новоутворень, що має відмінні від ВКЛ клінічні та патологічні особливості. ВВКЛ є порівняно рідкісним захворюванням осіб старшого та похилого віку (середній вік на момент встановлення діагнозу — 71 рік). ВВКЛ у порівнянні з ВКЛ є більш агресивним за своєю природою; у хворих відмічають вищу стійкість до хіміотерапії [11]. На відміну від ВКЛ у хворих на ВВКЛ частіше спостерігається лейкоцитоз без нейтропенії або моноцитопенії, інфільтрація КМ. Аспірат КМ, як правило, легше отримати, на відміну від хворих на ВКЛ.

ЛПЛ — рідкісне захворювання, яке діагностують переважно в осіб похилого віку, частіше у чоловіків. Середній вік на момент встановлення діагнозу — 70 років, і менш як 10% хворих — молодші за 50 років [12].

Наявність парапротеїну в сироватці крові призводить до виникнення автоімунних проявів або кріоглобулінемії приблизно у 20% хворих на макроглобулінемію Вальденстрема, що є підтипом ЛПЛ. У частини пацієнтів розвивається невропатія. Відкладення IgM можуть спостерігатися у шкірі та в органах шлунково-кишкового тракту.

До складу пухлини входять малі В-лімфоцити, лімфоцити з ознаками плазматизації (вираженою базофілією цитоплазми та ексцентрично розташованим ядром) та плазматичні клітини. ЛПЛ характеризується переважним ураженням КМ, у 15–30% випадків ураженням ЛВ, селезінки та печінки. Можливий також розвиток екстранодальних вогнищ ураження (легеня, органи шлунково-кишкового тракту, шкіра), поява патологічних клітин у ПК. У селезінці при гістологічному вивченні виявляється лімфоплазмоцитарна інфільтрація з утворенням невеликих вузликів у червоній пульпі.

ЛМЗ становлять від 5 до 10% усіх НХЛ у дорослих [1]. Захворюваність зростає з віком; середній вік на момент встановлення діагнозу становить 60 років, з невеликим переважанням серед жіночого населення [12]. До ЛМЗ належать ЛМЗС, ЛМЗЛВ й екстранодальна ЛМЗ, яка асоціюється з лімфоїдною тканиною слизової оболонки.

ЛМЗС, що називалася також лімфомою селезінки з циркулюючими ворсинчастими лімфоцитами, відзначається рідко і становить до 2% усіх лімфоїдних ново­утворень. Лейкемізацію при ЛМЗС відмічають значно частіше, ніж за інших форм ЛМЗ. Тому ЛМЗС раніше нерідко діагностувалася як один із цитологічних підваріантів ХЛЛ. Співвідношення чоловіків та жінок серед хворих на ЛМЗС становить 1:1. Вік пацієнтів здебільшого перевищує 50 років.

Для більшості хворих на ЛМЗС характерним є наявність спленомегалії, що поєднується з автоімунною тромбоцитопенією та анемією [13]. У патологічний процес залучаються ЛВ біля воріт селезінки, печінка та КМ. Ураження периферичних ЛВ спостерігається рідко. Кількість лейкоцитів у ПК, як правило, не пере­вищує нормальних показників або дещо збільшена, хоча у поодиноких випадках вона може перевищувати значення 25 х 10⁹/л. Майже у чверті хворих відсутній абсолютний лімфоцитоз. При дослідженні мазків ПК визначаються лімфоцити з ворсинчастими відростками, кількість яких варіює. У 30% пацієнтів при дослідженні сироватки крові відзначається помірна моноклональна гаммапатія типу IgM, в окремих випадках — типу IgD. Лімфаденопатія та наявність екстранодальних вогнищ ураження не належать до характерних ознак захворювання.

ЛМЗЛВ — рідкісна форма лімфоїдних новоутворень, що нагадує ЛМЗС та екстранодальну ЛМЗ, але проявляється винятково лімфаденопатією. ЛМЗЛВ становлять лише 1,5–1,8% усіх лімфоїдних новоутворень. Діагностується найчастіше у хворих, середній вік яких становить близько 60 років. У 20–22% пацієнтів виявляється вірус гепатиту C.

Клінічно характеризується безсимптомним перебігом за наявності локалізованої чи генералізованої гіперплазії ЛВ. Із цієї категорії мають бути виключені пацієнти з первинними екстранодальними ЛМЗ, у яких ураження ЛВ є наслідком дисемінації трансформованих лімфоїдних клітин. Ураження КМ відзначається у 32% випадків [14]. Зрідка клітини лімфоми можуть виявлятися у ПК.

MALT-лімфома (екстранодальна ЛМЗ, асоційована з лімфоїдною тканиною слизової оболонки) становить 7–8% усіх НХЛ та близько 50% усіх первинних лімфом шлунка. Найбільш поширені екстранодальні ділянки включають шлунок (30%), придатковий апарат ока (12%), шкіру (10%), легеню (9%) й слинні залози (7%) [14]. MALT-лімфоми виявляють у чоловіків та жінок різного віку.

Підвищений ризик розвитку MALT-лімфом відмічається за наявності хронічного запального процесу, при гастриті, асоційованому з Helicobacter pylori, при автоімунних захворюваннях, таких як тиреоїдит Хашимото або синдром Шегрена (асоціація з MALT-лімфомою щитоподібної залози або слинних залоз відповідно).

ФЛ належить до найбільш поширених пухлин лімфоїдної тканини, посідаючи друге місце після ДВВКЛ. Середній вік хворих на момент встановлення діагнозу становить 63 роки при співвідношенні чоловіків та жінок приблизно 1,2:1 [15]. Рідко діагностується у дітей (переважно у хлопчиків) та молодих людей віком до 20 років.

У переважній більшості випадків ФЛ має фолікулярний (нодулярний) характер росту. Фолікули, утворені трансформованими клітинами, в гістологічних препаратах часто важко визначити, оскільки в них немає мантійної зони. ФЛ складається з двох типів клітин зародкових центрів лімфоїдних фолікулів — центроцитів та центробластів. Як правило, у складі ФЛ переважають центроцити. У результаті при гістологічному дослідженні ФЛ, на відміну від реактивно змінених лімфоїдних фолікулів, виявляють мономорфний клітинний склад.

При ФЛ, як правило, виявляється міжфолікулярне поширення неопластичних клітин, переважно центро­цитів. Можуть визначатися також зони дифузного ураження, часто з ознаками склерозу у ЛВ брижі та заочеревинного простору. Зони дифузного ураження виявляються у вигляді ділянок тканини, повністю позбавлених фолікулів, що містять CD21/CD23-позитивні фолікулярні дендритні клітини. При типовій ФЛ, особливо коли діагноз встановлюється на ранніх стадіях розвитку процесу, у ЛВ можуть зберігатися непухлинні фолікули. Ці фолікули можуть частково зазнавати колонізації клітинами ФЛ. Подіб­ні ж пухлинні клітини можуть виявляти у ЛВ, що прилягають до уражених ЛВ. У поодиноких випадках лімфоми з морфологічними та імунофенотиповими ознаками ФЛ мають дійсно дифузний характер росту. Діагноз дифузної ФЛ встановлюється у разі, коли лімфома складається з клітин, що нагадують центроцити, з мінорним компонентом, представленим центробластами.

ФЛ включають фолікулярне новоутворення in situ, ФЛДТ та варіант ФЛДВ. ФЛ in situ діагностується, коли біопсія ЛВ демонструє загальні нормальні гістологічні результати зі збереженням архітектури вузлів. Проте в лімфоїдних фолікулах ідентифікуються BCL-2-позитивні В-клітини. Приблизно у 5% таких пацієнтів згодом розвинеться ФЛ або ДВВКЛ [16].

ФЛДТ є підтипом ФЛ, який було визнано окремою нозологічною формою за оновленою класифікацією ВООЗ у 2016 р. [1]. Хоча ФЛДТ переважно виявляється у низхідній частині дванадцятипалої кишки, вона також може розповсюдитися по всьому шлунково-кишковому тракту [17].

ФЛДВ — рідкісний варіант ФЛ з відмінними гістологічними, імунофенотиповими та молекулярними особливостями. Захворювання найчастіше проявляється локалізованою лімфаденопатією (переважно ЛВ голови та шиї, рідше периферичні), із середнім віком початку захворювання 11–18 років з помітним переважанням осіб чоловічої статі (співвідношення хворих серед чоловіків і жінок >10:1).

МКЛ є рідкісною формою НХЛ, на яку припадає приблизно 6–7% усіх НХЛ [18]. Середній вік на момент встановлення діагнозу зазвичай становить 60–68 років; захворювання більш поширене у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 2:1). Хвороба характеризується наявністю лімфаденопатії, гепато- та спленомегалії, ураженням КМ більш ніж у 60% випадків. Зміни у ПК, які реєструються під час використання проточної цитометрії, визначаються приблизно у 65% пацієнтів. У деяких з них може спостерігатися виражений лімфоцитоз. Зміни в ПК з різним рівнем лімфоцитозу є поширеним явищем не тільки при лейкемічній невузловій формі, але й при класичній МКЛ. В окремих випадках можуть виявлятися осередки екстра­нодального ураження.

Характер росту МКЛ нодулярний чи дифузний. Перший відзначається у випадках, коли у ЛВ збережені реактивні зародкові центри з широкою зоною пухлинної мантії. Під час прогресування пухлинного росту, заселення центрів фолікулів трансформованими клітинами та злиття мантій сусідніх фолікулів відбувається утворення дифузних інфільтратів. Часто виділяються світлі ядра дендритних клітин. Серед пухлинних клітин виявляють характерні для цього типу лімфом поодинокі епітеліоїдні гістіоцити, які у деяких випадках створюють картину «зоряного неба».

При МКЛ, на відміну від ФЛ, гістологічне стадію­вання не проводиться. Важливе прогностичне значення має визначення фракції клітин, що проліферують, на основі обліку відсоткового вмісту клітин, які експресують антиген Ki-67.

ДВВКЛ, яка становить 20–30% усіх НХЛ, є злоякісним новоутворенням з великих клітин В-лімфоїдного походження. Виявляють її частіше у людей похилого віку (середній вік — 60–70 років), але може виникати і в молодому віці та у дітей. У хворих виявляються пухлиноподібні утворення (солітарні або множинні) ЛВ, які швидко збільшуються в розмірах. Майже 40% ДВВКЛ є екстранодальними з первинною локалізацією у шкірі, ЦНС, кістках скелета, яєчку, легені, нирці, печінці, щитоподібній залозі, слинних залозах. Залучення до патологічного процесу КМ спостерігається у 11–27% випадків.

Розрізняють три морфологічні варіанти ДВВКЛ (центробластний, імунобластний та анапластичний), які виявляють найчастіше, й кілька мінорних. ДВВКЛ характеризуються дифузним характером росту. У вогнищах ураження відмічається проліферація великих лімфоїдних клітин, що супроводжується повним або частковим знищенням архітектури ЛВ. Ураження ЛВ може бути також інтерфолікулярним, із залученням синусів, наявністю вогнищ склерозу. Центробластний варіант виявляється приблизно у 50% випадків і характеризується сприятливим прогнозом. Питома вага центробластного та анапластичного варіантів становить 30 й 20% відповідно; прогноз перебігу для анапластичного варіанту значно гірший.

ЛБ — це високоагресивна пухлина В-клітинної природи з переважною екстранодальною локалізацією. Захворювання має 3 різні підтипи. Ендемічну ЛБ виявляють в екваторіальній Африці. Вона є основним типом пухлин у дітей у цьому регіоні та зазвичай вражає обличчя пацієнтів. Пік захворюваності припадає на вік 4–7 років. Співвідношення хлопчиків та дівчаток становить 2:1. Спорадична ЛБ поширена у всіх країнах, переважно у дітей та дорослих молодого віку (частіше чоловічої статі), проте рідко трапляється у дорослих Північної Америки та Європи (1–2% дорослих з лімфомами у цих регіонах). Цей підтип становить від 30–40% усіх НХЛ дитячого віку. ЛБ, пов’язана з імунодефіцитом, може виникати в осіб, інфікованих ВІЛ (до 30% від усіх ВІЛ-асоційованих НХЛ). Цей підтип (середній вік хворих — 44 роки) зазвичай проявляється ураженням ЛВ, але можуть бути залучені КМ та ЦНС [19].

Пухлинні клітини при ЛБ середніх розмірів. При ЛБ ендемічного та спорадичного підтипів вони мають схожі цитоморфологічні ознаки. Ядра клітин округлі з ніжною структурою хроматину, містять множинні ядерця. Цитоплазма клітин інтенсивно базофільна, відмічаються жирові вакуолі. У складі пухлин виявляється значна фракція клітин, що проліферують. Одночасно спостерігається багато клітин з ознаками апоптозу. На гістологічних зрізах визначається класична картина «зоряного неба».

ММ — цитогенетично гетерогенне прогресуюче захворювання лімфоїдної тканини, в основі якого лежить клональна проліферація плазматичних клітин, які продукують моноклональні імуноглобуліни. За поширеністю посідає друге (після ХЛЛ) місце серед новоутворень кровотворної та лімфоїдної тканин у країнах Європи та США; приблизно 13% цих пухлин класифікують як ММ [20]. Найчастіше захворювання, більш поширене серед чоловіків, діагностують в осіб віком 65–74 роки. Середній вік чоловіків на момент встановлення діагнозу становить 68 років, жінок — 70 років. ММ не виявляють у дітей і дуже рідко — в осіб віком до 35 років. Окрім похилого віку, основними факторами ризику розвитку ММ є генетична схильність, тривала стимуляція імунної системи при частих інфекціях, автоімунних та алергічних захворюваннях, ожиріння, контакт із хімічними мутагенами (азбест, інсектициди) та вплив іонізуючого випромінювання.

Більшість випадків ММ виявляються de novo, але захворюванню практично в усіх хворих передує фаза безсимптомної моноклональної гаммапатії невизначеного значення (МГНЗ). Для деяких пацієнтів характерною може бути проміжна стадія між МГНЗ та ММ, що називається безсимптомною множинною мієломою. Ризик прогресування МГНЗ до ММ становить близько 1,5% на рік, тоді як вірогідність трансформації безсимптомної множинної мієломи у злоякісний процес є набагато вищою (~10% щорічно) [21].

Клінічні прояви ММ багато в чому визначаються ступенем ураження КМ патологічними плазматичними клітинами, наявністю інфільтратів в інших органах і тканинах, характером та рівнем імуноглобулінів, що секретуються. Швидкість наростання пухлинної маси визначає спектр клінічних проявів ММ (від безсимптомного до високоагресивного перебігу). Одним з основних проявів ММ є ураження кісток скелета, що супроводжується вираженим больовим синдромом. Літичні зміни розвиваються найчастіше у плоских кістках (череп, ребра, грудина, кістки таза, хребет) та значно рідше — у проксимальних відділах трубчастих кісток. Посилена резорбція кісткової тканини призводить до гіперкальціємії. Гіперкальціємія та протеїнурія Бенс-Джонса зумовлюють розвиток ниркової недостатності. У 60–70% хворих на ММ вже при первинному зверненні за медичною допомогою виявляють анемію. Поширеними також є періодичні або постійні бактеріальні інфекції.

Цитоморфологічні ознаки мієломних клітин, що виявляються в пунктатах КМ, відрізняються великою різноманітністю — від зрілих форм, схожих на нормальні плазматичні клітини, до незрілих, поліморфних та анапластичних клітин. Зрілі плазматичні клітини овальної або округлої форми, мають ексцентрично розташоване округле ядро, що не містить ядерець, інтенсивно базофільну цитоплазму з перинуклеарною зоною просвітлення. Незрілі форми мають ознаки плазмобластів — ніжнішу структуру ядерного хроматину, містять ядерця, ширший обідок цитоплазми. Приблизно у 10% хворих у КМ виявляються переважно плазмобласти, що асоціюється з більш несприятливим прогнозом. У КМ частини пацієнтів, крім одноядерних клітин, визначаються поліморфні багато­ядерні, багатодольчасті плазматичні клітини, клітини з «полум’яною» цитоплазмою. При дослідженні ПК найбільш вираженою ознакою є утворення еритроцитів, складених у вигляді «монетних стовпчиків». Можуть виявлятися нормобласти та у 15% випадків невелика кількість плазматичних клітин.

ЦИТОХІМІЧНІ ОЗНАКИ ПАТОЛОГІЧНИХ КЛІТИН ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ТА КІСТКОВОГО МОЗКУ

Цитохімічні дослідження при лімфопроліферативних захворюваннях використовують насамперед для підтвердження лімфоїдного походження трансформованих клітин, що особливо доцільно за невизначених імунологічних маркерів (слабка експресія антигенів поверхневих мембран, коекспресія маркерів клітин різного генезу). Із цією метою використовують визначення активності мієлопероксидази, неспецифічної естерази, кислої неспецифічної естерази, кислої фосфатази (КФ), хлорацетатестерази, проведення PAS-реакції (визначення глікопротеїнів, полісахаридів, гліколіпідів та деяких жирних кислот за допомогою обробки препаратів йодною кислотою та реагентом Шиффа).

Лімфоїдні клітини, на відміну від клітин мієлоїдного ряду, не містять мієлопероксидази. Активність неспецифічної естерази, хлорацетатестерази, кислої неспецифічної естерази не визначається або є слабкою дифузною (висока активність ферментів характерна для клітин моноцитарно-макрофагального ряду). Навпаки, позитивна PAS-реакція типова для лімфоїдних клітин. PAS-реакція при В-клітинних новоутвореннях зазвичай виявляється у вигляді цитоплазматичних гранул різного розміру хоча б в частині клітин. У лімфоцитах з ознаками плазматизації, плазматичних клітинах при ММ та ЛПЛ може бути інтенсивно дифузною (реакція з цитоплазматичними депозитами імуноглобулінів). Більш виразна реакція виявляється в клітинах ММ, що синтезують IgA, молекули якого містять вищий відсоток карбогідратів порівняно з IgM або IgG. В окремих випадках PAS-реакцію проводять з додаванням амілази, яка розщеплює глікоген. Це дозволяє краще ідентифікувати плазматичні клітини, у яких, на відміну від інших клітин, зберігається позитивне забарвлення. PAS-реакція з амілазою також корисна для диференціації інтенсивно забарвлених мегакаріоцитів та гігантських багатоядерних клітин Березовського — Рид — Штернберга (реакція негативна) при хворобі Ходжкіна.

Активність лізосомального ферменту КФ при В-клітинних лімфопроліферативних захворюваннях зазвичай є слабкою або помірною, інтенсивна лише в клітинах при ВКЛ. Крім того, при ВКЛ, а також при В-ПЛЛ та ЛМЗС (активність КФ помірна) патологічні клітини експресують не тільки звичайну лізосомальну КФ (423 амінокислотних залишки), але і так званий п’ятий тип КФ (325 а.а., ген розташований у ділянці хромосоми 19p13.2–13.3), активність якої не пригнічується за дії іонів тартрату. На цій підставі визначення тартрат-резистентної КФ використовується при диференційній діагностиці ВКЛ з ВВКЛ, ХЛЛ з В-ПЛЛ, ВКЛ.

Тривалий час були спроби проводити диференційну діагностику між лімфопроліферативними захворюваннями Т- та В-клітинного походження на підставі визначення характеру відкладення кінцевого продукту реакції активності КФ. Наявність чіткої однієї гранули в цитоплазмі є більш типовим для Т-лімфоцитів, у В-клітинах спостерігається дифузне забарвлення цито­плазми або наявність чисельних гранул, які можуть зливатися. Однак ця ознака не є абсолютною, тому на сьогодні отримані дані щодо розподілу КФ в клітинах для вирішення питання щодо походження лейкемічних клітин розглядаються як припущення.

ФЕНОТИПОВІ ОЗНАКИ ПАТОЛОГІЧНИХ КЛІТИН

Для імунофенотипування та діагностики різних форм пухлин кровотворної та лімфоїдної тканини широко застосовуються методи ІГХ, імуноцитохімії та проточної цитометрії. Удосконалення впродовж останніх років приладів, програмного забезпечення та реагентів сприяло значному підвищенню чутливості досліджень та точності діагностики. У табл. 2 наведено профілі антигенів поверхневих мембран патологічних клітин, типові для деяких форм новоутворень зі зрілих В-клітин, проаналізованих у попередньому розділі. Далі буде стисло охарактеризовано найбільш характерні імунофенотипові ознаки таких клітин.

Примітки: курсивом виділено найпоширеніші форми новоутворень;*трапляються негативні випадки за цим антигеном;**трапляються позитивні випадки за цим антигеном;***дуже рідко — випадки зі слабою експресією за цим антигеном;****виявляється у 25% хворих; маркер несприятливого прогнозу;^#виявляється у 40–60% хворих;^##відмічається в частині випадків, але не виявляється у разі первинної ЛМЗC.

ХЛЛ/ЛМЛ. Класичний фенотип патологічних клітин при ХЛЛ/ЛМЛ є наступним:

• коекспресія тріади антигенів CD19, CD5 і CD23;
• знижена експресія інших В-клітинних маркерів (CD20, CD79b, FMC7, поверхневих імуно­глобулінів), антигену CD81 та загального лейко­цитарного антигену CD45;
• медіана експресії CD20 є нижчою, ніж при інших В-клітинних злоякісних новоутвореннях та на В-клітинах в нормі;
• високий рівень експресії антигенів CD43, CD200;
• негативна реакція з МкАт проти антигенів CD10, CD103, CD123, а також Т-клітинними (крім CD5) та мієлоїдними маркерами.
• Діагностичне значення має також виявлення за допомогою ІГХ білків LEF1 та SOX11.

Наразі Європейська дослідницька ініціатива з ХЛЛ (European Research Initiative on CLL — ERIC) та Європейське товариство клінічного аналізу клітин (European society for clinical cell analysis — ESCCA) для диференційної діагностики та виявлення мінімальної залишкової хвороби після лікування та ремісії рекомендують розширену панель МкАт (включаючи CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10 та ROR1) [22]. При ЛМЛ патологічні клітини демонструють той самий імунофенотип, що й при ХЛЛ, тому, окрім визначення абсолютної кількості клону В-лімфоцитів у ПК, діагноз ЛМЛ має бути підтверджений результатами гістологічного дослідження біоптатів ЛВ [23].

Диференційна діагностика найчастіше проводиться з моноклональним лейкоцитозом і МКЛ. Моноклональний лейкоцитоз характеризується наявністю в ПК менш ніж 5 х 10⁹/л В-лімфоцитів з фенотипом клітин ХЛЛ за відсутності лімфаденопатії, органомегалії, екстра­медулярних уражень.

У незначної частини хворих на ХЛЛ патологічні клітини мають атиповий імунофенотип (низька експресія антигенів CD23, CD5; висока або порівнянна з нормальними В-лімфоцитами експресія CD20, CD79b). У таких випадках проводиться диференційна діагностика насамперед з МКЛ. При МКЛ типовим є фенотип CD19⁺CD20⁺CD79b⁺FMC7⁺CD5⁺CD23^–CD81⁺CD200^–CD43^–. У складних випадках доцільним є визначення специфічних маркерів МКЛ, таких як циклін D1 (за допомогою МкАт) або транслокації t(11;14), яка призводить до гіперекспресії цикліну D1.

Окремі антигени патологічних клітин при ХЛЛ є маркерами прогнозу перебігу захворювання. Так, з немутованими генами варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів та несприятливим прогнозом перебігу захворювання пов’язана експресія CD38 (вище за 30%) та Zap70 (у більшості клітин). Експресія антигена CD49d (вища за 30%) асоційована з трисомією хромосоми 12 та швидкою прогресією захворювання [24].

ВКЛ. У більшості випадків на поверхневих мембранах патологічних клітин спостерігається помірна або виражена реакція при виявленні імуноглобулінів (частіше за все IgM чи IgM + IgD, іноді IgG чи IgA). У деяких пацієнтів імуноглобуліни виявляють у цитоплазмі клітин. Класичний імунофенотиповий профіль клітин при ВКЛ — експресія антигенів CD19, CD20, CD21, CD22, CD11с та CD200. Окрім цих маркерів, виявляються також CD25, CD103, CD123 та CD305, які є важливими для встановлення діагнозу за імунофенотипом. Визначається слабка експресія цикліну D1. У більшості випадків експресія CD10, CD23 або CD5 не виявляється. Найбільш специфічним маркером ВКЛ є анексин А1, який не експресується при інших новоутвореннях зі зрілих В-клітин. Реакція виявлення анексину А1 може бути використана в диференційній діагностиці між ВКЛ, ЛМЗС та ВВКЛ. Встановленню діагнозу може сприяти виявлення TRAP, мутованої форми BRAF та CD72 за допомогою ІГХ-аналізу.

Імунофенотиповий профіль при ВВКЛ подібний до класичного ВКЛ, але характеризується відсутністю низки ключових антигенів, таких як CD123, CD200 та анексину А1. Реакція з МкАт проти CD25 та цикліну D1 також негативна [25]. Диференційна діагностика ВВКЛ також включає дифузну дрібноклітинну В-клітинну лімфому червоної пульпи селезінки та ЛМЗС. Адекватному встановленню діагнозу може сприяти ретельний аналіз клінічних, гістопатологічних характеристик та результатів вивчення імунофено­типового профілю.

ЛМЗ. На поверхневих мембранах патологічних клітин досить часто (але не в усіх випадках) спостерігається експресія IgM та IgD. Позитивною також є реакція при виявленні пан-В-клітинних маркерів CD19, CD20, CD79а. Проте при ЛМЗС зазвичай відсутні антигени CD10, CD23 й CD5, хоча у 20–25% випадків експресія CD5 спостерігається. Позитивна реакція при виявленні антигену CD79b відмічається у 75% пацієнтів. Антиген CD25 виявляють у невеликого відсотка пацієнтів, а антиген CD11c майже у 50%. Не визначаються циклін D1, анексин А1 та, як правило, CD103. Відсутність цикліну D1 та CD23 дозволяє виключити МКЛ та ХЛЛ відповідно. Негативна реакція під час виявлення анексину А1 допомагає диференціювати з ВКЛ, а відсутність експресії антигену CD10 може бути використана для диференційної діагностики ЛМЗ та ФЛ.

ЛПЛ. При імуноцитохімічному дослідженні на поверхневих мембранах клітин КМ та ПК, а також у цито­плазмі плазматичних клітин частіше виявляють експресію IgM. На поверхневих мембранах патологічних клітин визначають асоційовані з В-клітинами анти­гени CD19, CD20, CD79a, CD22, CD25, CD27 та антигени CD38 й CD138. Експресії CD5, CD10, CD23 й CD103 в багатьох випадках не спостерігають, хоча їх виявлення (приблизно у 20% випадків) не виключає діагнозу ЛПЛ. Експресію антигенів CD56, CD28, CD117 та CD81 на плазматичних клітинах можна спостерігати як маркери аберантності.

ФЛ. На поверхневих мембранах патологічних клітин експресуються найчастіше IgM (з або без IgD) та В-клітинні антигени CD19, CD20, CD22, CD79b, PAX5. Як правило, не виявляються антигени CD5, CD23 та CD43. Реакція на BCL-2 є позитивною у 85–90% випадків ФЛ 1-ї та 2-ї стадії. Т-клітинні маркери CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, також CD43 й циклін D1 не визначаються. Характерною є наявність на поверхневих мембранах патологічних клітин CD10. Хоча в деяких випадках, особливо при ФЛ стадії 3B, цей антиген може бути відсутнім, але в такому разі зберігається експресія ядерного білка BCL-6. Диференційну діагностику необхідно проводити з реактивною фолікулярною гіперплазією, прогресуючою трансформацією зародкових центрів, хворобою Кастлемана, нодулярним варіантом лімфоми Ходжкіна з переважанням лімфоцитів, МКЛ та ЛМЗ [16].

МКЛ. Патологічні клітини експресують CD19, CD20, CD22, CD79b та PAX5. На поверхневих мембранах відмічається досить виражена або в частині випадків помірна експресія IgM/IgD. Спостерігається, подібно до ХЛЛ, експресія CD5, однак, на відміну від ХЛЛ, CD23 зазвичай не виявляється [26]. У частині випадків спостерігається експресія антигену CD43. Аномальна експресія білка BCL-6 може спостерігатися приблизно в 10% випадків. Не виявляються антигени CD200, CD10, CD25 та CD103. Важливим діагностичним маркером є циклін D1, навіть у разі негативної реакції при виявленні CD5; цей маркер дозволяє провести диференційну діагностику з ФЛ та ЛМЗ. Більш чутливим, ніж циклін D1, вважається білок SOX11 (позитивна реакція у 93–95% випадків МКЛ, за винятком лейкемічних екстранодальних форм).

Досить складним у діагностиці є бластоїдний варіант МКЛ (БВ-МКЛ). За результатами імунофенотипування субстратних клітин при БВ-МКЛ у відділі онкогематології Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України окреслено 2 групи, що розрізняються за імунофенотипом та виділено окремі випадки, які не ввійшли до цих двох груп [27]. Злоякісно трансформовані клітини хворих на БВ-МКЛ першої групи мали імунофенотип CD19⁺CD20⁺CD22⁺CD5⁺циклін D1⁺CD23^–CD10^–, другої — CD19⁺CD20⁺CD22⁺CD5^–циклін D1⁺CD23^–CD10⁺, а окремо виділено такі випадки: CD19^–cyCD79а⁺CD20⁺CD5⁺CD10^–sλ⁺sμ⁺cyμ^–; CD19^–cyCD79а⁺CD20⁺CD5^–CD10⁺sλ⁺sμ⁺cyμ⁺ та CD19^–cyCD79а⁺CD20⁺CD5^–CD10^–sλ⁺sμ⁺cyμ⁺.

ДВВКЛ. На пухлинних клітинах при ДВВКЛ відмічається експресія пан В-клітинних антигенів CD19, CD20, CD22 та CD79а (хоча один чи відразу декілька із цих антигенів можуть не виявлятися при ІГХ-дослідженні). У 50% випадків на поверхневих мембранах чи в цитоплазмі можуть визначатися імуноглобуліни того чи іншого класу. У 5% випадків на патологічних клітинах при ДВВКЛ, які виникають de novo, визначається експресія антигену CD5. Цей маркер зазвичай не виявляється на патологічних клітинах при ДВВКЛ, що розвивається з ХЛЛ/ЛМЛ. При анапластичному варіанті ДВВКЛ може визначатися експресія антигену CD30. Для диференційної діагностики з БВ-МКЛ важливою є відсутність експресії цикліну D1. Диференційну діагностику також проводять з іншими В-лінійними великоклітинними лімфомами, з лімфомою Ходжкіна (у КМ наявні CD30⁺CD15⁺-клітини), з мезотеліомою (наявність цито­кератинів та відсутність В-клітинних антигенів) [28].

Диференціація центробластного (з клітин зародкового центру (germinal center B cell-like — GCB)) та імунобластного (з активованих В-клітин (activated B-cell-like – ABC)) варіантів ДВВКЛ проводиться за алгоритмом, запропонованим C.P. Hans та спів­авт. [29]. GCB-варіант характеризується імунофенотипом CD10⁺ або CD10^–BCL-6⁺MUM1^–IRF4^–, тоді як клітини інших варіантів мають фенотип CD10^–MUM1⁺IRF4⁺BCL-6⁺ або BCL-6^–. Існують також інші алгоритми диференціації окремих варіантів ДВВКЛ за допомогою ІГХ [30].

ЛБ. На поверхневих мембранах клітин виявляються IgM або IgMλ та експресуються антигени CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10, CD38 та CD43. Наявність антигену CD45 та білка BCL-6 є досить типовою. Як правило, білок BCL-2 та суtTdT (маркер попередників В- та Т-клітин) не виявляються.

ММ. На поверхневих мембранах мієломних клітин експресуються антигени СD38 та СD138. Вважається, що саме СD138 бере активну участь у формуванні конгломератів плазматичних клітин в КМ. На відміну від СD19⁺СD138⁺СD38⁺ плазматичних клітин в нормі та при реактивних плазмоцитозах, на патологічних клітинах відмічається експресія молекул адгезії СD56, СD58 та антигенів СD28, СD81, СD117. Вкрай рідко спостерігається наявність антигену СD27. У цитоплазмі злоякісно трансформованих клітин виявляють один з легких ланцюгів імуноглобулінів.

ЦИТОГЕНЕТИЧНІ ТА МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНІ ПОРУШЕННЯ

Новоутворення кровотворної та лімфоїдної тканин історично виявилися в авангарді серед онкологічних захворювань, для яких генетичні дослідження використовують у діагностиці, під час класифікації, прогнозування та визначення оптимальних програм лікування. Успіхи генетичних досліджень дозволили суттєво доповнити класифікації ВООЗ для гострих міє­лоїдних, гострих лімфобластних лейкозів, хронічного мієлоїдного лейкозу і деяких підтипів лімфом. Одним з визначних результатів минулих десятиліть стало суттєве вдосконалення технологій молекулярної діагностики та їх впровадження у дослідницьку та діа­гностичну практику. Застосування методів каріотипування, флуоресцентної гібридизації in situ на інтер­фазних ядрах (fluorescence in situ hybridization — іFISH), порівняльної геномної гібридизації (включно з використанням ДНК-мікрочіпів), секвенування наступного покоління дозволило виявити нові генетичні аномалії та мутаційні профілі для різних форм новоутворень з В-зрілих клітин, які розглядаються як діагностичні тести або як важливе доповнення до результатів традиційних морфологічних досліджень та імуно­фенотипування.

Дослідженнями останніх десятиліть встановлено, що патогенез більшості новоутворень лімфоїдної тканини пов’язаний з появою певних генетичних порушень. До найбільш поширених механізмів формування аномальних клонів необхідно віднести кількісні (трисомії хромосом) та структурні (делеції та транслокації) перебудови хромосом, виявлено також мутації або ознаки надекспресії певних генів (табл. 3). Слід зазначити, що деякі генетичні аномалії спостерігаються у вагомому відсотку випадків конкретних форм новоутворень зі зрілих В-клітин, але вони можуть також виявлятися (хоча й вкрай рідко) при інших формах пухлин цієї групи. Разом з тим за рідкісними винятками поки не визначено генетичні аномалії, які б мали значення для класифікації цих новоутворень.

Примітки: * — мутації генів; ** — виявлення мутації має діагностичне значення

Делеції довгого плеча хромосом 13 та 11 (del(13)(q14), del(11)(q22.3)) та короткого плеча хромосоми 17 (del(17)(p13)) найчастіше відмічають у хворих на ХЛЛ, тоді як делеція довгого плеча хромосоми 7 (7q32.1–32.2) є маркерною цитогенетичною ознакою ЛМЗС. У результаті делецій del(11)(q22.3) та del(17)(p13) втрачаються гени ATM та TP53, що може спричинити клональну експансію В-клітин з такими аномаліями. Багаторічні дослідження підтвердили, що хворі на ХЛЛ з del(17)(p13) або з мутацією гена TP53 мають найбільш неспрятливий прогноз та низькі показники виживаності після лікування за стандартними схемами. Із цих причин аналіз мутаційного статусу TP53 нещодавно було включено до нового Міжнародного прогностичного індексу для раніше нелікованих хворих на ХЛЛ (CLL International Prognostic Index) [31].

Визначення комбінацій різних хромосомних аномалій значно підвищує діагностичну та прогностичну значущість цитогенетичних досліджень [32, 33]. Так, для ХЛЛ та ММ в основному застосовують метод іFISH, оскільки при каріотипуванні відсоток реєстрації хромосомних аномалій дуже низький. Розроблено та широко застосовується спеціальна панель зондів для ХЛЛ (трисомія хромосоми 12 (+12), del(11)(q22.3), del(13)(q14) та del(17)(p13)) та при ММ (t(14;v)(q32;?), del(13)(q14), amp(1)(q21), del(1)(p36), del(17)(p13)). На основі співставлення виявлених хромосомних аномалій з ефективністю терапії було визначено групи цитогенетичного прогнозу перебігу ХЛЛ та ММ (табл. 4). Також розроблено нові можливості підтвердження ремісії та її моніторингу після проведення лікування залежно від наявності тих чи інших генетичних аномалій в злоякісних клітинах.

Відповідно до останньої класифікації ВООЗ для встановлення діагнозу «В-клітинна лімфома високого ступеня злоякісності» застосовують іFISH-аналіз для виявлення транслокацій із залученням генів MYC, BCL2 та BCL6.

Молекулярно-генетичні дослідження зразків ПК та КМ пацієнтів з новоутвореннями зі зрілих В-клітин показали, що мутації в певних генах також можуть бути характерною ознакою при цих захворюваннях. Наприклад, виявлення специфічних мутацій в генах BRAF, MYD88, BCL2 та MYC мають значну діагностичну цінність при складних випадках ВКЛ, ЛПЛ, ФЛ та ЛБ, відповідно. Відкриття мутації BRAF^V600E забезпечило молекулярно-генетичну основу для диференційної діагностики ВКЛ від ВВКЛ (в останньому випадку мутація BRAF^V600E не виявляється, хоча доволі часто спостерігаються мутації гена MAP2K1 [34]). Варто зазначити, що крім молекулярно-генетичного тестування, мутацію BRAFV^600E можна надійно виявляти імуногістохімічним методом (за допомогою МкАт проти мутантної форми білка BRAF) [35]. Ідентифікація мутацій інших генів, які зазначені у табл. 3, наразі не включена в рутинну клінічну практику, оскільки їх діагностична цінність ще має бути підтверджена в майбутніх проспективних дослідженнях.

Нещодавно за допомогою платформи «NanoString» було розроблено молекулярний класифікатор лімфоїдних новоутворень зі зрілих В-клітин на основі визначення експресії 35 генів [36]. Зокрема, визначена можливість проведення диференційної діагностики між ХЛЛ/ЛМЛ (BTLA, ARHGAP44, ZBTB24, CLNK, CD200), класичною МКЛ (SOX11, PLEKHG4B, ZNF711, CCND1, FAM129C, ABCA6), ФЛ (BCL2, EML6, ELL3, CTLA4, FCER2, IGF2BP3, RGS13, EBF1), лейкемічним невузловим підтипом МКЛ (CCND1, ZNF331, PAX5, CNR1), ЛМЗ (FCRLA, HDAC9, MS4A1, SIGLEC6, ZBTB32, BHLHE41) та ЛПЛ (CCR2, HOPX, FKBP11, ANK3, ZNF226, MFAP5, MEF2A).

Завдяки розробці нових терапевтичних методів, які застосовуються при різних варіантах ДВВКЛ, диференціація GCB- й ABC-варіантів цього захворювання поступово стає неодмінною складовою сучасних діагностичних процедур. Використовуючи панель для визначення експресії 27 генів при ДВВКЛ, J. Devin та співавт. [37] показали, що рівень експресії чотирьох із них в GCB та ABC розрізняється — активація генів MME/CD10 й BCL6 була притаманна GCB-варіанту, тоді як гени ENTPD1/CD39 й BCL2 були активовані в клітинах ABC-варіанту. Виявилося, що високий рівень експресії генів BCL2, LAIR1, CD39 або ITGAE/CD103 асоційований з короткою медіаною загальної виживаності, тоді як надекспресія генів BCL6, CD81, CD10 або ITGAX/CD11C пов’язана з кращими значеннями цього показника. При цьому незалежним фактором прогнозу, як свідчать результати багатофакторного аналізу, може бути рівень експресії генів BCL6, BCL2, CD11C й LAIR1. Визначення рівня експресії вказаних генів дозволяє ідентифікувати хворих на ДВВКЛ високого ризику (табл. 5). Цікаво, що в клітинах хворих на ДВВКЛ реєструється надмірна експресія генів BCL2, LAIR1 й CD11C та суттєве зниження експресії гена BCL6 порівняно з нормальними центроцитами або центробластами [37].

Ідентифікація генетичних профілів для окремих типів новоутворень зі зрілих В-клітин дає більш глибоке розуміння патогенезу цих захворювань та розширює можливості для виявлення нових прогностичних маркерів, що сприятиме розробці більш ефективних терапевтичних стратегій.

ДОСВІД ВИЗНАЧЕННЯ ІМУНОФЕНОТИПОВИХ ОЗНАК ПАТОЛОГІЧНИХ КЛІТИН

У цьому розділі буде наведено приклади результатів власних досліджень імунофенотипу клітин ПК та КМ пацієнтів з підозрою на наявність лімфоїдних ново­утворень зі зрілих В-клітин, які було виконано з метою встановлення остаточного діагнозу. Алгоритм імунофенотипування з використанням проточної цитометрії та спеціально підібраної стандартизованої діагностичної панелі МкАт представлено в табл. 6. На етапі первинного скринінгу диференціюють патологічні процеси від реактивних змін. Другий та третій етапи дають можливість проводити диференційну діа­гностику з іншими формами В-лінійних лімфоїдних новоутворень з подібними цитоморфологічними характеристиками субстратних клітин.

Примітки: *включає ЛМЗС, ЛМЗЛВ та екстранодальну ЛМЗ, яка асоціюється з лімфоїдною тканиною слизової оболонки.
Приклад 1. Хворий К., 43 роки. Попередній діагноз — хронічне лімфопроліферативне захворювання. Під час обстеження виявлено збільшення мигдаликів. При КТ-дослідженні відмічається гіпертрофія піднебінних, язичного та глоткового мигдаликів; ЛВ шиї усіх груп — множинні від 5 до 13–14 мм. Лейкоцити у ПК — 23,7 х 10⁹/л; β₂-мікроглобулін у ПК — 1,63 мг/л. Пунктат КМ помірноклітинний, поліморфний, з субтотальною інфільтрацією КМ клітинами з морфологічними ознаками малих лімфоцитів. Еритрон звужений (10,8%), без порушення дозрівання. Гранулоцитарний ряд звужений (27,6%) з переважанням зрілих форм. Мегакаріоцитарний ряд звужений. Відмічається помірний клітинний розпад типу лейколізу. За даними імунофенотипування в КМ виявлено моноклональну (κ⁺) популяцію В-лімфоцитів з фенотипом
CD5⁺CD19⁺CD23⁺CD20⁺CD43⁺CD200⁺CD79b^–. Враховуючи дані анамнезу, загального аналізу крові, цитоморфологічного аналізу КМ та досліджень імунофенотипу встановлено остаточний діагноз: ЛМЛ у стадії лейкемізації (код за ICD-O 9823/3).

Приклад 2. Хвора К., 82 роки. Під час обстеження виявлено виражену спленомегалію (215 х 94 мм), лімфаденопатію. У ПК — анемія (60 г/л), лейкоцитоз (91,96 х 10⁹/л) та тромбоцитопенія (59 х 10⁹). У лейкограмі 93,97% лімфоцитів малого та середнього розміру. За даними імунофенотипування виявлено моноклональну (λ⁺) популяцію В-лімфоцитів з фенотипом CD5⁺CD19⁺CD23^–CD20⁺CD79b⁺CD200^dimCD43^–. Особливість отриманого фенотипу: експресія CD38. Цей фенотип може відповідати лейкемізації МКЛ (код за ICD-O 9673/3). Рекомендовано гістологічне/ІГХ та цитогенетичне дослідження транслокації t(11;14)(q13;q32). Остаточний діагноз: МКЛ у стадії лейкемізації з ураженням периферичних, абдомінальних ЛВ, печінки, селезінки, анемією, тромбоцитопенією, геморагічним синдромом.

Приклад 3. Хвора Б., 77 років. При обстеженні виявлено збільшення селезінки, периферичних та абдомінальних ЛВ, анемія з гемолітичним компонентом, лейкопенія та тромбоцитопенія. Лейкоцити у ПК — 2,4 х 10⁹/л; у лейкограмі було виявлено 56% лімфоцитів малого розміру. Клітинність пунктату КМ знижена; за складом КМ поліморфний. Еритрон гіперплазований (43,6%), у клітинах виражені ознаки дисеритропоезу. Гранулоцитарний ряд звужений (34,8%), з переважанням зрілих форм з ознаками дисгранулоцитопоезу. Мегакаріоцити поодинокі. Попередній діагноз — початок лейкемізації ЛМЗ, що потребує гістологічного підтвердження. Враховуючи морфологічні ознаки дисгемопоезу в клітинах еритрону та гранулоцитарного ряду, не можна виключати МДС вторинного ґенезу. Мутації гена JAK2^Val617 не виявлено. За даними імунофенотипування в КМ виявлено моноклональну (λ⁺) популяцію В-лімфоцитів з фенотипом CD5^–CD19⁺CD23^–CD20⁺CD200⁺CD43^dimCD79b⁺. На частині субстратних клітин спостерігається експресія CD200. Отриманий фенотип відповідає лейкемізації ЛМЗ. Остаточний діагноз: ЛМЗ у стадії лейкемізації (код за ICD-0 9699/3).

Приклад 4. Хворий Р., 84 роки. Попередній діагноз — хронічне лімфопроліферативне захворювання. Лейкоцити у ПК — 88,2 х 10⁹/л, у лейкограмі 95,4% лімфоцитів малого розміру. Кількість В-лімфоцитів >5,0 х 10⁹/л. За даними імунофенотипування в ПК виявлено моноклональну (ϰ⁺) популяцію В-лімфоцитів з фенотипом CD5⁺CD19⁺CD23⁺CD20⁺CD43⁺CD200⁺
CD79b⁺CD10^–CD38^–. Остаточний діагноз: ХЛЛ (код за ICD-O 9823/3).

ВИСНОВКИ

Діагностика лімфоїдних новоутворень зі зрілих В-клітин в Україні проводиться на основі переглянутої у 2016 р. класифікації ВООЗ з урахуванням клінічних рекомендацій Національної комплексної онкологічної мережі та настанов, адаптованих для системи охорони здоров’я України. Ідентифікація окремих нозологічних форм і варіантів В-лінійних пухлин лімфоїдної тканини ґрунтується на гістогенетичних засадах визначення лінійної приналежності та рівня диференціювання трансформованих клітин з урахуванням даних про специфічні цитогенетичні та молекулярно-генетичні аномалії. Такий підхід відповідає засадам доказової медицини та дозволяє проводити диференційну діагностику захворювань цієї групи. Активне впровадження у лабораторну практику автоматизованих технологій дозволить стандартизувати діагностику онко­гематологічних захворювань. Подальша розробка додаткових критеріїв диференційної діагностики лімфоїдних новоутворень буде сприяти покращенню онкологічної допомоги населенню України.

Дослідження проведено у рамках виконання НДР 2.2.5.440 «Розробка та впровадження в клінічну практику новітніх імуноензимоцитохімічних технологій діагностики В-клітинних лімфоїдних новоутворень», 2021–2023.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127 (20): 2375–90. doi: 10.1182/blood-2016-01-643569.
2. Zelenetz AD, Gordon LI, Ambramson JS, et al. B-cell lymphomas. NCCN Evidence Blocks. Version 5.2022. 2022 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell_blocks.pdf
3. Wierda WG, Brown J, Ambramson JS, et al. Chronic lymphocytic leukemia/Small lymphocytic lymphoma. NCCN Evidence Blocks. Version 1.2023. 2022. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cll_blocks.pdf.
4. Kumar SK, Callander NS, Adekola K, et al. Multiple myeloma. NCCN Evidence Blocks. Version 5.2022. 2022 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloma_blocks.pdf
5. Diagnosis and treatment of chronic lymphoid leukemia. Adapted evidence-based clinical guidelines (updated). State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine 2016, 84 p (in Ukrainian) https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2016_439_akn_hll.pdf.
6. Diagnosis and treatment of lymphoma in adults. Adapted evidence-based clinical guidelines (updated). State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine 2013, 395 p (in Ukrainian) https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2013_866kn_limfomy.pdf.
7. Diagnosis and treatment of multiple myeloma. Adapted evidence-based clinical guidelines (updated). State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine 2015, 170 p (in Ukrainian) https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2019/11/2015_710_akn_mm.pdf.
8. Philchenkov AA, Sklyarenko LM. Chronic lymphocytic leukemia: problems of diagnosis and therapy. Oncology 2017; 19 (4): 235–46 (in Russian).
9. Cerhan JR, Slager SL. Familial predisposition and genetic risk factors for lymphoma. Blood 2015; 126 (20): 2265–73. doi: 10.1182/blood-2015-04-537498.
10. Gluzman DF, Sklyarenko LM, Koval SV, et al. Cytology and immunocytochemistry of B-cell non-Hodgkin’s lymphomas. Kiev: DIA, 2015. 55 p (in Russian).
11. Tran J, Gaulin C, Tallman MS. Advances in the treatment of hairy cell leukemia variant. Curr Treat Options Oncol 2022; 23 (1): 99–116. doi: 10.1007/s11864-021-00927-z.
12. Juárez-Salcedo LM, Castillo JJ. Lymphoplasmacytic lymphoma and marginal zone lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2019; 33 (4): 639–656. doi: 10.1016/j.hoc.2019.03.004.
13. Bertoni F, Rossi D, Raderer M, Zucca E. Marginal zone lymphomas. Cancer J 2020; 26 (4): 336–47. doi: 10.1097/PPO.0000000000000463.
14. Alderuccio JP, Kahl BS. Current treatments in marginal zone lymphoma. Oncology (Williston Park). 2022; 36 (4): 206–15. doi: 10.46883/2022.25920956.
15. Cartron G, Trotman J. Time for an individualized approach to first-line management of follicular lymphoma. Haematologica 2022; 107 (1): 7–18. doi: 10.3324/haematol.2021.278766.
16. Khanlari M, Chapman JR. Follicular lymphoma: updates for pathologists. J Pathol Transl Med 2022; 56 (1): 1–15. doi: 10.4132/jptm.2021.09.29.
17. Varanese M, Lauro A, Lattina I, et al. Duodenal follicular lymphoma: Track or treat? Dig Dis Sci 2022; 67 (5): 1733–8. doi: 10.1007/s10620-022-07498-5.
18. Takiar R, Phillips T. Non-chemotherapy options for newly diagnosed mantle cell lymphoma. Curr Treat Options Oncol 2021; 22 (11): 98. doi: 10.1007/s11864-021-00900-w.
19. Crombie J, LaCasce A. The treatment of Burkitt lymphoma in adults. Blood 2021; 137 (6):743–50. doi: 10.1182/blood.2019004099.
20. Philchenkov AA. Bone marrow adipocytes and multiple myeloma. Oncohematology 2019; 14 (1): 60–75 (in Russian). doi: 10.17650/1818-8346-2019-14-1-60-75.
21. Bustoros M, Anand S, Sklavenitis-Pistofidis R, et al. Genetic subtypes of smoldering multiple myeloma are associated with distinct pathogenic phenotypes and clinical outcomes. Nat Commun 2022; 13 (1): 3449. doi: 10.1038/s41467-022-30694-w.
22. Rawstron AC, Kreuzer KA, Soosapilla A, et al. Reproducible diagnosis of chronic lymphocytic leukemia by flow cytometry: An European Research Initiative on CLL (ERIC) & European Society for Clinical Cell Analysis (ESCCA) Harmonisation project. Cytometry B Clin Cytom 2018; 94 (1): 121–8. doi: 10.1002/cyto.b.21595.
23. Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al.; ESMO Guidelines Committee. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2021; 32 (1): 23–33. doi: 10.1016/j.annonc.2020.09.019.
24. Gattei V, Bulian P, Del Principe MI, et al. Relevance of CD49d protein expression as overall survival and progressive disease prognosticator in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008; 111 (2): 865–73. doi: 10.1182/blood-2007-05-092486.
25. Sklyarenko LМ, Polishchuk АS, Ivanivska TS, et al. Immunophenotypical characteristics of villous lymphocytes in B-cell lymphoprolifative diseases. Oncology 2019; 21 (3): 208–12 (in Ukrainian).
26. Cabeçadas J, Nava VE, Ascensao JL, Gomes da Silva M. How to diagnose and treat CD5-positive lymphomas involving the spleen. Curr Oncol 2021; 28 (6): 4611–33. doi: 10.3390/curroncol28060390.
27. Sklyarenko LМ, Polishchuk АS, Ivanivska TS, et al. Immunophenotypical features of blastoid variant of mantle cell lymphoma. Oncology 2019; 21 (2): 113–6 (in Ukrainian).
28. Gluzman DF, Sklyarenko LM, Ivanovskaya TS, et al. Immunocytochemical studying of blood and bone marrow cells in diagnosing B-cell lineage non-Hodgkin’s lymphomas. Oncology 2015; 17 (1): 25–30 (in Russian).
29. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004; 103 (1): 275–82. doi: 10.1182/blood-2003-05-1545.
30. Meyer PN, Fu K, Greiner TC, et al. Immunohistochemical methods for predicting cell of origin and survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. J Clin Oncol 2011; 29 (2): 200–7. doi: 10.1200/JCO.2010.30.0368.
31. International CLL-IPI working group. An international prognostic index for patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL-IPI): a meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol 2016; 17 (6): 779–90. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30029-8.
32. Andreieva SV, Korets KV, Skorohod IM, et.al. Cytogenetic and molecular cytogenetic investogations in relapse of B cell chronic lymphocytic leukemia. Cytol Genet 2017; 51 (3): 155–61. doi: 10.3103/S0095452717030021.
33. Andreieva SV, Korets KV, Ruzhinska OE, et al. Comparison of chromosomal rearrangements in bone marrow cells and blast transformed B-cells in relapse of B-cell chronic lymphovytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. Exp Oncol 2017; 39 (2): 141–4. PMID: 29483496.
34. Roider T, Falini B, Dietrich S. Recent advances in understanding and managing hairy cell leukemia. F1000Res 2018; 7: F1000 Faculty Rev-509. doi: 10.12688/f1000research.13265.1.
35. Ritterhouse LL, Barletta JA. BRAF V600E mutation-specific antibody: A review. Semin Diagn Pathol 2015; 32 (5): 400–8. doi: 10.1053/j.semdp.2015.02.010.
36. Zhang W, Ao Q, Guan Y, et al. A novel diagnostic approach for the classification of small B-cell lymphoid neoplasms based on the NanoString platform. Mod Pathol 2022; 35 (5): 632–9. doi: 10.1038/s41379-021-00954-z.
37. Devin J, Kassambara A, Bruyer A, et al. Phenotypic characterization of diffuse large B-cell lymphoma cells and prognostic impact. J Clin Med 2019; 8 (7): 1074. doi: 10.3390/jcm8071074.

Адреса для листування:
Фільченков О.О.
03022, Київ, вул. Васильківська, 45
Інститут експериментальної патології, онкології
і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
Е-mail: apoclub@i.ua

Одержано: 08.11.2022